住院猝死风险识别和预防ppt课件

住院患者心脏性猝死风险识别及预防 绍兴二院 唐欧杉 v由于心脏原因所致的急性症状出现后1小时 内的以突然意识丧失为前驱症状的意外性 自然死亡。 v死亡的时间和方式不可预测。 心脏性猝死的概念 概念差别 vsudden cardiac death(心脏性猝死) vsudden cardiac arrest(心脏骤停） 如何提高识别能力 v提高猝死风险认识 v猝死高危分层 v医护联合查房标识高危对象 心脏性猝死很常见 心脏性猝死是美国死亡的主要原因 0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 I 乳腺癌卒中心脏性猝死艾滋病 肺癌 每年死于心血管疾病的人数每年死于心血管疾病的人数 其它心血管疾病 590,000 总死亡人数 940,000 突然心脏骤停 350,000 心脏性猝死的主要原因 2002年，美国有1300万冠心病患者 猝死是冠心病的首要临床表现（50男性CHD，63女性CHD） 80心脏性猝死者有冠心病 1 * 离子通道病, 瓣膜或先天性心脏病等 80% 冠心病 15% 心肌病 5% 其他* 心脏性猝死的心律失常因素 Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101. 12% 其他心脏原因 88% 心律失常原因 心脏性猝死的主要心律失常 Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159. 原发性 室颤 8% 间断扭转性 室速13% 心动过缓 17% 室速 62% 谁是心脏性猝死的危险者？ Who is at Risk for Sudden Cardiac Death？ 心脏性猝死的危险分层 v既往有心脏性猝死事件 v既往有室性快速心律失常发作 v既往有冠心病、心肌梗死 v心衰 v肥厚型心肌病 v长QT综合征 v上述危险因素组合进一步增加心脏性猝死的危险 “有心脏事件人群的猝死率是普通人 群的46倍” “People whove had a heart attack have a sudden death rate thats 4-6 times that of the general population.”1 1American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. 心脏性骤停的存活者 v既往有SCR是SCD的最高危险因素 v3050的SCR存活者在1年内可能会再次发 生猝死 v心梗或原发性心脏骤停的一级亲属有50的高危 险性 冠心病 v尸检证实90的SCD患者有冠心病 v50以上的SCD病人在猝死发生前没有冠心病的临 床表现 心肌梗死 v2002年美国心肌梗死的患者760万 v75SCD的患者既往有心肌梗死病史 v既往心梗病史作为单一危险因素可以增加5的 SCD危险/1年 v既往有心梗史，非持续性、可诱发、难以控制的 室速，LVEF 10 个室早/小时 无左室功能不全 有左室功能不全 无室早 1-10个室早/小时 10 个室早/小时 0.86 A 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 天数 存活率 p log-rank 0.002 存活率 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 天数 B p log-rank 0.0001 0.86 LVEF 和SCD 发生率 Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. LVEF % SCD 7.5% 5.1% 2.8% 1.4% 肥厚型心肌病（HCM) vSCD是肥厚型心肌病最常见的死亡形式 v人群中HCM的发生率约0.2%，10% 的 HCM 患者被认为具有SCD高危险性 vHCM 是35岁以下发生SCD最常见的原因 Schwartz PJ. Curr Probl Cardiol. 1997;22:297-351. Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93:578-584. Garson A Jr. Circulation. 1993;87:1866-1872. 长QT综合征 v特发性的 LQTS是先天性异常，可以导致不明原因 的晕厥、惊厥和心脏性猝死 vLQTS 的患者可以没有症状或有症状性或致死性心 律失常的倾向 v60% 的 LQTS 患者有LQT或猝死的阳性家族史 v由于遗传连锁，有必要确定其他家族成员的危险 性 v1.晕厥与心脏骤停史：SCD的发生率增加13倍 v2.家族史： v3.心电图特征： QTc越长，SCD可能性越大 (600ms) 也有5的家族成员QT间期正常(400ms)发生SCD 运动心电图对LQTs的危险分层没有帮助 Brugada综合征 v1991年，由Brugada J和Brugada P在NASPE大会 上描述了一个新的临床现象： 心电图：为右心前导联（V1-V3）ST段抬高，不完全 或完全性右束支阻滞。 