分次栓塞治疗巨大脑动静脉畸形刘一之课件

NBCANBCA分次栓塞治疗巨大脑分次栓塞治疗巨大脑 动静脉畸形动静脉畸形 刘一之 朱晓黎 金泳海 陈珑 朱军 苏州大学附属第一医院介入科 巨大脑动静脉畸形手术切除困难且易并发神经功巨大脑动静脉畸形手术切除困难且易并发神经功 能缺失及术后正常灌注压突破（能缺失及术后正常灌注压突破（NPPBNPPB），立体定），立体定 向放射治疗仅对畸形血管团直径小于向放射治疗仅对畸形血管团直径小于3cm3cm的小型的小型 AVMAVM疗效好，且见效慢，疗效好，且见效慢，AVMAVM完全消失往往需完全消失往往需1 1 3 3年，此间仍有出血的危险。年，此间仍有出血的危险。 2000 2000年年1 1月月20082008年年5 5月，我院应用月，我院应用NBCANBCA分次分次 栓塞治疗栓塞治疗1717例巨大脑动静脉畸形，使畸形血管团明例巨大脑动静脉畸形，使畸形血管团明 显缩小，改善血液动力学分布，有利于手术切除或显缩小，改善血液动力学分布，有利于手术切除或 立体定向放射治疗。立体定向放射治疗。 资料与方法资料与方法 一般资料一般资料 本组共本组共1717例患者中，男例患者中，男1313例，女例，女4 4例例 ，年龄，年龄18186464岁。首发症状：脑出血岁。首发症状：脑出血7 7例，蛛网例，蛛网 膜下腔出血膜下腔出血2 2例，癫痫例，癫痫4 4例，头晕、头痛例，头晕、头痛3 3例，神例，神 经功能障碍及其他经功能障碍及其他1 1例。例。 影像学资料影像学资料 所有患者均接受栓塞术前全脑血管所有患者均接受栓塞术前全脑血管 造影检查，畸形血管团位于额叶造影检查，畸形血管团位于额叶5 5例，顶叶例，顶叶6 6例，例， 枕叶枕叶3 3例，颞叶例，颞叶1 1例，幕下例，幕下2 2例。所有患者均为多例。所有患者均为多 支动脉供血，其中大脑前、中、后动脉均参与供支动脉供血，其中大脑前、中、后动脉均参与供 血的血的9 9例，例，3 3例伴有供血动脉动脉瘤，例伴有供血动脉动脉瘤，2 2例伴有引例伴有引 流静脉瘤样扩张，流静脉瘤样扩张，5 5例伴有动静脉瘘。例伴有动静脉瘘。SeptzlerSeptzler分分 级为级为级级3 3例，例，级级1010例，例，V V级级4 4例。例。 资料与方法资料与方法 所有栓塞治疗均在神经安定麻醉和全身肝所有栓塞治疗均在神经安定麻醉和全身肝 素化下完成。素化下完成。 微导管超选择插入供血动脉直至畸形血管微导管超选择插入供血动脉直至畸形血管 团内。每秒团内。每秒6 6帧行微导管血管造影，帧行微导管血管造影，NBCANBCA 经微导管注入畸形血管团。经微导管注入畸形血管团。 资料与方法资料与方法 每次治疗栓塞每次治疗栓塞1 1至至4 4根靶血管。根靶血管。2 2周至周至2 2月后月后 再次对其余靶血管进行微导管栓塞治疗。再次对其余靶血管进行微导管栓塞治疗。 畸形血管团明显缩小至畸形血管团明显缩小至2 cm2 cm左右时结束栓左右时结束栓 塞治疗。塞治疗。 结结 果果 17 17例患者共经例患者共经5454次栓塞术，其中次栓塞术，其中4 4例患例患 者接受两次栓塞，者接受两次栓塞，7 7例患者接受三次栓塞，例患者接受三次栓塞， 5 5例患者接受四次栓塞，例患者接受四次栓塞，1 1例患者接受五次例患者接受五次 栓塞，每次栓塞栓塞，每次栓塞1 14 4根供血动脉。根供血动脉。1717例巨例巨 大大cAVMcAVM 经经NBCANBCA分次栓塞治疗后均有畸形分次栓塞治疗后均有畸形 血管团残留，畸形血管团缩小血管团残留，畸形血管团缩小8080以上以上9 9例例 ，缩小，缩小606080807 7例，缩小例，缩小6060以下以下1 1例例 。 结结 果果 并发症情况：本组患者治疗过程中均未发并发症情况：本组患者治疗过程中均未发 生脑过度灌注综合征，未发生误栓正常脑生脑过度灌注综合征，未发生误栓正常脑 血管，未发生栓塞术中出血，未发生肺栓血管，未发生栓塞术中出血，未发生肺栓 塞和粘管等严重并发症。塞和粘管等严重并发症。1 1例患者接受三次例患者接受三次 治疗后治疗后2 2个月再次发生畸形血管团破裂出血个月再次发生畸形血管团破裂出血 而放弃治疗，而放弃治疗，1 1例患者术中并发脑血管痉挛例患者术中并发脑血管痉挛 ，经解痉治疗后恢复，未遗留神经功能缺，经解痉治疗后恢复，未遗留神经功能缺 损，损，2 2例患者术中出现一过行眩晕、头痛表例患者术中出现一过行眩晕、头痛表 现，自然缓解。现，自然缓解。 