支气管扩张症课件_9

支气管扩张症 陆慰萱 北京协和医院 l支气管扩张症（简称支扩），是支气管 树的异常扩张，大多数继于呼吸道感染 和支气管阻塞，使支气管管壁遭破坏， 形成管腔持久扩张和变形，是常见的慢 性支气管感染性疾病。临床表现为慢性 咳嗽伴大量黏液脓痰和反复咯血。 一、概述 l本病是十分常见的呼吸疾病，发病率在 美国平均为9-10/10万人，在我国尚无确 切数字，估计高于此数，其病多在儿童 或青年时代。 l支气管和肺组织感染和支气管阻塞是支扩的主要发病 因素，感染不仅使支气管各层组织尤其是平滑肌纤维 和弹性纤维遭到破坏，削弱了管壁支撑作用外，而且 因黏膜充血、水肿、分泌物增多，导致管腔阻塞引流 不畅又加重感染，此外，咳嗽时管腔内压力增高和支 气管周围纤维增生、肺不张时胸腔负压等牵引也促使 支气管扩张的发生和发展（由于婴幼儿支气管壁薄弱 、管腔细窄易于阻塞，因此婴幼儿麻疹、百日咳、支 气管肺炎等感染是支扩最常见的病因） l支气管先天性发育缺陷，如巨大气管-支 气管症。与遗传因素有关的肺囊性纤维 化（支气管黏液腺分泌大量粘稠黏液， 潴留引起支气管阻塞、肺不张和继发感 染），也可诱发支气管扩张，但后者在 我国尚未发现。 l支扩主要影响中等大小支气管，管腔扩 张可达正常的4倍，呈柱状、囊状或混合 存在（先天性多为囊状，继发多为柱状 ），腔内有脓性分泌物，黏膜表面慢性 溃疡，纤毛柱状上皮细胞鳞状化或萎缩 ，管壁弹力组织肌层、软管环受损，随 病变进展，管壁发生坏死病灶性脓肿可 蔓延至肺实质，有不同程度肺炎小脓肿 、肺小叶不张。 l此外，还可有慢性支气管炎、周围炎、纤维化 和毛细血管扩张，支气管动脉增宽（正常的3 倍）并扭曲，与肺动脉之间广泛吻合，形成血 管瘤，并产生分流（约3-12%）。使发生肺通 气、换气功能障碍，肺内分流量增加。支扩严 重者可发生肺气肿、慢性呼吸衰竭和肺心病， 本病预后一般良好。支扩治疗原则是祛除病因 保持呼吸道通畅（祛痰、体位引流），积极控 制感染和症状，预防疾病进展。对病变局限、 症状严重者可外科手术切除。 二、临床表现 l病程多呈慢性经过，多数病人在童年时就有症 状，以后常有呼吸道反复发作的感染。本病典 型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。 l1、慢性咳嗽、大量黏液脓痰：咳嗽和咳痰与 体位改变有关，卧床或晨起时咳嗽痰量增多。 呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加 ，一日可达数百毫升，静置后可分三层，上层 为泡沫，中层为黏液，下层为脓性物和坏死组 织。若有厌氧菌混合感染，则咳脓性稀痰，并 有臭味，也可能是唯一症状，有时是阵发性。 l2、反复咯血：因病变部位支气管壁毛细血管 扩张形成血管瘤，而反复咯血，咯血程度可分 为小量咯血至大量咯血，与病情无相关关系。 有些病人仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症 状，或仅有少许黏液痰，临床上称为干性支气 管扩张，其支气管扩张多位于上叶引流良好部 位（不易发生感染）。 l3、全身症状：若支气管引流不畅，痰不易咳 出，反复继发感染，可出现畏寒、发热、纳差 、消瘦、贫血等症状。有的病人存在付鼻窦炎 ，尤其先天性原因引起的支扩。 三、诊断方法 l【病史】 l多数在童年时有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁 延不愈史，以后常有慢性或反复的呼吸道感染 史。 l【体格检查】 l病变早期或干性支气管扩张无异常肺部体征， 病变重或继发感染时常于胸下部或背部闻及较 粗的湿罗音，其部位比较固定，常持久存在。 肺结核引起的支气管扩张湿罗音多见于肩胛骨 区。