癫痫患者麻醉ppt课件

癫痫患者的麻醉癫痫患者的麻醉 n n 尤溪中医院麻醉科尤溪中医院麻醉科 概念概念 癫痫癫痫（EpilepsyEpilepsy）其俗称为）其俗称为 “ “羊癫疯羊癫疯” ”，“ “羊羊 角风角风” ”，早在两千二百年前的，早在两千二百年前的黄帝内黄帝内 经经中就有所记载。癫痫是大脑神经中就有所记载。癫痫是大脑神经 元突发性异常放电，导致短暂的大脑元突发性异常放电，导致短暂的大脑 功能障碍的一种慢性疾病。而其发作功能障碍的一种慢性疾病。而其发作 是指脑神经元异常和过度超同步化放是指脑神经元异常和过度超同步化放 电所造成的临床现象，其特征是突然电所造成的临床现象，其特征是突然 和一过性的症状，由于异常放电的神和一过性的症状，由于异常放电的神 经元在大脑的部位不同，而有多种多经元在大脑的部位不同，而有多种多 样的表现。样的表现。 临床表现临床表现 根据临床发作类型分为：根据临床发作类型分为： 一一 全身性发作（全身性发作（genaralised seizuresgenaralised seizures） 1 1 强制强制阵挛性发作（大发作），有意识障阵挛性发作（大发作），有意识障 碍和全身痉挛。碍和全身痉挛。 2 2 失神性发作（小发作），表现为短暂意识失神性发作（小发作），表现为短暂意识 丧失，正在进行中的活动停止。丧失，正在进行中的活动停止。 3 3 肌阵挛性发作肌阵挛性发作 局部或全身发生突然的短暂，快速肌肉收缩局部或全身发生突然的短暂，快速肌肉收缩 ，无意识障碍。，无意识障碍。 二二 部分性发作（部分性发作（partial seizurespartial seizures） 有局灶性运动和感觉障碍有局灶性运动和感觉障碍 1 1 单纯部分性发作单纯部分性发作: :局部肌肉抽搐或感觉异常局部肌肉抽搐或感觉异常 ，无意识障碍。，无意识障碍。 2 2 复杂部分性发作（精神运动性发作）：有无复杂部分性发作（精神运动性发作）：有无 意识的动作或暂时精神失常意识的动作或暂时精神失常 癫痫发作的脑电波癫痫发作的脑电波 癫痫的生化机制癫痫的生化机制 癫痫发作放电时，脑组织巨大数量的神经元癫痫发作放电时，脑组织巨大数量的神经元 膜发生快速反复去极化，是一个耗能过程膜发生快速反复去极化，是一个耗能过程 。脑的氧化代谢成倍增加，开始由于脑血。脑的氧化代谢成倍增加，开始由于脑血 管扩张，脑血流量加大，动脉压增高来代管扩张，脑血流量加大，动脉压增高来代 偿，由于需求的增加仍可导致脑组织葡萄偿，由于需求的增加仍可导致脑组织葡萄 糖缺少，二氧化碳张力增加，乳酸增加，糖缺少，二氧化碳张力增加，乳酸增加， 高能磷酸化合物的显著减少，高能磷酸化合物的显著减少， 此外还有脑细胞内此外还有脑细胞内K+K+大量丢失，大量丢失， Na+Na+向细胞内转移，神经介质大量向细胞内转移，神经介质大量 释放，兴奋性氨基酸的增高以及蛋释放，兴奋性氨基酸的增高以及蛋 白质代谢紊乱等一系列生化改变，白质代谢紊乱等一系列生化改变， 对癫痫的后果及再次发作产生很大对癫痫的后果及再次发作产生很大 的影响。的影响。 