骨质疏松的诊断和治疗课件

骨质疏松的发病机理及 诊断和治疗 世界骨质疏松日简介 l世界骨质疏松日在1996年由英国国家骨 质疏松学会创立，从1997年由国际骨质疏 松基金会(IOF)赞助和支持，当时定于每年 6月24日为世界骨质疏松日。 l1998年世界卫生组织(WHO)开始参与并 作为联合主办人，担当了一个非常重要的 角色，并将世界骨质疏松日改定为每年10 月20日。 世界骨质疏松日主题 l1998年 “政府行为”(向政府宣传，引起政府对防治骨质 疏松症的重视和支持 ) l1999年 “早期诊断” l2000年至2004年，主题是“向你的骨骼投资”，但四年 副标题不同。2003年副标题是“提高生活质量”，2004年的 副题是“男性骨质疏松”，2005年仍为同一主题，其副标题 为“关注男性骨质疏松”。 l2006年 “营养与骨质疏松症” l2007年 “关注并减少骨质疏松风险” l2008年 “运动” 2008年10月20日在北京发布的骨质疏 松症防治中国白皮书指出，我国至少有 6944万人患有骨质疏松症，约占总人口的 。有2.1亿人低骨量，存在骨质疏松症 的风险。 由国际骨质疏松基金会与中国健康促进 基金会共同发布。白皮书指出，在我国70% 80%的中老年骨折是因骨质疏松引起的， 其中每年新发椎体骨折约有181万人，髋部骨 折病例为23万。我国每年因骨质疏松症而并 发骨折的发病概率超过，并有每年增高 的趋势。 骨的基本生理过程 生长 ： 骨体积增长 构形 ： 生长的骨体积构成适合力学要求的骨代谢 重建 ： 原有骨结构吸收，建立新骨 修复 ： 骨折时出现 血骨交换 骨重建的生理过程 激活期破骨细胞前体转化为破骨细胞 吸收期1个月破骨细胞出现，吸收骨质，吸 收陷窝形成 转换期破骨细胞消失至成骨细胞出现 形成期3个月成骨细胞制造新骨，填充吸收 陷窝。 骨重建过程 吸收腔 骨 破骨细胞 衬层细胞 成骨细胞 类骨质 衬层细胞 矿化骨 钙钙平衡及其调节激素平衡及其调节激素 低钙 饮食 肠道 皮肤 2-3% 血钙 Ca2+20-40% Ca 70-80 % 活性VD 胃 尿 20-25% + + Ca2+ 甲状 旁腺 甲状腺 C细胞 降钙素 骨骼 + PTH + + + 活性VD PTH 15-20% 高钙 骨量变化与骨折阈 骨折阈 骨 量 年龄（岁） 骨量丢失的机制 骨重建单位（BRU）是骨的基本代谢单位。 106个BRU/瞬间处于活动状态 激活率：单位时间内骨表面新出现的BRU数， 激活率高，骨转换快 骨重建负平衡：BRU中吸收的骨量大于形成的 骨量。 暂时性骨丢失：BRU吸收期短，形成期长，二 者的时间差使每个BRU出现暂时骨丢失。 骨量减少的机制 吸收骨量形成骨量 重建负平衡 快速骨丢失 骨结构破坏 高转换 骨量丢失的机制 骨丢失发生在骨重建过程中 骨重建负平衡和高转换的结果 骨重建的调节因素 骨质疏松症 骨质疏松症是以低骨量及骨组织微结构退行 性变，骨骼脆性增加，为特征的全身性疾病 。 与年龄老化有关 绝经后妇女多见 全身性低骨量 骨组织的显微结构退行性变 骨脆性增加 骨折风险性增加 骨密度骨质量+ 1. 几何学和微结构 2. 更新率 3. 损伤累积 4. 矿化程度 5. 基质 / 胶原质量 aBMD = g/cm2 vBMD = g/cm3 骨强度 骨质疏松损害骨强度，增加骨折的危骨质疏松损害骨强度，增加骨折的危 险性险性 Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001 骨质疏松发病的决定因素 骨量峰值低 快速骨丢失 骨量 骨力学强度 骨结构退行性改变 疲劳性操作 骨小梁断裂骨细胞死亡骨细胞修复 骨折危险性 速率增加能力下降 骨质骨质疏松发病的主要危险因素疏松发病的主要危险因素 饮食因素 低钙及高蛋白摄入 酒精中毒 肝病 吸烟、咖啡因 