感染性心内膜炎护理课件

无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 感染性心内膜炎 的护理 -专科培训 心胸外科 张树云 2011年5月 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 1 概述 2 分类及诊断标准 3 临床表现及治疗 4 护理措施及并发症的观察 主要内容 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 概述 感染性心内膜炎 指因细菌、真菌和其它微生物（如病毒、立 克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣 膜或心室壁内膜的炎症。 有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼 疮等所致的非感染性心内膜炎。 过去将本病称为细菌性心内膜炎，由于不够全 面现已不沿用。 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 概述 特征性病变赘生物，是大小不等、形状不一的血小 板和纤维素的团块，其内含有大量的微生物和少量炎症细胞 。 细菌、真菌、分枝杆菌、立克次体、衣原体均可引起 感染性心内膜炎，但寄居于口腔和上呼吸道的链球菌、葡萄 球菌、肠球菌和革兰氏阴性杆菌是感染性心内膜炎的主要病 因。 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 感染性心内膜炎典型的临床表现，有发热、杂 音、贫血、栓塞、皮肤病损、脾肿大和血培养 阳性等 人工瓣膜感染性心内膜炎（Prosthetic Valve Endocarditis，PVE）的发病率占2.1%左右，较 其他类型心脏手术者高23倍 概述 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 双瓣膜置换术后PVE较单个瓣膜置换术后 PVE发生率高，其中主动脉瓣的PVE高于二尖 瓣的PVE，这可能由于主动脉瓣置换手术的时 间较长，跨主动脉瘤压力阶差大，局部湍流形 成有关。 对术前已有自然瓣膜心内膜炎者，术后发 生PVE的机会增加5倍。 概述 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 链球菌链球菌 葡萄球 菌 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 本病的基本病理变化 为在心瓣膜表面附着由血 小板、纤维蛋白、红细胞 、白细胞和感染病原体沉 着而组成的赘生物。后者 可延伸至腱索、乳头肌和 室壁内膜。 赘生物底下的心内 膜可有炎性反应和灶性 坏死。以后感染病原体 被吞噬细胞吞噬，赘生 物被纤维组织包绕，发 生机化、玻璃样变或钙 化，最后被内皮上皮化 。 病理变化 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 赘生物形成 -特征性病变 赘生物形成赘生物形成 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 病变表现 左侧心脏的心内膜炎主要累及主动脉瓣和二 尖瓣，尤多见于轻至中度关闭不全者。 右侧心脏的心内膜炎较少见，主要累及三尖瓣。 各种先天性心脏病中，动脉导管未闭 感染性心内 膜炎、室间隔缺损、法乐四联症最常发生。 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 病变表现 在单个瓣膜病 变中，二叶式主动 脉瓣狭窄最易发生 ，瓣膜脱垂（主动 脉瓣、二尖瓣）也 易患本病。 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 分类 按病程分为急性和亚急性心内膜炎； 按微生物侵入途径可分为自体瓣膜、静脉药瘾者 和人工瓣膜心内膜炎。 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 按病程分类 特特 征征 急急 性性 acuteacute 亚亚 急急 性性 subacutesubacute 中毒症状中毒症状明明 显显轻轻 病病 程程数天至数周数天至数周数周至数月数周至数月 感染迁移感染迁移多见多见少见少见 病病 原原 体体金葡菌金葡菌草绿色链球菌草绿色链球菌 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 检查及诊断 （一）（一）检查检查检查检查 1 1、血培养、血培养 是是诊诊诊诊断本病的最重要的方法断本病的最重要的方法 2 2、血沉、血沉 增快增快 3 3、免疫学、免疫学检查检查检查检查 阳性率阳性率较较较较高高 4 4、超声心、超声心动图检查动图检查动图检查动图检查 可可查查查查出出赘赘赘赘生物生物 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 （二）诊断标准 主要诊断标准 1、两次血培养阳性，而且 病原菌完全一致，为 典型的感染性心内膜 炎致病菌。 2、超声心动图发现赘 生物，或新的瓣膜关闭 不全。 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 次要诊断标准 1、基础心脏病或静脉滥 用药物史 2、发热，体温38 3、血管现象：栓塞、细 菌性动脉瘤、颅内出 血、结膜瘀点及 Janeway损害 4、免疫反应：肾小球肾 炎、Osler结节、Roth 斑及类风湿因子阳性 5、血培养阳性，但不符 合主要诊断标准 6、超声心动图发现符合 IE,但不符合主要诊断 标准 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 急性感染性心 内膜炎典型的临 床表现为高热、 寒战、身体虚弱 ，病情进行性加 重。 亚急性感染性心内膜炎的表 现较为隐匿，这些病人通常有类 似于感冒的症状如发热、寒战、 肌痛、关节痛、乏力，但临床表 现差别很大。 临床表现 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 出现新的心脏杂 音、原有的心脏杂 音突然加重或瓣膜 遭到破坏，心力衰 竭加重 脑梗死、局灶性脑炎、脑出血或形 成真菌性动脉瘤，以及假性脑膜炎； 其它的血管现象有瘀点、瘀斑、片 状出血、Osler结节、Janeway损害、 杵状指（趾）。 