内科学第七版第九章 感染性心内膜炎（上课用）课件

感染性心内膜炎 (Infective Endocarditis) 福建医科大学附属第二医院 心内科 王耀国 目的与要求： n掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断、 治疗。 n熟悉感染性心内膜炎的病因、病理。 n了解发病机制。 讲授主要内容 概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治疗 概 述 感染性心内膜炎(infective endocarditis， IE)为微生物感染心内膜面并伴赘生物形成的一 种炎症。赘生物为大小不等、形状不一的血小 板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症 细胞。 n感染可位于瓣膜（最常见）、腱索、心壁内膜 、间隔缺损部位、动静脉瘘或动脉瘘（如PDA ）等部位。 n根据病程分为急性与亚急性；并可分为自体瓣 膜、人工瓣膜和静脉药隐者的心内膜炎。 急性感染性心内膜炎特征 n中毒症状明显 n病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏 n感染迁移多见 n病原体以金黄色葡萄球菌多见 亚急性感染性心内膜炎特征 n中毒症状轻 n病程数周至数月 n感染迁移少见 n病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球 菌 自体瓣膜心内膜炎 (native valve endocarditis) 自体瓣膜心内膜炎病因 n链球菌和葡萄球菌分别占65%和25% 。 n急性者主要由金黄色葡萄球菌引起 ，少数为肺炎球菌、淋球菌、A族链球 菌、流感杆菌等所致。 n亚急性者草绿色链球菌最为常见， 少数为表皮葡萄球菌、真菌、立克次 体及衣原体所致。 自体瓣膜心内膜炎发病机制 一、亚急性感染性心内膜炎：至少占 据2/3的病例，发病与以下因素有关： （一）血液动力因素：亚急性者主要发生 于器质性心脏病（3/4），首先为心脏瓣膜 病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天 性心脏病；少数见于老年人主动脉粥样硬化 、主动脉纤维化及钙化。（赘生物多在病变 瓣膜的入口、缺损口的下游面或高速血流冲 击面的心内膜）。 （二）非细菌性血栓性心内膜炎：血小板 微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘 生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。 （三）短暂性菌血症： 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤 （如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症 。循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感 染性心内膜炎即可发生。 （四）细菌感染无菌性赘生物： 1、发生菌血症之频度和循环中细菌的数量。 2、细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能 力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁 ，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的 最常见致病菌。大肠杆菌粘附性差，虽然其菌 血症常见，但极少致心内膜炎。 n血流动力学因素器质性心脏病 n非细菌性血栓性心内膜病变无菌性赘生 物短暂性菌血症有菌性赘生物 机制回顾 二、急性感染性心内膜炎： 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 。 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位 的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力 强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主 动脉瓣常受累。 发病机制发病机制 病 理 一、心内感染和局部扩散：赘生物是小疣状结节或菜 花状、息肉样，小者1mm，大者可阻塞瓣口。赘生物由 纤维蛋白、致病微生物、白细胞、血小板及其崩解物组 成。 二、赘生物碎片脱落致栓塞。 三、血源性播散形成迁移性脓肿。 四、致病微生物刺激细胞和体液免疫，引起免疫系 统激活：导致脾大肾小球肾炎关节炎、心包炎和 微血管炎。 图 感染性心内膜炎的病理改变。 感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物 临床表现 一、发热： 发热是感染性心内膜炎最常见的症状。亚急性者呈驰 张性低热、一般39，伴寒战、盗汗、乏力、全身不适 、纳差、体重减轻等；急性者呈暴发性败血症过程，高热 、寒战、头、胸、背和四肢肌肉关节疼痛，常突发心衰。 （有不发热的IE患者吗？老年或心、肾衰竭重症病人可 不发热。） 二、心脏杂音： 8085%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和 （或）心内膜炎导致瓣膜损害所致(注意变化的心脏杂音） 。病程中杂音改变和新杂音出现提示心脏有新的结构破坏 。 三、周围体征 多为非特异性，近已不多见，包括：瘀 点，可发生于任何部位；指（趾）甲下线状 出血；Roth斑，为视网膜的中心发白的卵园 形出血斑，多见于亚急性者；Osler结节，为 指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 ，较常见于亚急性者；Janeway损害,为手掌 和足底处直径14mm无痛性出血红斑，主要见 于急性者。引起这些周围体征的原因可能是微 血管炎、微血栓及出血所致。 图 心内膜炎的周围体征：眼Roth斑； 趾Osler结节；脚Jawney斑。 眼眼RothRoth斑斑 趾趾OslerOsler结节结节 脚脚JawneyJawney斑斑 甲下线状出血 RothRoth斑斑 JanewayJaneway损害损害 四、动脉栓塞： 赘生物引起动脉栓塞占2040，尸 检检出的亚临床型更多。栓塞可发生在机体 的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和 四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。脑 栓塞的发生率为15%-20%。 肢体动脉栓塞 五、感染的非特异性症状： （一）脾肿大：见于15% 50%、病程6周 的患者，急性者少见。 （二）贫血：较常见，尤其多见于亚急性者 ，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血 。主要由于感染抑制骨髓所致。 (三）部分患者可见杵状指：见于病程6 月以上者。 并发症 一、心脏： 心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全 所致，主动脉瓣受损最常发生（75%）。 心肌脓肿：常见于急性，可发生于心脏任何部位 ，以瓣周多见，可致房室和室内传导阻滞。 急性心肌梗死：大多由冠状动脉栓塞引起，以主 动脉瓣感染多见。 化脓性心包炎：不多见，主要发生于急性者。 心肌炎。 二、动脉栓塞：占20%40%。急性多见，常发 生于病程晚期，可栓塞于机体任何部位。脑、 心、脾、肾、肠系膜和四肢常见。 三、细菌性动脉瘤：占35%。多见于亚急性患 者。受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉 窦）、脑、内脏和四肢，多见于晚期病人。 四、转移性脓肿：多见于急性患者。常发生于 肝、脾、骨骼和神经系统。 并发症并发症 五、神经系统：约1/3患者有神经系统受 累表现。 脑栓塞； 脑细菌性动脉瘤； 脑出血； 中毒性脑病； 脑脓肿； 化脓性脑膜炎 、三种情况主要见于急性患者，尤 是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。 