活动减少 内分泌因素 雌激素缺乏（绝经期 ） 雄激素减少 降钙素缺乏 钙吸收异常 年龄增长 服用制酸剂 骨质疏松 药物 肝素皮质醇 抗惊厥药 VitD 饮食缺乏VitD 缺乏日晒 性别与种族 女性多于男性 白人多于亚洲人及黑人 肾功能 高钙尿 慢性肾功能 骨质疏松症的病理过程 绝经后 雌激素/降钙素 骨溶解 血钙 PTH 肾1.25(OH)2D3生成 肠道钙吸收 老年性 肾1a 羟化酶活性 1.25(OH)2D3生成 肠道钙吸收 血钙 继发性甲状旁腺 机能亢进 肠系统对1.25(OH)2D3 的阻碍 骨丢失 骨质疏松 骨折 骨量疏松症的分类 绝经后骨质疏松（型） 老年性骨质疏松（型） 原发性骨质疏松症（90%） 继发性骨质疏松（10%） 原发性骨质疏松症 型（绝经后）型（老年性） 年龄 男女 骨量丢失部位 骨量丢失率 骨折部位 甲状旁腺激素 主要原因 50-70岁 16 松质骨 先加速后减少 椎体、远端桡骨 下降 绝经 70岁 12 松质骨、皮质骨 无变化 椎体、髋部 升高 年龄老化 继发性骨质疏松症 内分泌疾病 柯兴氏病、性腺机能减退、糖尿病、甲亢、甲旁亢等 血液系统疾病 多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、贫血等 慢性疾病 慢性肝病、肾病、慢性多关节病等 先天性疾病 骨形成不全、高胱氨酸尿症等 废用性 全身性（长期卧床、肢体瘫痪）、局部性（骨折后） 药物 抗惊厥病、类固醇药、噻嗪类药物等 可由下列疾病或药物引起 骨质疏松的临床特点 身高缩短 弯背 腰背疼痛 活动受限 合并骨折发生（常见椎体、髋部和腕部） 主要的骨质疏松性骨折 骨折类型 Colles椎骨髋部 年龄（岁）556575 女男413121 主要骨骼类型小梁骨小梁骨皮质骨 绝经后 骨量丢失 年龄相关的 骨量丢失 低骨量峰值 其它危 险因素 低骨量 非骨骼因素 （跌倒倾向） 骨质量 （结构） 骨折 骨质疏松骨折的决定因素 骨质疏松的骨密度分期 定义骨密度低于同性别骨峰值 基本正常 骨量减少 骨质疏松 严重骨质疏松 1SD 1-2SD 2-2.5SD 2.5SD伴骨折 骨质疏松 严重骨质疏松 正常 Courtesy Dr. A. Boyde 骨量测定的主要指征 缺乏雌激素妇女，决定是否进行治疗 放射学上椎骨异常和/或骨质减少的病人，为了证 实或排除骨质疏松症 正在治疗的骨质疏松病人，为了监控骨量的变化 长期接受糖皮质激素治疗的病人 患有无症状的原发性甲状旁腺机能亢进或伴有高 危的骨质 疏松或其他疾病的病人 主要的骨量测定技术 技术照射源测定部位 扫描时间 （分） 放射剂量 （毫伦琴 ） 精确度 （%） 准确度 （%） 单光子吸收法 （SPA） 同位素（1125 ） 单能射线 尺骨、桡骨 5-1051-22 双光子吸收法 （DPA） 同位素（钆153 ） 双能射线 腰椎、髋部 及全身 局部20-45 全身40-60 53-58-10 单能X线吸收法 （DXA） 单能X射线尺骨、桡骨 、跟骨 3.5313 双能X线吸收法 （DXA） 双能X线 腰椎、股骨 、近端、周 围骨 5-10 51-29 定量计算机断 层 扫描（OCT ） X线 分别测 量椎 体中的松质 骨和皮质骨 20-30 300-10003-55-10 骨质疏松的治疗目标 目前 治疗状况 理想的 未来治疗 缓解疼痛 抑制骨吸收过快 降低骨折率 促进生理性的新骨质形成 改善骨质量 （增加骨小梁的联结性） （产生新的骨小梁） 纠正异常的骨重建 增加骨的修复能力 （慢性损伤、微小骨折的修复 、死骨的再生） 骨质疏松症的治疗原则 在鉴别诊断基础上治疗个体化 目前尚无使骨质疏松骨骼恢复其最高骨量和骨 质量 预防性治疗 及早发现、及时 治疗、减少骨折发生率 减少伤残，康复治疗 骨质疏松症治疗的分类 骨生长因子 酸盐生长激素 