此外，部分病人有杵状指（趾）。 l【实验室检查】 l（一）一般检查 l1.急性感染时，血白细胞计数及中性粒细胞比例可 增高，血沉增快，长期慢性感染或反复咯血者有贫血 的表现。 l2. 痰：涂片常有大量多形核白血球和各种混合性细 菌存在，包括革兰氏阳性和阴性细菌以及厌氧菌、结 核性支扩者可见结核杆菌。 （二）胸部影象学检查 l1. 胸部X线片：肺纹理增多，增粗，紊乱，严 重者可见环状、管状透亮影或蜂窝状影，早期 病人X线胸片可无异常。 l2. 胸部CT：支气管树逐渐变细征象消失，增 宽的支气管横径超过与之伴行的肺动脉。柱状 支扩表现支气管柱状扩张，管壁增厚；囊状支 扩表现多发性直径1-2厘米含气空腔，排列成 葡萄或串珠样（但壁光滑厚度大于肺大泡）， 其内可见液平面；混合状支扩表现支气管不规 则扩张，管壁呈波浪状。 l3. 支气管造影：充盈造影剂能显示支气管管 腔囊状、柱状、囊柱状扩张。 （三）纤维支气管镜检查 l有助于对引起局部支气管扩张的管内肿物、结 核病灶和异物的诊断。对咯血的定位诊断，也 有重要意义。 四、诊断程序与诊断标准 l（一）诊断程序 图：支扩诊断程序 （二）诊断标准 l1.有慢性咳嗽大量（脓）痰，或反复咯血的病史， 肺病变部有湿性罗音或杵状指（趾）等体征。 l2.胸片显示的粗乱肺纹理中有多个不规则环状透亮 阴影或沿支气管的卷发状阴影。 l3.胸部CT显示支气管管壁增厚的柱状扩张或成串成 簇的囊样改变。 l4.支气管造影显示扩张的囊状、柱状、囊柱状的支 气管影。 l具有1项或2-4项之一款者可诊断为支气管扩张症。 五、诊断评价 l诊断应包括两方面：确定是否支扩和明确支扩 的诱发因素。而详细询问病人病史，包括是否 幼年起病，有否慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯 血和/或婴幼儿期间麻疹、百日咳、支气管肺 炎史；有否与体位改变有关的咳嗽、咳痰，痰 的性状和量，认真仔细的体格检查，了解肺部 是否有持久固定的湿罗音等，对临床诊断支扩 很有帮助。 l对仅有不明原因反复咯血、胸片无异常的病人 （特别是青年者）应警惕干性支气管扩张的可 能，及时进行胸部HRCT的检查。对肺某部位 （尤其在下叶或中叶、舌叶）肺炎反复发作或 治疗效果不佳时，除肿瘤外，还应考虑支扩的 可能。此外，对稳定期肺结核病人出现不明原 因的咯血而其病灶周围有低密度透亮区，此时 ，不能只考虑空洞形成，错误给予抗痨治疗。 而要警惕是否肺结核纤维组织增生牵拉所致支 扩引起。 l胸部影象学检查是支扩最重要的诊断方法。X 线胸片检查方便价格低廉，已广泛应用，但敏 感性特异性较差，在疾病早期常无异常改变， 或呈非特异性改变。虽随病变进展，在一些支 气管扩张者有较为特征性表现，但确定其正确 范围、程度有限。 l胸部CT属无创伤性检查，敏感性较高特异性强 ，在疾病早期就能清晰的显示支气管扩张范围 和程度，目前已成为诊断支气管扩张症最主要 的手段，但需注意的是CT对水平走向的支气管 较垂直走向能更好的显示，因此位于右上叶和 左舌叶段的支气管扩张更容易显示，而肺上、 下叶段和中间段的轻微支扩或柱状支扩有时会 漏诊，因此有条件者可进行胸部HRCT或薄层 扫描。临床实践证明，胸部HRCT的诊断效果 不亚于支气管造影。 l属于创伤性的支气管造影在诊断支气管扩张的 作用应用范围已明显缩小，目前主要应用于（ 1）手术前确定支气管扩张的范围和程度，以 便制定手术方案（如无手术指征者不需做支气 管造影以免影响肺功能）。（2）明确可疑支 气管扩张病例如伴有反复咯血的干性支气管扩 张（出血部位常采用选择性支气管造影确定） 。（3）手术后评定支气管病变情况，如有否 瘘管等。（4）评定因先天性原因诱发支扩者 的支气管树情况。 