主动脉夹层护理教学课件

主动脉夹层动脉瘤 患者的护理 中南大学湘雅二医院血管外科 刘雪梅 主动脉夹层动脉瘤 疾病简介 概 念 主动脉腔内血液从动脉内膜撕裂 处进入主动脉中膜，使中膜分离， 并沿主动脉长轴方向扩展，形成主 动脉壁的二层分离状态，又称主动 脉壁间动脉瘤或主动脉分裂。 特 点 起病急、发展快、死亡率高， 是血管外科最凶险的疾病。 病 因 1. 高血压：急性主动脉夹层75%合并有高血压; 2. 遗传因素：常有家族聚集倾向; 3. 主动脉内膜损伤：高处坠落、突然刹车或撞车; 4. 妊娠：后期弹力纤维脆弱、全身血容量增加、 血流张力增加; 5. 先天性心血管疾病：马凡综合征等 6. 其它：梅毒性主动脉炎、心内膜炎。 分 型 按stanford分型 A型：无论夹层起源于哪一部位，只要 累及升主动脉者称为A型； B型：夹层起源于降主动脉且末累及升 主动脉者称为B型。 分分 型：型： Stanford A 型 Stanford B 型 名 词 解 释 真腔：主动脉原有的管腔称为真腔； 假腔：中膜内形成的壁间腔隙称为假腔; 内膜片：真、假腔之间的主动脉壁层结构 称为内膜片； 动脉瘤：病变动脉的直径大于正常动脉1.5 倍者称动脉瘤。夹层动脉瘤属于假性动脉 瘤的范畴 临 床 表 现 1. 疼痛：多为撕裂样或刀割样疼痛； 2. 高血压：难以控制的高血压； 3. 脏器缺血表现： 神经系统：偏瘫、截瘫 一过性脑缺血； 四肢缺血：肢体发凉、紫绀、脉搏消失； 肾脏缺血：尿少、肾衰； 肠缺血：肠绞痛、肠梗阻，肠坏死等。 4. 破裂表现： 破入心包腔、胸膜腔引起心包填塞或胸腔积液； 破入腹腔、食道、气管内出现休克、胸痛、呼吸 困难、心悸及呕血、咯血等。 诊 断 要 点 有高血压病史，继发于胸骨后或腰背部疼 痛或伴有药物难以控制高血压的应考虑。 辅助检查：X线 、经食道B超； CTA、 MRA 、 DSA(是诊断主动脉夹层动脉瘤的 金标准) Video CTA X片 治 疗 内科治疗：降压、止痛、镇静、制动。 手术治疗：主动脉夹层并不会自愈，手术是 唯一有效的治疗方法。 传统手术：主要用于主动脉夹层A型患者。 腔内治疗：主要用于主动脉夹层B型患者。 带 膜 支 架 植 入 术: 术前 术后 术前 术后 术前 术后 主动脉夹层动脉瘤 患者的 护 理 术 前 护 理 一般护理： 1. 重症患者入住ICU病房，心电监护血压、心率 呼吸、血氧饱和度的变化，持续中流量吸氧； 2. 要求患者绝对卧床休息，翻身动作轻柔，避免 情绪波动； 3. 指导病人多吃水果、蔬菜及粗纤维，清淡易消 化饮食，少食多餐，不过饱，保持大便通畅， 禁止用力排便。 术 前 护 理 掌握血压的特殊性： 1. 在急性期，有面色苍白、冷汗、周围性紫绀等 表现，仍表现为高血压。动脉壁撕裂引起疼痛 ，刺激主动脉弓压力感受器释放儿茶酚胺使血 压升高，血流搏动增加对动脉血管壁的冲击， 促进夹层的发展，因此有效的降压止痛是治疗 休克的关键； 术 前 护 理 掌握血压的特殊性： 2. 由于主动脉内膜撕裂可引起外周动脉阻塞现 象，因而不仅要观察桡动脉压，还必须常规观 察颈、股动脉搏动变化，若动脉搏动消失或两 侧强弱不等则提示阻塞可能。 此外还要观察病人意识及有无头痛、头昏 征象，因主动脉内膜撕裂到主动脉弓时有时会 阻塞主动脉弓三分支，引起大脑缺血缺氧； 术 前 护 理 掌握血压的特殊性： 3. 