慢性病预防的理论与实践基因检测

全球结直肠癌的发病情况 各期的结直肠癌患者的5年生存率 各期结直肠癌患者的5年 生存率有很大差别 I期和II期患者的5年生存率 高达90 III期则为67 IV期患者则仅为10， 早期发现，早期治疗结 直肠癌的重要性 结直肠癌的分期 我国大肠癌误诊情况 国内误诊率： 41.5%(262/632 ) 原因: 痢疾,痔疮, 溃结,阑尾脓 肿,肠结核等 。 高发人群 多原发癌 血吸虫病流行区 大肠腺瘤 多发性家族性 克隆氏病 溃疡性结肠炎 出血性结肠炎 盆腔放疗 危险因素 长期饮酒、肥胖、 动物脂肪摄入过多 、少食新鲜蔬菜、 少食维生素及硒、 年龄大于40-45岁 、肠腺瘤、精神刺 激、肿瘤家族史等 结直肠癌发病的基因突变的模式 人类结肠肿瘤的发生与发展过程中所发生的分 子事件为理解癌基因和抑癌基因的协同作用致 癌提供了一个经典的模型。 恶性肿瘤的发生是一个多阶段逐步演变的过程 ，大致可分为激发、促进、进展和转移等几个 阶段。 Fearon和Vogelstein在1990年提出了著名的 结直肠癌发病的基因突变的模式。这一假设模 式认为, 在结直肠癌发病的漫长过程中, 先是出 现APC基因改变, 接着是Kras, 然后是DCC、 P53等癌基因或抑癌基因变化。 人类结肠肿瘤的经典模型 APC的杂合性丢失开始的，APC 基因的缺失可以发生于生殖细胞 或体细胞，导致逐渐增大的良性 腺瘤。Ras 瘤基因的突变导致了 进一步克隆性的发展。随后发生 的抑瘤基因DCC和p53 的缺失促 进了结肠癌从良性到恶性的发展 过程。从腺瘤到癌的演进过程中 还伴有DNA 损伤修复基因的突变 以及DNA 甲基化状态的改变。 结直肠癌的流行病学 美国结直肠癌的发生率和病死率在不 断下降, 病死率降低更为显著, 发生率 与病死率两条曲线之间的距离逐渐增大 。 我国结直肠癌的发生率上升趋势 非常明显。城市人口的发生率显著高于 乡村人口, 在大城市, 结直肠癌已经跃 升到恶性肿瘤发病原因的第3 位。上世 纪60 年代我国结直肠癌的发生率仅为6 /10万, 90年代末已经猛增到24 /10万 。 结直肠癌的流行病学 上海市的情况尤为严重,上海结直肠癌发 生率在近30年内增加了5倍多,目前男性 和女性的发生率已经分别上升到37.12 /10万和35.15 /10万。 与欧美和相比, 我国结直肠癌的病死率要 显著高于前者; 结直肠癌发生率和病死率 均在显著增高; 但更为重要的是, 发生率 与病死率两条曲线之间的距离仍然比较 接近。 癌症预防措施 消除或避免致癌因素 维护及改善环境 增强机体的抗癌能力 加强肿瘤早期诊断、筛查 研究 易感人群的发现与保护 大肠癌早期诊断的策略 自然人群普查 癌前病变随访 遗传家族预测 后基因组时代 “未来的所有生 物学研究都只 有从基因组数 据重新开始才 有希望发展” 沃森参加HGP会议 基因检测科技产业的发展 人类的健康问题将逐渐步进入 “3P”时代 预防(preventive)医学、 预测(predictable)医学 个性化(personal)医疗 Participatio（参与）陈竺部长语 个性化医疗 1. 在相同的致病条件下，预测哪一部分人 群易感性高，从而采取相应措施。 2在类似的疾病中，预测不同的个体会出 现什么样的病理反应和临床表现（临床表 型），提高对疾病的认识和诊断水平。 3疾病诊治过程中，依据不同个体的基因 多态性预测疾病的愈后。 4对疾病的治疗将根据基因多态性的研究 ，选择更有针对性的药物，调整制剂及剂 量，提高疗效。 5、合并症的防治也会更具个性，根据基 因多态性研究提出其防治重点 “基因病”这一新概念 1单基因病；由单个基因缺陷引发 。多数表现为显性，由父母遗传至下一 代，如马凡氏征、家族性肠息肉和地中 海贫血等。