并发症并发症 六、肾脏：大多数患者有肾损害： 肾动脉栓塞和肾梗死：多见于急性患者。 免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾 炎：常见于亚急性患者。 肾脓肿：不多见。 并发症并发症 实验室和其他检查 一、常规检验： （一）尿液：常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血 尿显示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性 肾小球肾炎。 （二）血液：亚急性者多见正常细胞正常色素性贫血常 见，白细胞计数正常或轻度升高。急性者变化较明显 ，血沉均增快。 二、免疫学检查： 25%高丙种球蛋白血症，80%CIC阳性，50病程 6周的亚急性病人RF阳性，弥漫性肾小球肾炎可有血清 补体降低。 三、血培养： 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重 要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血 1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厌氧培养 ，并且作药敏试验。 （亚急性，第1天3次，第2天3次再上抗生素， 已用过抗生素者，停药27天后采血；急性者3 次后即经验用药） 四、X线检查： 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺 栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 。 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。 CT扫描有助于脑梗死、脓肿、出血的诊 断。 五、心电图： 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻 滞，后者提示瓣环或室间隔脓肿。 六、超声心动图： 经胸超声检查可诊断出50%-75%的赘生物 部位、数目、大小和形态。经食管超声可检出 5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物 10mm时，易发生动脉栓塞。 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症情 况。 未探及赘生物不能排除心内膜炎。 图 感染性心内膜炎超声心动图表现 阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有提示细 菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤 其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白 细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本 病。 超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。 诊断标准 Duke诊断标准 主要标准：1、两次血培养阳性，病原菌一致。 2、UCG发现赘生物或新的瓣膜关闭不全。 次要标准：1、基础心脏病或静脉滥用药物史。 2、发热，38度。 3、血管现象。 4、免疫反应。 5、血培养阳性。 6、UCG发现符合IE，但不符合主要标准。 两项主要标准，或一项主要三项次要，或五项次要标准 n急性者：与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺 炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。 n亚急性者：与风湿热、SLE、左房粘液瘤、 结核病、淋巴瘤腹腔内感染(SBE)鉴别。 鉴别诊断鉴别诊断 治 疗 抗微生物药物治疗： 用药原则： 早期应用，在连续送3-5次血培养后即开始治疗； 充分用药，用杀菌性抗生素，大剂量、长疗程，一 般需46周以上； 静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度； 病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌 、革兰氏阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球 菌； 分离出病原微生物时，应作药敏试验，根据药敏试 验选择药物； 联合用药以增强疗效。 最小抑菌浓度： （minimum inhibitory Concentration，MIC）， 以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为 敏感(susceptible，S),中介(intermediate, I) 和耐药（resistant , R）,指导临床用药。 例如 Penicillin S(MIC0.1ug/ml) I(0.1ug/mlMIC1.0ug/ml) R(MIC1.0ug/ml) 试管法（MIC最小抑菌浓度法） n取2ml待测试剂，加入50l吐温-80摇匀， 用微孔滤膜过滤到塑料小指管内，通过倍比 稀释法加入已备好培养液的试管中，使其浓 度依次为10、5、2.5、1.25、 0.625、0.3125、0.156、0.078、 0.039。再用刻度滴管加入浓度为105 106CF/mL（血球计数板）的各种菌液 0.05ML，置37摆床（200rpm）中培养18小 时，观察试管澄清度，将开始出现浑浊的试 管为结果。 已知致病微生物时的治疗： n对青霉素敏感：草绿色链球菌， 青霉素、 青霉素庆大，如过敏用头孢三嗪/万古霉素，至少 4周。 n对青霉素耐药：链球菌，青霉素4周+庆大2 周、万古霉素 4周。 n肠球菌：青霉素+庆大、氨苄西林庆大2周 、万古霉素 46周。 n金葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘呋西林/苯 唑西林+庆大3-5天、头孢挫啉+庆大、万古霉素 4 6周。 n其他细菌： n真菌：静脉滴注两性霉素B，之后口服氟胞 嘧啶数月。 n上述抗生素治疗方案参考美国内科学会的 指南 n国内用阿米卡星（丁胺卡那）替代庆大霉 素 n首选还是青霉素！ 外科治疗： 人工瓣膜置换术的适应症 严重瓣膜反流致心力衰竭。 真菌心内膜炎。 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反 复复发。 虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞 ，超声检查，证实有赘生物(10mm)。 主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手 术引流。 预 后 及早积极治疗者70以上可治愈。 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急 性者的自然史一般6个月。 治愈后的5年存活率仅6070，10在 治疗后数月或数年内再次发病。 下列情况预后不良：心衰、主动脉瓣损 害、肾衰竭、由革兰氏阴性杆菌或真菌致病、 瓣环或心肌脓肿、老年等。人工瓣膜心内膜炎 预后不良。 预 防 有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史， 心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受 可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术 和器械操作时，应予防IE： 一、口腔、上呼吸道手术或操作： 预防药物应针对草绿色链球菌。 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作： 预防药物应针对肠球菌。 人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endo