抗癫痫药物抗癫痫药物 n n 抗癫痫药物的主要作用机制与抑制离子抗癫痫药物的主要作用机制与抑制离子 通道，抑制兴奋性递质谷氨酸的释放，通道，抑制兴奋性递质谷氨酸的释放， 增强抑制性递质增强抑制性递质GABAGABA的中枢抑制作用的中枢抑制作用 有关有关 n n 1 1）强直阵挛性发作：苯妥英钠，苯巴）强直阵挛性发作：苯妥英钠，苯巴 比妥，卡马西平比妥，卡马西平 n n 2 2）失神性发作：乙琥胺，丙戊酸钠，）失神性发作：乙琥胺，丙戊酸钠， 氯硝西泮氯硝西泮 n n 3 3）单纯部分性发作：卡马西平，）单纯部分性发作：卡马西平， 苯妥英钠苯妥英钠 n n 4 4）复杂部分性发作：卡马西平）复杂部分性发作：卡马西平 n n 5 5）癫痫持续发作：首选静注地西）癫痫持续发作：首选静注地西 泮，或静注苯妥英钠，苯巴比妥泮，或静注苯妥英钠，苯巴比妥 癫痫发作的诱因癫痫发作的诱因 n n 1 1脑的炎症，肿瘤，外伤，血管病或寄脑的炎症，肿瘤，外伤，血管病或寄 生虫病生虫病 n n 2 2中毒性脑病中毒性脑病 n n 3 3妊娠毒血症后期妊娠毒血症后期 n n 4 4术前恐慌，焦虑，激动，失眠或劳累术前恐慌，焦虑，激动，失眠或劳累 n n 5 5围术期高热，缺氧，低血糖，低血钙围术期高热，缺氧，低血糖，低血钙 ，低血镁，低血镁 n n 6 6强烈的感染刺激强烈的感染刺激 麻醉前准备麻醉前准备 n n 癫痫病人常伴有精神和性格上的异常。术癫痫病人常伴有精神和性格上的异常。术 前恐慌、焦虑、激动、失眠或劳累均为癫前恐慌、焦虑、激动、失眠或劳累均为癫 痫发作的诱因。麻醉前必须稳定病人情绪痫发作的诱因。麻醉前必须稳定病人情绪 ，做好解释工作，术前数日应使病人有充，做好解释工作，术前数日应使病人有充 分的休息和睡眠，避免用烟酒等刺激物。分的休息和睡眠，避免用烟酒等刺激物。 麻醉前应全面了解治疗癫痫所用的药物及麻醉前应全面了解治疗癫痫所用的药物及 用药效果，特别注意在意外打击时是否能用药效果，特别注意在意外打击时是否能 有效控制大发作，做到心中有数。若手术有效控制大发作，做到心中有数。若手术 当日麻醉前有癫痫发作者应延期手术，除当日麻醉前有癫痫发作者应延期手术，除 非为抢救性急诊手术。非为抢救性急诊手术。 术前评估术前评估 n n 长时间使用抗癫痫药的病人，其器官功能长时间使用抗癫痫药的病人，其器官功能 具有一定的特殊性，术前应该有所了解。具有一定的特殊性，术前应该有所了解。 （1 1）抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂，）抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂， 长时间使用后肝药酶的活性增加，药物在长时间使用后肝药酶的活性增加，药物在 肝内的代谢增多，使以原形发挥作用的药肝内的代谢增多，使以原形发挥作用的药 物的有效作用减弱、持续时间缩短，而使物的有效作用减弱、持续时间缩短，而使 以代谢产物发挥作用的药物的有效作用增以代谢产物发挥作用的药物的有效作用增 强、持续时间可能延长、副作用增强。在强、持续时间可能延长、副作用增强。在 选用麻醉药时需要注意。选用麻醉药时需要注意。 n n （2 2）抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉）抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉 性镇痛药和镇静药有协同作用。性镇痛药和镇静药有协同作用。 （3 3）可能存在肝功能不全，应了解其程度）可能存在肝功能不全，应了解其程度 。