有些表现为隐性，父母由各 自隐性基因传给子女，如白化病、先天 聋哑、早老症、侏儒症和苯丙酮尿症等 。还有一些致病基因位于性染色体上， 其患病与否和性别有关，如血友病、蚕 豆病等。 “基因病”这一新概念 2多基因病：涉及到多个基因缺 损。缺损基因之间可相互作用，也 可能有主次之分，为主者形成疾病 ，也可能受环境的影响。因此该类 的病理、机理比较复杂，目前已成 为研究的热点。如高血压、冠心病 、恶性肿瘤、糖尿病、风湿病、哮 喘和精神病等。 “基因病”这一新概念 3获得性基因病：由微生物感染引 起，多数不会遗传 ，如肝炎、艾滋 病等传染性疾病。 多基因病对人类健康危害较大，已 成为导致死亡的主要因素，亦称多因 素/多基因疾病。目前全世界重点防 治的慢性非传染性疾病（慢性病）绝 大多数属于这一类。 慢性非传染性疾病 慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease, NCD）指从发现之 日起算超过3个月的非传染性疾病 发病潜伏期长，不能自愈且很难治 愈的疾病 常见病、多发病、发病率快速增长， 社会和家庭的经济负担重 急 性慢 性 传传染性流行性脑脑脊髓膜 炎 炭疽 钩钩端螺旋体病 麻疹 猩红热红热 流感 结结核病 麻风风 梅毒 血吸虫病 非传传染性 自杀杀 他杀杀 外伤伤 脑脑卒中 肿肿瘤、高血压压 冠心病、糖尿病 脑脑血管病 慢性阻塞性肺疾 患 精神病、瘫痪瘫痪 美国前10位死因及其所占比例（1999，2000 ） 疾病名称顺顺序2000 1999 死亡数 % 死亡数 % 心脏脏病1710 76029.6 725 19230.3 恶恶性肿肿瘤2553 09123.0 549 83823.0 脑脑血管病3167 6617.0 167 3667.0 慢性下呼吸道疾 病 4 122 0095.1 124 1815.2 事故597 9004.1 97 8604.1 糖尿病669 3012.9 68 3992.9 流感与肺炎765 3132.7 63 7302.7 老年痴呆849 5582.1 44 5361.9 肾脏肾脏 疾病937 2511.5 35 5251.5 败败血症1031 2241.3 30 6801.3 所有死亡2 403 351 100. 0 2 391 399 100.0 2001年部分城市前十位主要疾病死亡率（1/10万）及其构成比 2005年WHO 预防慢性病：一项至关重要的投资 2005年全球死于慢性病的人达3500万 慢性病的后果：中国10年损失5800亿美元 1.患者的生 活质量严重 下降 2.造成过早 死亡 3.家庭和社 会的巨大经 济负担，并 且常被低估 现在的挑战是让其他国家也这样 中国古代的预防思想 “不治已病治未病 ” “上医医未病之病 中医医欲病之病 下医医已病之病” 预防的含义： 事先防止 第一是预测、预见和预警，第二是 防范 预测是前提，防范是手段，健康是目的 慢病的三级预防 第一级预防亦称为病因预防 第二级预防亦称“三早”预防 第三级预防亦称康复治疗 “知道患病的人是什么样的人，比知道这个人患的是什么病更重要” 预防的重要意义 世界卫生组织提出： 1/3的癌症完全可以预防 1/3的癌症可以通过早期发现得到根治 1/3的癌症可以运用现有的医疗措施延长生 命、减轻痛苦、改善生命质量 疾病预防重心前移的意义 国家中长期科学和技术发展 规划纲要（20062020年） “疾病防治重心前移，坚持 预防为主、促进健康和防治 疾病结合。研究预防和早期 诊断关键技术，显著提高重 大疾病诊断和防治能力”。 国家中长期科学和技术发展 规划纲要（20062020年） 纲要指出要“重点研究 开发心脑血管病、肿瘤等重 大疾病早期预警和诊断、疾 病危险因素早期干预等关键 技术”。 