恶性室性心律失常致反复晕厥和心脏性猝死 东南亚地区青年男性为高发人群 Brugada心电图 诱发室颤 运动后心电图中 可见Brugada波显现 致心律失常性右室发育不良 ARVD v是以右室（偶有左室 受累）纤维纤维 脂肪浸润润 、伴有起源于右室的 致命性心律失常为为特 征的疾病 v临临床表现现：心律失常 由强体力活动诱发动诱发 ， 可致猝死。室性早搏 呈左束支阻滞形。 v诊诊断依据 心脏脏影象技术术（超声心动动、血管造影和核磁共振）显显 示右室扩张扩张 、脂肪组织组织 浸润润和室壁运动动异常。无瓣膜 病、分流、急性心肌炎及冠心病。 心电图电图 ：V1到V3导联导联 T波倒置或传导传导 阻滞（完全性或 不完全性） 心内膜活检检在鉴别诊鉴别诊 断中有意义义。 SCD 心脏疾病 VA EF n基础础心脏脏疾病 u冠心病、心肌病、离子通道 病. n心电电不稳稳定性 u室性心律失常、晚电电位、 TWA n心功能下降 uLVEF降低、充血性心力衰竭 n部分完全无先兆. 基质 结构 自主 神经 电不 稳定 基因 异常 高危猝死告知 如何有效救治？ 如何有效救治 v强调生存链 v强调尽早除颤 v团队合作、协调配合 生存链 v 早期识别、求救 v 早期 CPR v 早期除颤 v 早期 ACLS 2% 8% 生存 20% 生存 30% 无CPR 延迟除颤 早期 CPR 延迟除颤 早期 CPR 早期除颤 早期 CPR 及早除颤. 早期 ACLS CPR CPR CPR 除颤0 - 2% 生存 2 - 8% 生存 20% 生存 30% 生存 % minutes 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 ACLS 除颤 除颤 除颤 ICCM, WT, 11/2000ICCM, WT, 11/2000 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0123456789 % 成功率 非线性趋势 时间 (分钟) 每延迟一分钟成功率下降 710 Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275. 复苏的成功率与时间的关系 除颤是SCA唯一有效的方法 vVF 很快会恶化为 心脏停搏 v除颤对心脏停搏无 效 ICCM, WT, 11/2000ICCM, WT, 11/2000 ASC左主干术后1小时突发室颤 团队的力量 制定积极预案 v有效的按压（100-120次/分，5-6cm） v人员分工（按压、监护、除颤、呼吸、插管） v规范药物 v顽固性室颤处理 v坚持. 埋藏式自动复律除颤器 Implantable Cardioversion Defibrillator ICD 埋藏式自动复律除颤器（ICD） v体积小、胸部植入 v经静脉、小切口 v局麻、 v住院时间短 v并发症少 v术中死亡率 1% v程序治疗可选择 v单或双腔 v电池寿命长达9年 v80,000 被植入/年 是SCA高危患者的首选治疗 1Morgan Stanley Dean Witter. Investors Guide to ICDs. 2000. Number of Worldwide ICD Implants Per Year * Under clinical investigation in the US 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000 100,000 19801985199019952000 E ICD应用的发展（1980年2000） 19801980 第一台第一台ICDICD 19851985 FDA FDA 批准批准ICDICD 19991999 MUSTTMUSTT 19931993 较小较小ICDICD 19961996 激素电极激素电极 MADITMADIT 19891989 经静脉经静脉 双相波双相波 1997/98 DC ICDs AT 治疗 AVID CASH CIDS 19881988 TieredTiered TherapyTherapy 20002000 CRT*CRT* ICD的临床试验 v AVID 1997 v CASH 2000 v CIDS 2000 v MUSTT 1999 v MADIT I 1996 v MADIT II 2002 v SCD-HeFT v DEFINITE 2004 v MIRACLE-ICD 2001 v COMPANION 2004 ICD ICD 临床试验临床试验 AAD 联合治疗 RFCA ICD-only SCD 导管消融 心脏性猝死的预防总策略 纠正心肌缺血 血管重建 受体阻滞剂 预防斑块破裂 他汀类 ACE I 阿司匹林 稳定自主神经的平衡 B受体阻滞剂 ACE I 改善泵功能 ACE I B受体阻滞剂 预防心律失常 B受体阻滞剂 胺碘酮