l支气管造影前应了解病人过敏史，控制肺部急 性炎症，尽量排出痰液，造影剂大体灌到第7- 8级支气管，防止进入肺泡，摄片包括正位、 侧位和斜位，避免两侧支气管重叠，对肺功能 有较严重受损者，应避免支气管造影。 l纤支镜检查虽对直接诊断支扩无帮助，但有助 于了解产生局部限性支扩病变及明确咯血的部 位，纤支镜检查结合选择性支气管造影对诊断 局限性支扩和肺功能已有相当损害的病人避免 低氧血症均有帮助。 l支气管扩张症容易合并感染，病原体可经痰革 氏染色或培养确定，多数为混合菌感染，常见 的有流感嗜血杆菌、肺炎球菌和金黄色葡萄球 菌等，当痰有臭味时，应注意有厌氧菌的混合 感染。 l支气管扩张30%左右发生在肺两侧，尤其易侵 犯下叶（左侧是右侧的3倍）。50-80%有明显 的左下叶、舌叶支气管扩张。应了解其他不同 病因发生支扩的部位，结核常发生在肺上叶尖 后段或下叶背段；异物引起者容易发生右支气 管、下叶支气管或上叶尖后段支气管扩张，而 支气管曲菌感染可使近段支气管扩张，但远端 支气管正常。 导致支扩的诱因主要包括： l1.支气管、肺感染 （1）.儿童期感染：如麻疹、百日咳； （2）.其他细菌或病毒性感染：金黄色葡萄 球菌、克莱勒勃杆菌、流感嗜血杆菌、结核 杆菌、腺病毒、流感病毒等 l2.支气管阻塞 （1）.异物吸入 （2）.新生物 （3）.肺门淋巴结肿大； （4）.黏液栓。 l3.获得性气管、支气管疾病：如复发性多软骨 炎、气管支气管淀粉样变 l4.其他： （1）.IgA免疫缺陷乏症，IgG缺乏症 （2）.结缔组织病：如类风湿性关节炎、干 燥综合症 （3）.遗传性疾病：如先天性肺囊肿、巨大 气管-支气管病，Kartagener综合症（支气 管扩张、内脏转位和付鼻窦炎） l总之在抗生素广泛使用的年代，支气管扩张病 仍是一个常见病、多发病。因此我们要熟悉它 的一般临床表现和它的特殊表现，从而避免漏 诊，此外，还要了解由其他疾病引起支气管扩 张的征象，从而避免误诊。 六、鉴别诊断 l应该与可产生类似支扩症状、体征和胸部X线 表现的一些疾病以及因某些诱因产生继发性支 气管扩张的疾病相鉴别。 1.慢性支气管炎：多见于40岁以上病人，常 在冬季发病，虽有慢性咳嗽、咯痰但多为白 色泡沫痰或黏液痰，很少脓痰，亦很少反复 咯血，体征：两肺部散在细的干湿罗音，部 位不固定。 2.肺结核：除咳嗽咯血外，常有低热、盗汗 等结核中毒症状，湿罗音多位于锁骨上下和 肩胛间区，X线胸片和痰结核菌检查可明确 诊断。 3.慢性肺脓肿：低热、咳嗽、咳大量脓臭痰 等临床症状，有急性肺脓肿发病史。X线检 查可见局部浓密炎症阴影，中心有空洞液平 ，胸部CT可明确诊断。 4.特发性肺间质纤维化：以咳嗽气短为主要 表现，一般少痰无脓痰或咯血，肺底部可有 爆裂音，可有杵状指趾，胸部X片或CT在两 肺下部、沿胸膜下显示网织阴影或网状结节 改变，中晚期肺容积减少，肺功能示限制性 通气功能障碍和弥散功能障碍。 5.本病还须与肺隔离症、支气管肺癌、变态 反应性支气管肺曲菌病（APBA）、弥漫性 泛细支气管炎（DPB）、肺淋巴管肌瘤病和 细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）等鉴别 。 七、治疗 l去除诱因，（如去除可阻塞支气管的损害，对 免疫球蛋白低下者补充球蛋白外），应控制 症状、预防疾病进一步进展；控制感染和基础 支持治疗保持好的肺引流和缓解支气管痉挛 和小气管疾病。 （一）内科治疗 l1. 控制感染 （1）免疫治疗：在儿童针对可导致支扩一 些疾病的潜在病原体进行基础免疫治疗（如 流感、百日咳、麻疹等疫苗）。 （2）积极抗感染，并治疗同时存在的急性 肺炎、急性支气管炎。（病原体可参考痰革 兰氏染色或培养结果，常有流感嗜血杆菌、 肺炎链球菌） l2. 引流：体位排痰和胸部扣击，祛痰药 特别对痰量30-50ml/每日的病人 l3. 水化作用和