背景资料 “十一五”国家科技支撑 计划重点项目“中国人个人 健康管理信息系统的构建 与应用” 一、总体目标 本项目针对目前我国建立基本医疗 卫生制度，完善公共卫生和医疗服务 体系，加强疾病防治和预防保健等工 作的重大技术需求，系统集成现有科 研成果，采取基础研究、应用研究与 推广示范相结合，分散研究、集中示 范与引导辐射相结合的技术路线，开 展国人健康管理系统总体构架等六方 面的研究，全面提高我国健康管理领 域的科技水平，促进人民健康水平的 提高。 主要内容 课题一、国人健康管理系统总体构架设计与 建设 课题二、国人健康指标体系研究与评估模型 开发 课题三、 国人重大疾病预警指标体系研究与 预警模型开发 1、心脑血管疾病预警指标体系研究与预警模型开发 2、癌症预警指标体系研究与预警模型开发 3、代谢性疾病预警指标体系研究与预警模型开发 7、亚临床（亚健康）状态预警指标体系研究与预警模 型开发 8、重大疾病综合检测生物芯片研发与应用 心脑血管疾病预警指标体系研究与预警 模型开发 研究内容 依据致病作用强度、发病风险相关程度以 及健康管理服务的可及性及安全性，选择 心脑血管疾病中的1种或数种疾病，围绕与 其相关的众多指标（包括遗传背景、血清 学指标、影像学指标、病理学指标等）展 开分析和研究，从中遴选出适合中国国情 的、有可能与中国人心脑血管疾病发生、 发展密切相关的关键性指标和一般性指标 ，通过对指标的标准化研究，初步建立国 人心脑血管疾病预警指标体系； 重大疾病综合检测生物芯片研发与应用 研究内容 收集和整理国内外最前沿的生命科学和医学 研究成果，着重关注后基因组时代有关人类 健康、疾病与染色体、基因和蛋白质相关的 科学研究，收集不断增长的国际公共研究数 据，尤其是有关中国人群的研究成果，获得 疾病和基因多态性位点之间关联的信息。经 过系统的数据收集、整理、整合和规范化， 评估分析并筛选出适用于疾病关联和健康分 析的候选多态性位点，通过进一步的生物信 息学分析并针对芯片设计的要求，从中筛选 出适用于评估重大疾病健康风险的SNP位点 ； 重大疾病综合检测生物芯片研发与应用 针对上述SNP位点，设计专用的生物芯 片，并研制与之配套的检测试剂、检测仪 器、检测软件以及具备查询、统计等功能 的专家知识库，并用已知基因型的标准 DNA样品、大量病人的DNA样品和对照正 常人的DNA样品，对芯片的有效性和稳定 性进行验证； 应用上述系统对芯片检测数据进行分析 ，对重大疾病的健康风险进行评估分析与 预测，并应用具备查询、统计等功能的专 家知识库给出健康保障综合建议； 高危险性分析 世界卫生组织（WHO） 提出，卫生工作要重点研 究危害人类健康的危险因 素，发现高危人群，找出 卫生服务的重点对象，以 便更有效地利用卫生资源 ，制定防治疾病的措施。 高危险性分析 高危人群是指易受疾 病侵袭的对象，包括处于高 危环境的人群，对环境有高 危反应的人群，以及有高危 行为的人群，易感基因检测 高度风险的人群。 高危险性分析 高危环境是指对人体 健康产生不利影响的社会 环境、自然环境和心理环 境。 高危险性分析 高危反应是指机体受心理、自 然和社会刺激达到一定的强度、频 率和时间后，由于缺乏适应和抵抗 能力而产生某种疾患 高危人群、高危环境和高危反应这三者 之间存在着内在的联系 “高危三角” 基因检测与高危险性分析 高危人群策略 高危险人群包括： 1.高危家族史的成员 2.具有明显危险因素的人群 3.基因检测高度风险的人员 为对高危人群进行重点的三级预防,应 针对高危人群的人群特点与有关疾病的 特点，实施主要危险因素的干预和监测 ，进行人群筛检，早期发现病人 早检测、早预警、早干预 健康危险因素 指在机体内外环境中存在的 与慢性病发生、发展、致残及 死亡有关的诱因和原因。 