严重功能不全时，要慎用。严重功能不全时，要慎用氟烷等氟烷等吸入麻吸入麻 醉药，以免发生肝小叶中心性坏死。醉药，以免发生肝小叶中心性坏死。 n n （4 4）抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制）抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制 ，术前应查全血象、凝血功能。，术前应查全血象、凝血功能。 （5 5）癫痫患者可能合并其他疾患，特别是）癫痫患者可能合并其他疾患，特别是 由于获得性因素而发现的症状或继发性癫由于获得性因素而发现的症状或继发性癫 痫，常伴有原发病的各种不同症状。痫，常伴有原发病的各种不同症状。 麻醉选择麻醉选择 n n 癫痫病人行非癫痫病灶切除手术的麻醉基癫痫病人行非癫痫病灶切除手术的麻醉基 本上同于其它类手术，麻醉准备的原则是本上同于其它类手术，麻醉准备的原则是 避免诱发大发作的各种因素，稳定情绪，避免诱发大发作的各种因素，稳定情绪， 术前数天开始按需加用镇静药及抗癫痫药术前数天开始按需加用镇静药及抗癫痫药 直至术前直至术前1 1日晚停用，改为巴比妥类及抗胆日晚停用，改为巴比妥类及抗胆 碱药物，紧张者可加用安定或小剂量氯丙碱药物，紧张者可加用安定或小剂量氯丙 嗪。嗪。 n n 神经阻滞麻醉对合作者或发作已基神经阻滞麻醉对合作者或发作已基 本控制者可依手术部位急方式选用本控制者可依手术部位急方式选用 神经阻滞麻醉，用药量及注意事项神经阻滞麻醉，用药量及注意事项 基本同同于非癫痫病人基本同同于非癫痫病人 n n 最好不要应用腰麻，因其可影响颅最好不要应用腰麻，因其可影响颅 内压内压 n n 麻醉完成，术中给予镇静遗忘麻醉完成，术中给予镇静遗忘 n n 对于发作频繁术中有可能诱发癫痫者对于发作频繁术中有可能诱发癫痫者 n n 应在全麻下手术，选用中枢抑制较强应在全麻下手术，选用中枢抑制较强 n n 的静脉或吸入麻醉剂，肌松药以去极的静脉或吸入麻醉剂，肌松药以去极 n n 化肌松药为首选，因其不存在去抗癫化肌松药为首选，因其不存在去抗癫 n n 痫药之间的协同作用，如果用非去极痫药之间的协同作用，如果用非去极 n n 化肌松药计量应偏小。化肌松药计量应偏小。 n n 全麻术后应禁用新斯的明拮抗肌松全麻术后应禁用新斯的明拮抗肌松 ，新斯的明属于易逆性抗胆碱酯酶，新斯的明属于易逆性抗胆碱酯酶 ，主要经过抑制胆碱酯酶，乙酰胆，主要经过抑制胆碱酯酶，乙酰胆 碱蓄积而呈现碱蓄积而呈现MM样及样及NN样作用，可样作用，可 以引起肌肉震颤，诱发癫痫发作。以引起肌肉震颤，诱发癫痫发作。 n n 癫痫病人行癫痫病灶切除或联络通路切癫痫病人行癫痫病灶切除或联络通路切 断手术的麻醉：术前准备及术前用药同断手术的麻醉：术前准备及术前用药同 于前者，其特殊用药原则为：于前者，其特殊用药原则为：1 1 保留癫保留癫 痫灶的活性，不消除也不激活病灶的活痫灶的活性，不消除也不激活病灶的活 性；性；2 2 为手术提供最佳状态。为手术提供最佳状态。 术中管理：术中管理： n n 1, 1, 若行全麻若行全麻避免使用氯胺酮、安氟醚等可引避免使用氯胺酮、安氟醚等可引 起脑电棘波的药物，起脑电棘波的药物，避免避免过度通气过度通气; ; 2 2，术中注意避免缺氧、高热、低血糖、低术中注意避免缺氧、高热、低血糖、低 血钙等；血钙等； n n 3 3，为了防止围麻醉期癫痫大发作，麻醉前，为了防止围麻醉期癫痫大发作，麻醉前 用药的镇静药剂量宜适当加大，但要避免用药的镇静药剂量宜适当加大，但要避免 过量中毒。