急性期(两周内)一般先采用保守治疗，两周后再 手术，因为急性期主动脉壁充血、水肿，支架植 入容易致夹层破裂。(急性期有胸腔积液者或夹 层进一步发展、加重者随时手术) 因此，术前有效地控制血压和降低心率是治疗成 功的关键。 使用硝普钠的注意事项 1. 特点：降压迅速、但持续时间短(1-10) ； 2. 浓度：硝普钠50-100mg加入5%GS 500ml； 3. 药物现配现用、避光使用,每4-6小时更换； 4. 必须在心电监护下，静脉输液泵控制滴速使 用，根据血压调整硝普钠浓度、滴速； 5. 根据病人的耐受能力控制血压在最低范围， 一般90-110/60-70mmHg，心率55-70次/分； 使用硝普钠的注意事项 6. 药物有局部刺激性，谨防外渗； 7. 长时期、高浓度使用，易引起氰化物中毒， (肾脏排泄前在肝脏代谢成硫氰酸盐）肝肾 功能障碍者慎用； 8. 氰化物中毒时患者可出现运动失调、视物模 糊、谵妄、头痛、烦躁等药物性精神症状； 9. 能口服降压药物控制血压的，尽量采用口服 降压。 术 前 护 理 疼痛的观察： 由于夹层撕裂的部位、走向不同，可放 射至头颈、腹部背部: 累及肾动脉时可引起腰痛; 胸部疼痛需与心肌梗死鉴别； 在腹部需与急腹症鉴别； 在股部需与急性髂股动脉栓塞鉴别； 无痛性胸主动脉夹层动脉瘤(马凡氏综合征) ; 术 前 护 理 疼痛的观察： 疼痛减轻后反复出现，提示夹层分离继续扩展； 疼痛突然加重提示主动脉夹层动脉瘤有破裂趋势 ； 疼痛骤然减轻提示主动脉夹层动脉瘤远端重新破 入血管腔（再破口）。 患者出现疼痛尽可能早期使用有效止痛、镇静药物。 术 前 护 理： 心理护理 ： 根据不同层次的患者，掌握其 心理状态给予不同的心理护理。 术 后 护 理 一般护理： 1. 术后平卧24h，第二天可在床上活动，第三天 床边及房间活动，逐渐增加活动量； 2. 术后禁食6小时即可进流汁饮食，少食多餐， 逐渐过度普食； 3. 保持大便通畅，避免用力大便； 4. 避免情绪激动和血压波动； 5. 用较强的抗生素预防感染。 术 后 护 理 心电监护： 1. 床旁心电监护、中流量吸氧24小时； 2.严密监测生命体征的变化，特别是血压、心率、 血氧饱和度、尿量的观察； 3. 对术前有血压控制不理想者，术后继续使用硝 普钠； 4. 观察血压时要同时观察上、下肢血压； 5.血压稳定后改用口服降压药维持血压，以防其他 部位夹层进一步发展。 术 后 护 理 肢体血供观察：(皮肤颜色、温度、感觉、运动) 1.密切观察双侧桡动脉（尤其是左侧）； 2.密切观察足背动脉搏动及远端血运情况； 3.带膜支架可封堵脊椎动脉，影响脊髓供血 导致截瘫。 经我院支架植入的夹层患者，无一例肢体缺血情况发生。 术 后 护 理 切口护理: 在观察伤口渗血情况的同时，穿刺侧左 肱动脉、右股动脉处平伸制动24h，有出 血、渗血和血肿时告诉医师作相应处理。 出 院 健 康 指 导 1. 术后57天复查CT，了解支架位置、有无渗血 、 假腔闭合情况、假腔有无血栓形成，病情稳定 即可出院； 2. 教会患者自测心率、脉搏、血压，坚持按医嘱 服降压药，不擅自调整药量，有效控制血压， 防止其他部位发生分离； 3. 近期