环境危险因素 行为生活方式危险因素 生物遗传危险因素 医疗服务的危险因素 环境危险因素 包括致病性微生物、细菌、 病毒、真菌、原虫以及物理、化 学、社会、经济、文化教育、就 业等因素。 行为生活方式危险因素 包括营养、风俗习惯、嗜 好 ( 吸烟、酗酒 ) 、交通 工具 ( 如汽车所带来的车祸 ) 、体育锻炼、精神状态等 。 生物遗传危险因素 从亲代遗传的体形特征、 生理特征、代谢类型、行为 本能等。 生物遗传因素有其特殊性 ，一经发生疾病，常致不可 逆转的终身伤残和死亡。 医疗服务的危险因素 社会的医疗卫生设施和 制度及其利用。 健康危险因素的特点 1) 潜伏期长 2) 特异性弱 3) 联合作用 4）广泛存在 病因网络的多因多果关系 具有不同个数危险因素的个体心脑血管病事件 人年发病率（1/10万） 高血压、高胆固醇、高血糖、吸烟和超重 危险险因 素个数 观观察 人年 冠心病事件脑脑卒中事件 发发病率发发病率 无18 55410.859.3 任1项项29 86540.287.7 任2项项19 56466.5219.8 任3项项8 165159.2428.7 任4项项2 023148.3494.3 5项项204980.4- 合计计78 37657.4172.2 慢性病自然史 1.无危险阶段 2.危险因素出现 3.致病因素出现 4.症状出现 5.体症出现 6.病情发展或缓解交替慢性化 7.致残或死亡 临床介入 预防介入 基因检测和现代保健介入 疾病易感基因的概念 某疾病的致病基因和/或 相关基因，在内外环境因 子的作用下，存在易感/抵 抗和中性变异的多态性， 经基因检测分型属于易感 这一类型的，即称该基因 为某病的易感基因。 遗传风险的基因检测流程 基因检测报告评分标准 疾病易感度是指由各种 因素决定的您一生中患该 种疾病的风险程度，表示 为您患病概率与普通人患 病概率的比值，比值越大 ，患病风险越高 基因检测报告评分标准 采用六级评分制，将疾病易感 度由低到高分为以下六个等级：- -、-、+-、+、+、+，其表示 的意思如下所示： 抵抗 （） 中 （） 高 （） 高度关注 （） 特别关注 （） 基因检测报告符号标记解释 疾病易 感度 （低 高） 符号标记标记表示的意思 抵抗 您患病的风险风险 很低，不易患该该病，患病概 率比普通人低 低 您患病的风险风险 比较较低，患病概率与普通人 相当，因为为普通人也存在一定的发发病率， 所以您也不能忽视对视对 健康的关注 中 您有一定的患病风险风险 ，但风险风险 不太大， 患病概率比普通人略高，一般不超过过普通 人患病概率的倍，建议议日常生活中注意 进进行相应应的预预防保健，进进一步降低患病 的风险风险 基因检测报告符号标记解释 高 您患病的风险风险 偏高，患病概率是普通人的倍 至倍，属于患病风险风险 人群，如果您生活因素 控制不当，比较较容易患病，需要关注，应应当进进 行相应应的预预防保健和身体检查检查 ，如果您生活因 素控制得当，可以降低患病的风险风险 高度关注 您患病的风险风险 很高，患病概率是普通人的倍 至倍，属于高患病风险风险 人群，如果您生活因 素控制不当，很容易患病，需要高度关注，应应 当及早进进行相应应的预预防保健和身体检查检查 ，如果 您生活因素控制得当，可以降低患病的风险风险 特别别关注 您患病的风险风险 极高，患病概率是普通人的倍 以上，属于具有极高患病风险风险 的人群，如果您 生活因素控制不当，极容易患病，需要特别别关 注，请务请务 必及早进进行相应应的预预防保健和身体检检 查查，如果您生活因素控制得当，可以降低患病 的风险风险 健康风险的概念 世界卫生组织 （WHO） 风险：导致不利 结果的概率或 造成这种概率 提高的因素。 减少风险延长健康寿命 强调对健康风险的关注 是预防的关键 加强对高风险个人的评 估 普及关于健康风险及其 后果的知识 通过积极的干预措施预 防风险 强化风险的预防政策 预防风险与采取行动 风险及问题的区分原则 风险(risk)是可能发生的、潜在的。 