高血压脑出血教学查房刘课件

教学查房 高血压脑出血 刘芬玉 概述.诱因 病理生理 临床表现 总纲总纲 诊断.治疗 病情简介 护理诊断 措施.评价 康复治疗 概述 高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化 使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。 在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占 左右，它是高血压病中最严重的并发症之一， 多见于岁的病人，男性发病率稍高于 女性。 临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、 失语甚至意识障碍为其主要表现 诱因 不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑 出血的一个重要危险因素 疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪激 动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使 其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使血 压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血 慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可 致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血 换季 病理生理 一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一， 又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变 脆弱，易于破裂 另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导 致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小 动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少 发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成 夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血 病理变化 病理变化 70脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。 出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。 脑组织水肿颅内压 压迫 出血部位 出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约 占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于豆纹 动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内 囊出血两类； 高血压脑压脑 出血的其他好发发部位为为：丘脑脑出血， 脑脑叶出血，脑脑干出血，小脑脑出血，脑脑室出血等等 。 壳核（内囊）出血 出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 临床表现 双侧壳核出血 壳核（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上 可以不出现偏瘫症状。 临床表现 脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。 临床表现 桥脑出血 小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者发病时或发病后1224小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故）。 临床表现 小脑出血 脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激 征，多无意识障碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性 瘫痪而迅速死亡。 临床表现 脑叶出血 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。 临床表现 脑叶出血 头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。 脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）压力增高 。 脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象） 血常规、尿常规、血生化 辅助检查 50岁以上高血压患者 体力活动或情绪激动时突然发病 迅速出现局灶定位症状和全脑症状 头颅CT或MRI呈现高密度影像 诊断要点 控制脑脑水肿肿 常用的药药物有：20%甘露醇、 速尿、甘油果糖、地塞米松、 白蛋白 注意：甘露醇的致肾肾衰作用和 激素的应应激性溃疡溃疡 作用 防止再出血 应应用止血和凝血药药物 对对高血压脑压脑 出血无效， 凝血障碍性疾病所致必须应须应 用 降低颅颅内压压 常用的脱水利尿药药物：甘 露醇、甘油果糖、速尿。 手术术开颅颅血肿肿清除术术.脑脑 室引流术术等 控制血压压 血压压随颅颅内压压下降亦降低， 血压压高于220/120mmHg时进时进 行 降压处压处 理常用的硝普钠钠、尼莫地 平、速尿 急性期血压骤压骤 降提示病情危重 治疗疗 要点 治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低 颅内压，维持机体功能，防止并发症。 手术治疗 外科手术术的目的主要在于清除血肿肿、降低颅颅内压压 ，使受压压的神经经元有恢复的可能，防止和减轻轻出 血后一系列继发继发 性病理变变化，打破危及生命的恶恶 性循环环。 手术时机：早期或超早期（6小时时内）手术术， 对对于解除高颅压颅压 ，减轻轻血肿对肿对 周围脑组织围脑组织 的压压 迫，提高治愈率及生存质质量是非常重要的 手术适应症 出血部位：浅部出血要优优先考虑虑手术术，如皮层层 下、壳核（外囊）及小脑脑出血。 出血量：通常大脑脑半球出血量大于50ML，小脑脑 出血大于10ML即有手术术指征 意识识障碍：神志清醒的患者多不考虑虑手术术。发发 病后意识识障碍轻轻微，其后缓缓慢加深，就诊时诊时 意识识 中度障碍者，应积应积 极手术术治疗疗。 其他：年龄龄不应应作为为考虑虑手术术的因素。