胃食管反流病的治疗现状课件

GRED研究进展中的几个问题 胃食管反流病(GERD) 定义 Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) 是一种消化系统常见病 异常的胃内容物反流入食管,引 起烧心等症状 30%患者可产生严重的并发症, 对生活质量有显著影响 目前许多学者认为GERD分为三种表现形式 ： 糜烂性食管炎(EE) 非糜烂性反流病(NERD) Barrett食管 近代对GERD的认识 目前没有全球统一的定 义 GERD的症状和并发症经 常被混淆 Barrett食管定义常混淆 许多食管外症状与GERD 关系尚待证实 目前为什么还需要全球性定义: Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press GERD是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发 症的疾病 食管综合征食管外综合症 症状综合征伴食管损伤的综合征已证实相关可能相关 典型反流综合征 反流胸痛综合征 反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett 食管 食管腺癌 反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征 咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎 GERD的最新全球定义 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press Where is NERD? Typical reflux symptoms, no endoscopy= Typical reflux syndrome Typical symptoms, negative endoscopy: NERD, part of typical reflux syndrome Typical symptoms, injury to the esophagus: reflux esophagitis 定义和诊断标准是以病人为中心 即病人主诉症状是否让他们感到不适 病人的症状必须符合诊断标准： 即症状让病人感到不适或食管存在病变 - 可以通过症状是否让患者感到不适 来预防过度的诊断 - 出现较少的严重症状必须符合诊断 标准 全球定义基本情况介绍 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press Heartburn and regurgitation are the Heartburn and regurgitation are the cardinal symptoms of reflux diseasecardinal symptoms of reflux disease STATEMENT STATEMENT Vote % AgreeVote % Agree 100%100% In population based studies, mild In population based studies, mild symptoms occurring two or more days a symptoms occurring two or more days a week, or moderate/severe symptoms week, or moderate/severe symptoms occurring more than one day a week, are occurring more than one day a week, are often considered troublesome by patientsoften considered troublesome by patients STATEMENT STATEMENT Vote % AgreeVote % Agree 97%97% 典型的烧心和反流症状如果使患者感到不适就 足以诊断GERD 夜间酸反流会导致睡眠障碍 许多GERD患者存在上腹痛,可能这是一种主 要症状 一些患者的反流相关症状与运动有关 非糜烂性反流病由于没有明显食管损害的依据 ,故归为一种有症状的反流综合征 GERD的主要症状 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press 存在GERD相关胸痛的病人可能有缺 血性心脏病相似的症状 这一部分患者可能没有烧心和反流 食管运动异常是引起胸痛的少见原因 GERD必须与心脏病鉴别 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press Barrett食管由 N.R.Barrett 在1950年首先描述:食管 远 端的正常鳞状上皮被柱状 上皮所替代，其受累长度 3cm,称为长段Barrett 食管(Long-segment Barretts Esophagus, LSBE) 。 Barrett食管最初概念 Barrett食管目前定义 1998年美国胃肠病学会 Barrett食管目前定义： 食管远端组织活检有肠化生柱状粘膜存在。而 不足3cm，称为短段Barrett食管 (Short-segment Barretts Esophagus， SSBE)。 Endoscopic abnormality suggestive of Barretts esophagus= ESEM (endoscopically suspected esophageal metaplasia). Do not use the term Barretts esophagus No metaplasia = No diagnosis of Barretts esophagus Gastric metaplasia= Barretts esophagus, GM + Specialized Intestinal metaplasia= Barretts esophagus, SIM + Barretts esophagus Vakil N et al. Am J Gastro 2006; 101 (8), 1900-1920 Hiatus HerniaHiatus Hernia Diaphragm narrows stomach well below junction Gastric