问题(issue)是已经或肯定要发生的。 1、风险的发生具有随机性 2、发生后对健康的影响是有害的或负面的 检测结果与临床检验的区别 基因检测属于预测范畴 1.风险 概率概率的倍数 2.发生可能性增加的数量表述 临床检验结果（客观存在的事实与结果） 1.定性结果分析 2.定量结果分析 3.半定量结果分析 健康管理 80年代，“管理出效益” 90年代，“管理出技术” 21世纪，“管理出健康” 现代研究认为，健康是可以管 理的，只要对诱发疾病的风险因 素进行科学有效的管理，那么得 病的概率将大大降低。 健康管理内涵 个性、过程、科学、管理。 个性化是指根据客户个人特殊的健 康状况提供针对性的管理方案，它一 般有量身定制的内涵； 过程是指管理的重点在健康演变的 过程，揭示生活中的健康风险因素， 进行有效管理;重点是在疾病产生前进 行有效的控制，期待的结果是健康而 不是疾病。 健康管理内涵 科学是指健康管理利用疾病预防学、 分子生物学、临床医学、IT网络技术 等先进的科学手段，对人体的健康风 险因素进行有效的干预； 管理提供的就不是某个单一的服务项 目，而是一个完整的管理体系，由不 同的管理服务环节组成，每个环节都 可分解可量化，具有较强的系统性。 个性化咨询服务 个性化服务是一种有针对性的服务方式 根据客户的自身条件和需求设定来实现 依据各种渠道对资源进行收集、整理和分 类，向客户提供和推荐相关信息，以满足 客户的需求 打破了传统的被动服务模式，能够充分利 用各种资源优势，主动开展以满足客户个 性化需求为目的的全方位服务 基因检测后的健康管理 疾病风险检测 疾病风险评估 疾病风险管理 健康风险评估，就是根据个人的生活方 式、生理特点、心理素质、社会环境、遗 传因素与健康状况，来预测个人的寿命与 其慢性病、常见病的发生率或死亡率。並 通过数理模式，对上述可变因素做出定量 调整，而重新估测人的寿命与发病率。 健康风险管理的基本步骤 识别风险 评估风险 选择风险管 理方法 实施与反馈 健康管理“十三因子” 1 吸烟 2 超重与肥胖 3 过量饮酒 4 摄入水果蔬菜不足 5 缺乏运动 6 血脂异常 7 高血压 8 糖尿病 9 紧张压力 10不安全性行为 11城市空气污染 12居室内煤烟 13医用注射器污染 卫生部部长陈竺： n我国的卫生事业模式要转换，要从大 病晚期治疗为主向预防为主转变。 n每个人都要建立起对自己的健康负责 任的意识。最好不要有病，有了病早 期诊断，早期阻断，小病不要变成大 病。 n13亿人的健康，不能光靠看病吃药解 决，加强预防和保护环境是根本。 风险管理环 风险意识 是人类进 行健康风 险管理的 关键 基因检测后咨询服务的程序和内容 一.识别风险 1. 通读和精读基因检测结果及分析报告 2. 了解客户的一般情况：年龄、性别、 职业、居住地、婚育史等 3. 家族疾病和健康状况： 一级亲属 ：本人的父母、子女以及兄 弟姐妹（同父母）。 二级亲属：本人的祖父母、外祖父母和 他的叔、伯、姑、舅、姨。 三级亲属：表兄妹或堂兄妹。 识别风险 4. 本人的健康状况 重大疾病、常见病、多发病、慢性 病和最近的健康体检情况 5. 本人的生活习惯、行为方式、心理 和精神活动、社会适应和保健意识 二.风险评估与排序 目前和将来一段时期对自身造成危 害的主要健康问题及疾病指向 依轻重缓急分成四类： 1.紧急重要的健康问题 2.紧急次重要的健康问题 3.重要次紧急的健康问题 4.既不急又不重的一般健康问题 “急”和“重”的标准判断 三.风险管理方式和方法 本质是健康风险的管理和控制 1. 健康教育：通过有计划、有组织、有系 统的教育宣传活动或专家咨询服务，使 人们自觉地采纳有益于健康的行为和生 活方式，消除或减轻影响健康的危险因 素，预防疾病，促进健康，提高生活质 量，并对教育效果作出评价。 