发发病后 血压过压过 高，200/120mmhg、眼底出血、病前有 心肺肾肾等严严重疾患者，多不适于手术术 手术禁忌症 出血后病情进进展迅猛，短时间时间 内即陷入深昏迷的 发发病后血压过压过 高，200/120mmHg、眼底出血 、病前有严严重心、肺、肾肾功能障碍者 脑脑疝晚期，双侧侧瞳孔均散大者 脑脑干出血者 病情简介 患者，宋效凌，男，56岁，系“头痛头晕、左侧 肢体乏力3小时”入院，患者3小时无明显诱因下 自觉头痛、头晕、左侧肢体乏力伴活动障碍，口 齿不清。于宁波康复医院监测血压为 190/120mmHg，给予甘露醇降颅内压，并急转至 我院就诊。 查体：神志清，表情淡漠，急性病容，语言不 清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反 应灵敏，口角歪向右侧。左侧肢体偏瘫，肌力3 级。 病情简介 辅助检查：头颅CT示：“右侧基底节区脑出血” 。 医嘱予内科护理常规，禁食，一级护理，报病 危，心电监护，测血压心律脉搏、呼吸、血氧 饱和度1/h。 予甘露醇降颅内压，奥美拉唑预防应激性溃疡 、醒脑静护脑，波依定降压等对症支持治疗。 护理诊断 有颅颅内压压 增高 的危险险 护理诊断护理诊断 有再出血 的危险险 有深静 脉血栓 形成的 危险险 躯体活 动动障碍 有压疮压疮 的危险险 其他 潜在并发发 脑脑疝 潜在并发发 消化道出 血 营营养低于 机体需要 量 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者入我科后未出现颅内压增高 l吸氧，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h监护， 发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理； l按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察 药物疗效及副作用； l控制液体入量和输液速度，准确记录出入量； l嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高30o l保持病室安静，减少陪客。 有颅内压增高危险与原发病高血压脑出血有关 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者目前营养状况较好 l向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养； l给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐； l定期评估患者的营养状况，并随时对饮食作出 调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养； l监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。 营养低于机体需要量与不能进食有关 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者肌张力有所改善， 患者能配合完成肢体功能锻炼，家属能做好生活护理 l按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏， 防止坠床； l尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等； l定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢 体被动活动促进患肢血运； l保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度； l做好生活护理。 躯体活动障碍与原发病致肢体偏瘫有关 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者入我科后未出现颅内再出血 l密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现 血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏 和呼吸的变化应及时通知医生进行处理； l遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效； l遵医嘱及时行CT检查； l保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良 刺激。 有再出血的可能与原发病和外界刺激有关 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者皮肤未发生压疮 l保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤； l建立翻身卡，按时翻身、拍背，做好皮肤护理，温水 擦浴； l加强营养，提高机体抵抗力； l患侧肢体适度抬高，避免局部长期受压； l保持床单位清洁平整干燥。 有压疮的危险与长期卧床、肢体偏瘫有关 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者未出现下肢深静脉血栓 l注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应 引起重视，并及时告知医生进行处理； l协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促 进血运并抬高下肢10-15度 l建议穿弹力袜，并教会家属弹力袜的作用和使用方法； l定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及 末梢血运情况，并及时作出相应的处理； 有深静脉血栓形成的危险与原发病和长期卧床有关 护理诊断、措施、评价 潜在并发发症-脑脑疝 l评估有无脑疝先兆表现如：头痛、呕吐、躁动不安等； l一经发现立即报告医生，立即抢救； l配合抢救：吸氧，建立静脉通道，清楚口腔分泌物。 l保持气道通畅，防止窒息，备好气管切开包； 患者未发生脑疝 P: I: O: 护理诊断、措施、评价 潜在并发发症消化道出血 l观察有无呃逆，上腹饱胀不适、胃痛、呕血、黑便等； l清淡易消化无刺激饮食，少量多餐； l按医嘱给予保护胃黏膜药：奥美拉唑 患者未发生脑疝 P: I: O: 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者出院后能正确对待疾病积极配合治疗 l做好入院宣教，帮助患者尽快熟悉病区环境； l加强巡视病房，及时与患者沟通； l向患者及家属讲解疾病相关知识及如何进行康复训练； l鼓励家属给予悉心照顾，让患者感受到家人的关心； 焦虑与担心疾病预后及知识缺乏等有关 保健指导 保持情绪稳定，避免愤怒、焦虑、惊吓、过喜等 ； 合理饮食，戒烟酒，忌暴饮暴食； 生活规律，保证充足睡眠，适当锻炼，保持大便 通畅，避免劳累、用脑过度及突然用力等； 按医嘱正确服药，积极控制高血压