folds extend up to oesophagogastric junction Palisade vessels stop abruptly at the esophagogastric mucosal junction Sphincter “pinch” Anatomy of Hiatus Hernia Without Esophageal Columnar Metaplasia Anatomy of Hiatus Hernia Without Esophageal Columnar Metaplasia Do not mistake this for esophageal columnar metaplasia! Hiatus HerniaHiatus Hernia If you biopsy from here, If you biopsy from here, your pathologist will not your pathologist will not be able to tell you that the be able to tell you that the columnar mucosa actually columnar mucosa actually comes from a hiatus herniacomes from a hiatus hernia Always biopsy above this level if you are looking to confirm esophageal columnar metaplasia Hiatus HerniaHiatus Hernia Anatomy of Hiatus Hernia With Esophageal Columnar Metaplasia 目的是希望解决对于Barrett食管的争议 引入了新概念:内镜下可疑的食管化生 (ESEM) ESEM概念引进，减少了将无食管化生的病人诊 断Barrett食管的风险 食管胃上皮化生进展为癌的风险仍缺乏循征医学 的依据 关于Barrett 食管的新定义 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press 胃食管反流可能与食管外疾病发生有关 如果缺少烧心和反流症状,那么食管外疾 病由反流引起的可能性较小 药物和手术治疗的疗效并不一致 许多食管外疾病目前还缺乏高质量的证 据，证实其为反流引起 关于食管外疾病 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press l阐明了GERD诊断基于病人的症状 l通过预防不恰当诊断Barrett食管给病 人带来益处 l阐明GERD在咳嗽、声音嘶哑、哮喘 的病人中的作用有助于治疗 GERD全球定义对病人益处 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press 阐明了GERD诊断标准的必要性 简化了可疑和已证实的Barrett食 管的分类 对于我们认识尚不完全的食管外 疾病作了界定 GERD全球定义对临床医生要求 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press 对GERD定义认识的评价 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press 以病人为中心的GERD全球定义由不同国家的专家通过 表决而产生,并为世界胃肠病组织认同 应用统一的定义和分类、国际通用的术语可以连接各种 文化和各个国家,简化疾病的治疗,促进合作与研究,使 研究更方便化,对病人、医生及医疗管理机构都有帮助 正确诊断GERD能指导治疗 能统一全球各个国家和各种语言的数据 GERD流行病学小结 GERD总体患病率10%20%(每周有烧心症状) 亚洲GERD患病率比欧美低至少5% GERD的发病率约为: 5/年 GERD的高危因素:遗传、妊娠、超重、吸烟、喝 酒、药物 GERD耗费大量医疗资源 Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717 GERD 病因 60的GERD患者 患有食管裂孔疝 TLESRs是重要发病原因! TLESRs (transient LES relaxations) 非吞咽引起的松弛 胃底扩张引起 是正常人和GERD病人反流 的主要原因 GERD GERD 病因病因 特发性 在腹腔内压力升高如妊娠、超重或穿紧身衣等 某些食物（脂肪或辛辣食物）、饮料（咖啡） 药物（如：阿司匹林、非甾体类抗炎药） 吸烟 胃排空延缓 TLESRs的诱发因素 胃底扩张和胃排空延缓是 TLESR发生的重要原因 促进反流产生的因素 裂孔疝 下段食道括约肌压力 下降 GERD 一过性 LES松弛 无效食管 动力（ IEM） 胃排空下降 遗传？ 神经支配 收缩LES：胃泌 素、P物质、胃 动素 舒张LES：CCK 、胰泌素、VIP 、PGE1 GERD: 餐后贲门处不被中和的酸袋 食管 pH 3.0 pH 1.6 Acid pocket 食团 pH 4.7 Fletcher, Gastroenterology 2001;121:775 胃酸 胃蛋白酶 重碳酸盐 神经末稍 1 1 2 2 3 3 细胞紧密连接细胞间隙增宽 胃酸胃蛋白酶 (1) 破坏细胞连接 (2) 细胞间隙增宽，酸更易进入 (3)胃酸胃蛋白酶接触神经末稍 酸是诱发 GERD 症状的中心环节 食管酸暴露(% ，pH 22天每周天每周 烧心 起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感 - 常于餐后2小时内发生 - 服抗酸剂立即缓解 - 可伴有口腔内酸味或食物味道 该症状常提示对抑酸治疗有较好疗效该症状常提示对抑酸治疗有较好疗效 Carlsson et al, Scand J GE, 1998 简单定义 反流问卷调查对GERD的诊断价值 你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？ 这种不适是否常伴有胸部灼热感？ 抗酸剂能缓解你的症状吗？ 过去一周内是否有4天上述症状发作? 