传播原理的“知信行果” 模式 风险管理方式和方法 2.运用一、二、三级预防并举的措施，对个 体及群体的健康危险因素进行全面管理和控 制。调动其自觉性和主动性，利用有限的资 源来达到最大的健康改善效果，保护和促进 人类的健康，真正达到防治疾病的发生，提 高生命质量、降低医疗费用的目的。 重点是一、二级预防：做到健康时防病 ，有病时早治。 一级预防 （1）筛查、发现和保护高危易感人群 基因检测、年龄、性别、工作生活的自 然环境、心里状况、生活行为方式、自我 保健和医疗卫生服务系统的利用等是筛查 、发现高危易感人群的主要途径。 保护高危易感人群，利用一切积极有效 的、主动或被动的方式方法，来降低危险 ，避免发病。 风险和危险的区别与联系 一级预防 （2）发病前的病因预防 目标是防止疾病的发生。其任务包 括研究各种疾病病因和危险因素，针 对化学、物理、生物等具体致病、促 病因素和体内外致病条件，采取预防 措施，并针对健康机体，采取加强环 境保护、适宜饮食、适宜体育，以增 进身心健康。 各种慢性病的危险因素是什么？ 高危人群的指标是什么？ 二级预防 临床前预防、“三早”预防。其目标是防 止初发疾病的发展。 各种疾病的早期征兆 危险信号的自我发现 自我检查 定期常规体检 专项强化的医学检查 就医指导 美国癌症学会“肿瘤七大早期征兆” 排便或排尿习惯改变，比如说大便带血， 黑便，里急后重等 难以愈合的伤口。肿瘤消耗了全身的营养 导致切口无法愈合 不寻常的出血或分泌物 乳房或其它组织增厚，或有肿块形成 消化不良或吞咽困难 疣或痣的明显变异，最常见的就是颜色变 化，同时出现了疼痛感 久咳不止或声音沙哑，可能肿瘤已经侵犯 到了支气管或者肺部 癌前病变 恶性肿瘤的发生是一个逐渐演变的 过程，人体上某些器官的一些良性病 变容易出现细胞异常增生，具有恶性 变化倾向，这些异常增生具有癌变倾 向的病变称为癌前病变。 癌前病变是恶性肿瘤发生前的一个 特殊阶段，并非所有癌前病变都会变 成恶性肿瘤。 常见的癌前病变 粘膜白斑 慢性子宫颈炎（宫颈糜烂 、宫颈粘膜白斑 ） 纤维囊性乳腺病 结肠多发性息肉病 慢性胃溃疡和萎缩性胃炎 慢性胆囊炎合并胆石症 结节性肝硬化 皮肤慢性溃疡 子宫内膜和支气管粘膜等处上皮非典型增生 某些恶性肿瘤标志物 项目组合 实施与反馈 健康干预 美国最新研究发现，引起死 亡因素的以上可归为是能被人 为控制的因素。例如体重、身体锻炼 、吸烟、喝酒、血压和精神状态等 干预的效果通过评估和反馈，从而 开展新一轮的健康管理 ，体现健康 管理“过程”的内涵 中国营养学会公布的8条膳食指南 1）食物多样，谷物为主。多种食品应包括谷 物与薯类、动物性食品、豆类及其制品、蔬菜 与水果及纯热量食品等5大类。 2）多吃蔬菜、水果与薯类，维护心血管健康 ，增加抗病能力，预防癌症，预防眼疾。 3）每天吃奶类、豆类及其制品。我国膳食中 钙普遍缺乏，仅为推荐供应量的一半。而奶类 食品含钙量高，并与豆类食品一样，是优良的 蛋白质来源。 4）经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥 肉与荤油。动物性蛋白的氨基酸组成全面，赖 氨酸含量高；而鱼类的不饱和脂肪酸有降血脂 、防血栓形成的作用。 5）膳食与体力活动平衡，保持适当体 重。早、中、晚餐的供热量分别为 30%、40%及30%为宜。 6）吃清淡少盐的膳食。我国居民的平 均食盐摄入量约每天15克，是世界卫 生组织建议值的两倍以上，故应减少 食盐量的摄入。 7）饮酒应节制。 8）吃清洁卫生、不变质的食品。包括 选购符合卫生标准的食品，尤其是绿 色食品。 运动处方 有氧运动也叫做有氧代谢运动，是指人体 在氧气充分供应的情况下进行的体育