肠结核和结核性腹膜炎课件_4

第七章 肠结核 和结核性腹膜炎 肠结核（intestinal tuberculosis）： 是结核杆菌侵犯肠道 引起的慢性特异性感染 。 v 第一节 肠结核 v肠结核（intestinal tuberculosis） v 是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感 染。 病因和发病机制 v病因： v 肠结核大多由人型结核杆菌引起，10%左右为 牛型结核杆菌致病；多数为继发性，少数为原发 性； v结核杆菌侵犯肠道的途径： v经口感染； v血行播散； v直接蔓延； v 经口感染者，多有开放性肺结核或喉结核 ，因经常吞下含结核分支杆菌的痰液，可引 起本病。 v 结核杆菌进入肠道后，多在回盲部引起结 核病变，可能与下列因素有关： v含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留时间 较长，增加了肠黏膜的感染机会； v结核分支杆菌容易侵犯淋巴组织，而回盲 部有着丰富的淋巴组织，因此才能成为肠结 核的好发部位。 v 血行播散引起者多见于粟粒性结核；或由 腹腔内结核病灶（如女性生殖器结核）直接 蔓延而来。 病 理 v 根据大体形态学表现，肠结核可分： v 溃疡型； v 增生型； v 混合型； v 不同形态学的改变取决于病人机体免疫力 和入侵结核杆菌的数量和毒力。 v溃疡型肠结核： v 溃疡边缘不规则、呈鼠咬状，深浅不一； 因其沿淋巴管走向，溃疡常围绕肠周径扩展 而呈环形溃疡。当其修复时瘢痕收缩可导致 环形狭窄（加之大量纤维组织增生），易并 发肠梗阻。 v 但很少并发出血和急性肠穿孔。 v增生型肠结核： v 病变多局限在盲肠或近端升结肠； v 因有大量结核性肉芽肿和纤维组织增生， 常使肠壁增厚变硬，管腔狭窄；临床上容易 出现肠梗阻； v 有时呈包裹状改变，容易被误诊为肠肿瘤 。 临床表现 v 一般起病缓慢，病程较长；症状体征均缺乏特异 性。 v腹痛 v多位于右下腹； v常有上腹或脐周疼痛； v疼痛为隐痛或钝痛； v进餐可诱发腹痛伴便意，排便后可能缓解； v并发肠梗阻时有腹绞痛； v腹泻与便秘 v 腹泻是溃疡型肠结核的主要临床症状之一 ；增生型肠结核多以便秘为主要表现。 v腹部包块； v结核中毒症状； v并发症以肠梗阻多见。 实验室及其他检查 v血液检查； v粪便检查； vPPD试验； v基因诊断技术； vX线检查； v结肠镜检查及镜下活检； 诊 断 v 内镜下活检或手术探查取材只要符合以 下任何一条都可确诊为肠结核： v肠壁或肠系膜找到干酪坏死性肉芽肿； v组织切片找到结核菌； v取材培养结核菌阳性； v动物接种有结核改变； v 由于内镜下活检取材阳性率很低，因此， 临床上绝大多数都是根据临床症状、典型的X 线改变、内镜表现及6周的抗结核实验治疗作 出临床诊断； v 必要时，可手术探查。 鉴别诊断 vCrohn病； v肠恶性淋巴瘤； v右侧结肠癌； v阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿； 治 疗 v 原则与其他结核病的治疗相同； v 由于肠结核早期病变是可逆的，因此药 物治疗越早越好。 v 抗结核化疗应坚持：早期、联合、适量、 规则、全程的原则。 v 手术仅限于并发症治疗。 预后及预防 v 肠结核的预后取决于早期诊断和早期治疗 ； v 肠结核的预防着重在于自身肺结核的早期 诊断和积极治疗；避免含菌痰液吞咽； v 饮用的牛奶应经过灭菌消毒，以防止外源 性结核菌的感染。 第二节 结核性腹膜炎 v 结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis ）：是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜炎 症。 病因与发病机制 v结核性腹膜炎绝大多数继发于其他器官的结核病变 ； v 致病菌主要为人型结核杆菌； v 本病以腹腔内结核病灶的直接蔓延为主要感染途 径；也可由淋巴血行播散引起； v 肠结核为最常见的原发病灶，其次是肠系膜淋巴 结结核、输卵管结核等； v 女性患者多于男性； 病 理 v本病根据病理改变特点，分为渗出型、粘连 型和干酪型；以渗出性最常见。在发病过程 中，三型之间可以互相转化。 v渗出型： v 腹膜充血水肿，其表面有黄白色或灰白色 细小结节；腹腔内有大量浆液纤维蛋白性渗 出为其特点；呈草黄色、亦可为血性，偶为 乳糜性腹水。 v粘连型：本型多在腹水吸收后形成 v 腹腔内有大量纤维组织增生，无渗液或仅 有少量浆液纤维蛋白渗出；腹膜、肠系膜明 显增厚； v 肠系膜、肠系膜淋巴结及肠管间发生粘连 ，形成大小不等的包块； v 包块压迫或粘连束缚肠管，可引起慢性肠 梗阻。 v干酪型： 本型是本病的重型 v 以干酪坏死病变为主，伴有大量纤维组织 增生和粘连； v 肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其他器官 之间相互形成粘连，分隔成许多小房，小房 腔内有浑浊积液；干酪样坏死的肠系膜淋巴 结参与其中，形成结核性脓肿。 临床表现 v 结核性腹膜炎的临床表现可因原发病灶、 感染途径、病理类型及机体反应性的不同而 有差异； v 多数起病缓慢；也有起病急骤者；亦有其 病隐匿或无明显症状者； v 主要临床表现有： v全身结核中毒表现； v腹痛、腹泻； v腹胀、腹水； v腹壁柔韧感及压痛； v腹部包块； v并发症表现 以肠梗阻常见； 实验室及其他检查 v血常规和血沉； v结核菌素试验（PPD）； v腹水检查； v腹部B型超声检查； vX线钡餐检查及CT检查； v腹腔镜及腹膜活检； 诊 断 v 提示本病诊断的主要依据有： v青壮年患者尤其是女性患者，出现原因不 明的结核中毒症状，持续2周以上； v有密切结核接触史或有其他腹外的结核病 灶存在； v腹壁柔韧感，腹部压痛、腹水或腹块； v渗出性腹水、淋巴细胞占优势，ADA明显 增高； vESR增快，PPD阳性；PCR检测结核菌 DNA阳性； v胃肠X线钡餐及腹部平片检查发现肠粘连、 肠梗阻等征象者； v 具备下列条件者可确诊之： v腹腔镜检查及腹膜活检发现结核的特征性 病变； v腹水涂片找结核杆菌和/或结核杆菌培养阳 性； v经临床抗结核治疗2 4周有明显疗效； 鉴别诊断 v应与有腹水的疾病相鉴别： v肝硬化腹水； v癌性腹水； v其他； v与以腹块为主要体征的疾病相鉴别； v与以发热为主要表现的疾病相鉴别： v 如伤寒、败血症、腹型淋巴瘤、恶性组织细胞病 等。 治 疗 v抗结核治疗； v