第二、三代双磷PTH激素双磷酸盐 PTH片断孕激素活性VD衍生物 活性VD衍生物同化类固醇激素雌激素 降钙素氟化物降钙素 改善骨质量药物增加骨量药物抑制骨吸收药物 骨质疏松症的诊断和治疗 是 否 危险性识别 骨量、骨质量测定 是否存在危险 选择预防或治疗 饮食锻炼药物治疗 钙制剂VD制剂鲑鱼降钙素其它药物雌激素 常规预防和再评价 定期预防 防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 基础础 补补充剂剂 抑制骨吸收 药药物 促进进骨形成 药药物 其它 药药物 钙剂钙剂 维维生素D 双膦膦酸盐盐 降钙钙素 SERMs 雌激素 PTH活性维维生素D 维维生素K 锶盐锶盐 中药药等 美国国立卫生研究院(NIH) 美国国家骨质疏松基金会(NOF) 北美绝经学会(NAMS) 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 指指 南南 各种骨质疏松治疗方案均须以 钙和维生素D的充足摄入为基础措 施 NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95. The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95. National Osteoporosis Foundation./summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23 一波三折的激素治疗 19401950196019701980199020002010 子宫 内膜癌 WHI 激 素 的 应 用 ETHT 性激素治疗与骨质 疏松 对BMD有益 预防椎体骨折 预防非椎体骨折 绝经早期效果更好(60 岁) HRT利与弊的重新评估 风险 中风 血栓和栓塞 乳腺癌？ 心脏事件（绝经早期?) 认知功能（绝经早期?) 受益 绝经症状 泌尿生殖道萎缩 骨质疏松 生活质量 结肠癌 Agonist BoneCVS Antagonist BreastUterus S S electiveelective E E strogenstrogen R R eceptoreceptor MModulatorodulator 对骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折风险 降低侵润性乳腺癌发生风险 不增加子宫出血和子宫内膜癌风 险 轻度增加静脉血栓危险 少数发生血管舒缩症状 SERMs （雷洛昔芬） 降钙素治疗骨质疏松 症的机制 抑制破骨细胞活性： 作用于破骨细胞上的特异性降钙素 受体 减少破骨细胞的数量： 阻止破骨细胞前体向破骨细胞转化 降钙素：缓解骨痛 l缓解多种骨痛 l缓解骨质疏松性骨痛 双膦酸盐化合物 Generation Chemical modification Examples Antiresorptive potency Short alkyl or halide side chain FirstEtidronate Clodronate 1 10 Cyclic side chainThird Risedronate Ibandronate Zoledronate 1000-10,000 1000-10,000 10,000+ Watts NB. Endocrinol Metab Clin North Am. 1998;27:419-439. Second Cyclic side chain Amino-terminal group Tiludronate Pamidronate Alendronat e 10 100 100-1000 阿仑膦酸钠（福善美） 临床研究证据 lFOSIT（1年） lFIT（3 -