地西泮或丙嗪类有预防癫痫发过量中毒。地西泮或丙嗪类有预防癫痫发 作的功效，可以选用。作的功效，可以选用。 n n 对于心率较慢或呼吸道分泌物较多对于心率较慢或呼吸道分泌物较多 者，可以用阿托品或东莨菪碱，以者，可以用阿托品或东莨菪碱，以 利手术中、术后保持气道通畅，预利手术中、术后保持气道通畅，预 防反射性低血压或心律失常，减少防反射性低血压或心律失常，减少 恶心、呕吐、呼吸道分泌物等不良恶心、呕吐、呼吸道分泌物等不良 反应。反应。 n n 4 4，术中镇静药的力量要加强，一般镇静药，术中镇静药的力量要加强，一般镇静药 大量使用不会出现脑电波呈癫痫样表现；大量使用不会出现脑电波呈癫痫样表现； n n 5 5，术中要加强呼吸循环管理。术中癫痫突，术中要加强呼吸循环管理。术中癫痫突 然发作，患者耗氧增加，管理不利会出现然发作，患者耗氧增加，管理不利会出现 二氧化炭大量蓄积导致呼吸性酸中毒。癫二氧化炭大量蓄积导致呼吸性酸中毒。癫 痫发作机体循环也会出现大的波动，有的痫发作机体循环也会出现大的波动，有的 甚至出现反流误吸，因此术前禁食一定要甚至出现反流误吸，因此术前禁食一定要 准备充分准备充分. . 全麻药物全麻药物 n n 全麻在药物选择上应注意药物对癫痫病灶的全麻在药物选择上应注意药物对癫痫病灶的 影响，目前很多药物其动物实验的结果与人影响，目前很多药物其动物实验的结果与人 体仍有一定差距，而且还存在很大的个体差体仍有一定差距，而且还存在很大的个体差 异。高浓度、高剂量的阿片受体激动剂对于异。高浓度、高剂量的阿片受体激动剂对于 接受颈动脉手术以及心脏手术的病人，脑电接受颈动脉手术以及心脏手术的病人，脑电 图上可显示癫痫样形式的发作，已有癫痫的图上可显示癫痫样形式的发作，已有癫痫的 病人采用芬太尼病人采用芬太尼202050g/kg50g/kg，可在非癫痫半，可在非癫痫半 球颞叶深部电极处记录到癫痫样波形，该类球颞叶深部电极处记录到癫痫样波形，该类 手术时也观察到由阿芬太尼引起的由海马回手术时也观察到由阿芬太尼引起的由海马回 深部电极记录到的棘波峰值，深部电极记录到的棘波峰值， n n 因此，证明阿片类药物可以引起癫痫因此，证明阿片类药物可以引起癫痫 病人大脑边缘系统的癫痫样电活动，病人大脑边缘系统的癫痫样电活动， 但这种电活动是否具有足够的持续时但这种电活动是否具有足够的持续时 间和强度以致于构成临床危险信号尚间和强度以致于构成临床危险信号尚 不清楚，提示我们在应用大剂量阿片不清楚，提示我们在应用大剂量阿片 类药物时合用巴比妥钠或苯二氮卓类类药物时合用巴比妥钠或苯二氮卓类 抗惊厥药，或复合吸入异氟醚应该是抗惊厥药，或复合吸入异氟醚应该是 有益无害的，有益无害的， n n 而吸入麻醉剂安氟醚可同步激活引起癫痫而吸入麻醉剂安氟醚可同步激活引起癫痫 病灶，使皮层脑电图描记失真，从而混淆病灶，使皮层脑电图描记失真，从而混淆 真正的棘波病灶，因此一般不宜采用。真正的棘波病灶，因此一般不宜采用。肌肌 松剂松剂仍主张以去极化为主，有作者发现接仍主张以去极化为主，有作者发现接 受抗癫痫药物的病人对受抗癫痫药物的