如果患者对上述四个问题均回答“是”，其反 流性食管炎和/或食管pH异常的可能性超过85% PPI试验在GERD诊断中的价值 第二军医大学长海 医院 解放军301医院 复旦大学药学院 协和医科大学 北京协和医院 上海第二医科 大学瑞金医院 许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7 反流症状反流症状 反酸反酸 烧心烧心 反食反食 胸骨后痛胸骨后痛 OME 20mgOME 20mg 2/d12/d1周周 阳性符合率阳性符合率81%81% 灵敏度灵敏度88.1%88.1% 特异度为特异度为44%44% Omeprazole test Young 1992 提出 经济/效益比高 Esomeprazole 经验性治疗诊断GERD的敏感性 (Johnsson et al, Scand J Gastroenterol, 2003) 诊断标准: RE A 或 B, 食管酸暴露异常, 或症状与反流相关 330 例烧心患者 117 RE患者 79-85%79-85% Esomepazole 36-48%36-48% Placebo 治疗天数 敏感性 (%) 0 20 40 60 80 123456789101112 100 Eso 20 bd Eso 40 od Placebo Esomeprazole 经验性治疗诊断GERD的特异性 (Johnsson et al, Scand J Gastroenterol, 2003) Esomepazole 24-65%24-65% 治疗天数 Eso 20 bd Eso 40 od Placebo 123456789101112 特异性 (%) 330 例烧心患者 117 例RE患者 0 20 40 60 80 100 27-60%27-60% Placebo 影响PPI试验的因素 GERD确诊标准 GERD的表现形式 PPI的剂量、疗程 大剂量，长疗程 长疗程临床不实用 更强更快的抑酸药物？ Congratulations! The endoscopy was normal! Slide courtesy of Ingela Wiklund, AstraZeneca Mlndal Is endoscopy really necessary?Is endoscopy really necessary? GERD内镜食管炎检出率 正常食管炎 3535 % 6565 % Galmiche et al, 1997 Venables et al, 1997 * Carlsson et al, 1998 * * Primary care 内镜检查的时机及价值 早期早期 诊断不明 报警症状 患者要求 ? M 50 岁 诊断 改变治疗方案 治疗失败 症状持续存在 手术前 ? M 50 岁 高危人群 (Barrett食管 ) 病程中病程中 内镜对反流病的诊断价值 明确食管炎严重程度明确食管炎严重程度 选择合适的治疗选择合适的治疗 排除其他疾病排除其他疾病 明确诊断明确诊断 解除患者顾虑解除患者顾虑 检查检查BarrettBarrett食管食管 癌变危险癌变危险 随访随访? ? 观察是否治愈观察是否治愈 下一步治疗下一步治疗? ? 内镜内镜 根据症状改善情根据症状改善情 况做指导况做指导 食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准 pHpH4 4的时间的时间4%4% 食管pH监测 症状与反流是否相关症状与反流是否相关? ? 抑酸强度是否足够抑酸强度是否足够? ? 为什么做为什么做? ? 治疗无效，同时内镜检查阴治疗无效，同时内镜检查阴 性性 正规治疗不能完全控制症状正规治疗不能完全控制症状 何时做何时做? ? 正常组食管pH及胆汁同步监测结果 RE患者的食管pH及胆汁同步监测结果 食管 pH 检测进展 食管Bravo 胶囊pH检测 经口将胶囊固定在食管粘膜上 减少患者不适 可连续检测48小时或96小时 Ahlawat SK, et al. J Clin Gastroenterol 2006;40:20 48小时pH检测可提高GERD诊断率 56例患者食管Bravo 胶囊pH检测 每日pH检测阳性率无差异 每日pH检测阳性率变异达30% 48小时检测可提高25%GERD诊断率 72小时检测阳性率无明显增加 Fox M, et al. DDW 2006 One of the best abstract 反流物 消化管壁 食物 唾液 空气 高导电性 = 低阻抗(Z) I I mm p p e e d d a a n n c c e e 低导电性 = 高阻抗(Z) 各种物质电阻抗大小 压力、pH、阻抗联合检测 pH 阻抗 测压 咽部 LES 吞咽TLESR 30 s GERD诊断标准 1 典型症状 烧心、反酸、反食 2 内镜有RE表现 3 食管功能检查有反流依据 4 PPI试验阳性 214 为临床诊断 212 或 13 可确诊 症状不典型/ 有警报症状 典型症状 (烧心反酸 ） 内镜 粘膜破损 无粘膜破损 RE 24hpH监测、胆汁监测 NERD PPI试验 无效 有效 GERD GERD 的 诊 断 程 序 GERD 冰山现象大多数病人未得到合理治疗 未治 54.4% 自己服药 27.24% 就诊 18.62% Am J Gastroenterol 2005,100:190-200 依据循征医学依据循征医学GERDGERD治疗优先等级治疗优先等级 生活方式改变 IV OTC IV 药物治疗 抑酸药 I 维持治疗 I 促动力药 II 抗反流术 II 内镜治疗 III 抬高床头 减少脂肪摄入 戒烟 餐后3小时避免弯腰 其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、大 蒜 改变生活方式 证据等级 IV 减少食管下酸暴露时间 降低LES压力 Am J Gastroenterol 2005,100:190-200 改变生活方式对GERD病人是有益的 但用该方法不能控制多数患者的症状 OTC药物 证据等级 IV Am J Gastroenterol 2005,100:190-200 警惕就诊前使用OTC药物可能掩盖病情 若OTC治疗期间症状不缓解或出现警报症状, 应对患者病情评估及检查(如内镜) PPI缓解症状最快、食管炎愈合率最高 、副反应少 H2RA分次给药对轻症GERD有一定疗 效 抑酸用于NERD和RE 抑酸治疗 证据等级 I Am J Gastroenterol 2005,100:190-200 抑酸是治疗反流性食管病的关键 维持胃内pH值4是改善症状和提高愈合率 的关键 胃内pH值维持在4以上的时间与8周后患者的治愈率呈线性相关， 时间越长，愈合率越高 1、Joelsson B, et al.Gut 1989;30:1523