结结 果果 随访情况：随访情况：1717例均随访例均随访6 6月月5 5年，年，1313例栓例栓 塞后行立体定向放射治疗，塞后行立体定向放射治疗，1 1例栓塞后行手例栓塞后行手 术切除，术切除，1 1例患者接受三次治疗后例患者接受三次治疗后2 2个月再个月再 次发生畸形血管团破裂出血而放弃治疗，次发生畸形血管团破裂出血而放弃治疗， 其他病例均未出现再出血情况，其他病例均未出现再出血情况，1 1例伴有癫例伴有癫 痫的患者栓塞术后仍有癫痫发作，经口服痫的患者栓塞术后仍有癫痫发作，经口服 丙戊酸钠后症状得以控制，丙戊酸钠后症状得以控制，1 1例伴有颞侧偏例伴有颞侧偏 盲的患者栓塞术后未恢复。盲的患者栓塞术后未恢复。 讨讨 论论 巨大脑动静脉畸形的治疗至今仍是神经外巨大脑动静脉畸形的治疗至今仍是神经外 科的难题之一，随着血管内栓塞治疗技术科的难题之一，随着血管内栓塞治疗技术 的发展和栓塞材料和导管的不断改进，以的发展和栓塞材料和导管的不断改进，以 及与显微外科技术、立体定向放射外科技及与显微外科技术、立体定向放射外科技 术的紧密结合，给该病的治疗提供了有效术的紧密结合，给该病的治疗提供了有效 的治疗途径。的治疗途径。 讨讨 论论 对巨大脑动静脉畸形的治疗，可采取对巨大脑动静脉畸形的治疗，可采取NBCANBCA 分次栓塞，每次栓塞不得超过畸形团总体分次栓塞，每次栓塞不得超过畸形团总体 的的1/31/3，两次栓塞应间隔，两次栓塞应间隔2 2周周2 2个月，从而个月，从而 有限度地改变血流动力学特征，使正常脑有限度地改变血流动力学特征，使正常脑 组织有足够的时间适应血流动力学的变化组织有足够的时间适应血流动力学的变化 。本组病例在术中及术后均未采用了控制。本组病例在术中及术后均未采用了控制 性低血压技术，术后未发生脑过度灌注综性低血压技术，术后未发生脑过度灌注综 合征，说明分次栓塞技术是一种较为安全合征，说明分次栓塞技术是一种较为安全 的治疗方式。的治疗方式。 讨讨 论论 静脉内高压近年来颇受重视，由于静脉内静脉内高压近年来颇受重视，由于静脉内 流入了动脉血，使静脉动脉化并明显扩张流入了动脉血，使静脉动脉化并明显扩张 。静脉内增高的压力直接传人脑实质内，。静脉内增高的压力直接传人脑实质内， 引起脑静脉回流受阻，可导致脑水肿和静引起脑静脉回流受阻，可导致脑水肿和静 脉内血栓形成。栓塞剂损伤引流静脉导致脉内血栓形成。栓塞剂损伤引流静脉导致 残留畸形团引流不畅通是脑动静脉畸形残留畸形团引流不畅通是脑动静脉畸形 部分栓塞后引起畸形血管团破裂的最主要部分栓塞后引起畸形血管团破裂的最主要 原因。本组病例中有原因。本组病例中有1 1例患者接受三次治疗例患者接受三次治疗 后后2 2个月再次发生畸形血管团破裂出血而放个月再次发生畸形血管团破裂出血而放 弃治疗。弃治疗。 讨讨 论论 栓塞时微导管前端距畸形血管团越近越好栓塞时微导管前端距畸形血管团越近越好 ，最好能进人畸形团内，阻断供血动脉之，最好能进人畸形团内，阻断供血动脉之 血流，形成所谓血流，形成所谓“ “Block”Block”现象，这样既可以现象，这样既可以 防止防止NBCANBCA返流，造成正常血管栓塞及粘管返流，造成正常血管栓塞及粘管 现象，同时又能控制注射推力使栓塞剂均现象，同时又能控制注射推力使栓塞剂均 匀弥散并铸形于畸形团内，防止栓塞过早匀弥散并铸形于畸形团内，防止栓塞过早 进入引流静脉或肺部引起并发症。进入引流静脉或肺部引起并发症。 讨讨 论论 反复插管、拔管及反复插管、拔管及NBCANBCA刺激导致脑血管痉刺激导致脑血管痉 挛、脑血栓形成是引起脑缺血的重要原因挛、脑血栓形成是引起脑缺血的重要原因 。本组有。本组有l l例右颞叶巨大脑例右颞叶巨大脑AVMAVM病人在栓塞病人在栓塞 时由于血管痉挛引起一侧大脑中动脉时由于血管痉挛引起一侧大脑中动脉M1M1段段 痉挛，完全闭塞，经罂粟碱解痉，所幸只痉挛，完全闭塞，经罂粟碱解痉，所幸只 引起一过性的眩晕后无遗留明显的神经功引起一过性的眩晕后无遗留明显的神经功 能缺损。能缺损。 讨讨 论论 巨大脑动静脉畸形经分次栓塞后，可使畸形血管巨大脑动静脉畸形经分次栓塞后，可使畸形血管 团缩小，减少血供，缓解癫痫和头痛等症状，改团缩小，减少血供，缓解癫痫和头痛等症状，改 善神经功能障碍，为进一步手术切除或放射治疗善神经功能障碍，为进一步手术切除或放射治疗 创造了有利条件。尽管血管内栓塞术具有明显的创造了有利条件。尽管血管内栓塞术具有明显的 优势，但巨大优势，但巨大cAVMcAVM 经历多次栓塞，大多仍会有经历多次栓塞，大多仍会有 畸形血管团残留，本组病例经分次栓塞后均有畸畸形血管团残留，本组病例经分次栓塞后均有畸 形血管团残留，但此时畸形血管团的大小已适合形血管团残留，但此时畸形血管团的大小已适合 进行手术切除或放射外科治疗，应适时停止栓塞进行手术切除或放射外科治疗，应适时停止栓塞 治疗，转而进行手