临床表现 心脏表现 心脏以外表现 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 瘀点瘀点 petechiapetechia e e 指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhagesplinter hemorrhage 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 Osler结节 指（趾）垫处红紫色痛性结节 JanewayJaneway损害损害 手掌、足底无痛性出血斑手掌、足底无痛性出血斑 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 治疗 明确病原体，采用最有效 的抗生素是治愈本 病的最根本的因素。 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 1 1尽早尽早应应应应用有效抗生素用有效抗生素 （1 1）用）用药药药药原原则则则则：早期、：早期、剂剂剂剂量足、量足、疗疗疗疗程程长长长长、 静脉静脉给药给药给药给药 （2 2）选选选选用用杀杀杀杀菌菌剂剂剂剂：根据血培养和根据血培养和药药药药物敏感物敏感试验试验试验试验 的的结结结结果果选选选选用用 2 2手手术术术术治治疗疗疗疗 内科治内科治疗疗疗疗病情病情稳稳稳稳定后，有手定后，有手术术术术指征可考指征可考虑虑虑虑手手术术术术 治治疗疗疗疗 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 药物治疗 一般认为应选择较大剂量的青霉素类、链霉素、 头孢菌素类等杀菌剂能穿透血小板-纤维素的 赘生物基质，杀灭细菌，达到根治瓣膜的感染、 减少复发的危险。 抑菌剂和杀菌剂的联合应用，有时亦获得良好的 疗效。 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 C已知致病微生物 青霉素 敏感 首选青霉素 耐药 青霉素加庆大 甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐药 万古霉素 真菌感染 两性霉素B 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 人工瓣膜置换术适应症 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌性内膜炎 血培养持续阳性或反复复发 反复发作大动脉栓塞，赘生物10mm 主动脉受累致房室传导阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 护理诊断及措施 体温体温过过过过高高 与感染有关与感染有关 1、遵医嘱准确、按时给予抗生素。 2、采取降温措施：物理降温，必要时使用退热剂。 监测体温每4h1次。 3、发热时遵医嘱抽血作培养。 4、 保持病房温度适宜，注意保暖。 5、卧床休息，采取舒适体位，限制活动量。 6、补充水分，鼓励病人多喝温热饮料。 7、做好口腔护理。 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 护理诊断及措施 潜在并发症：栓塞潜在并发症：栓塞 观察病情，每班评估有无栓塞症状，如有意识改变 、肢端疼痛、尿量减少等症状时及报告。 遵医嘱给予抗凝药物。 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 栓塞 是仅次于心力衰竭的常见并发症 受损瓣膜上的赘生物被内皮细胞完整覆盖需6个月，故栓 塞可在发热开始后数天起至数月内发生 全身各处动脉都可发生栓塞，最常见部位是脑、肾、脾和 冠状动脉。心肌、肾和脾脏栓塞不易察觉，多于尸检中发 现，而脑、肺和周围血管栓塞的表现则较明显。 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 护理诊断及措施 潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭 1、卧位：半卧位或高枕仰卧位 急性期限制病人活动，降低氧耗。 2、病房温、湿度适宜：温度20-22，湿度50%-60% ， 3、观察病人有无发作先兆，如情绪紧张、烦躁、咳 嗽、被迫采取半卧位等。 4、如果突发心衰，即予端坐位、下肢下垂、湿化氧 气吸入，遵医嘱给予扩血管、强心、利尿药物。 5、严格控制病人摄钠量以减少钠潴留。 6、控制输液速度，记录出入水量。 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 心力衰竭 心力衰竭是本病最常见的并发症。也是本病的首要致死原 因。早期不发生，但在以后瓣膜被破坏并穿孔，以及其支 持结构如乳头肌、腱索等受损，发生瓣膜功能不全，或使 原有的功能不全加 重，是产生心力衰竭的主要原因 感染也可影响心肌，炎症、心肌局部脓肿或大量微栓子落 入心肌血管。 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 护理诊断及措施 心输出量减少 与心脏瓣膜损伤致关闭不全。 1、记录出入水量。 2、观察病人精神状态、面色、皮肤。 观察生命体征，有无咳嗽加剧、气急等心衰发 作征兆。 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 护理要点 （1）抽取血培养： 采血时机：抗生素应用前24h 内应采集，以寒战、体温骤 升时为宜， 采血量：1015ml （2）感染性心内膜炎合并高热、心力衰竭、严重心律失常 及严重贫血者应卧床休息，以减少心肌耗氧量、减轻心脏 负担、减少栓塞机会。 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 护理要点 （3）饮食：高蛋白、高热量、高维生素，易消化饮食， 对心功能不全者，应予低盐饮食。 （4）加强口腔护理、防止感染。 高热时唾液分泌减少，口腔内食物残渣发酵，易引起 口腔感染，此外由于长期大量应用抗生素，极易发生口腔 真菌感染。因此，应嘱患者饭前饭后漱口，重症患者每日 口腔护理2次。 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 护理要点 （5）抗生素使用：现配现用 观察大剂量抗生素治疗时产生的不良反应。 如大剂量静脉滴注青霉素钾盐时，应警惕高钾血症的 发生，定期复查血钾浓度。同时应避免静脉推注，以防脑 脊液内浓度过高而发生肌阵挛反向亢进，惊厥和昏迷等神 经毒性反应，应将青霉素溶于100ml生理盐水中，在3060 分钟内均匀静脉滴入，可减少上述不良反应发生。 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 护理要点 （6）感染性心内膜炎护理应注意体温变化。每日测体温4 次。 （7）感染性心内膜炎护理应注意患者有无呼吸困难、端 坐呼吸、发绀、心悸及下肢水肿等症状，一旦出现，应通 知医生，及时处理。 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 护理要点 （8）感染性心内膜炎护理应注意保持患者皮肤清洁干燥 ，加强翻身，防止褥疮。 （9）保持大便通畅，适当增加饮食中含粗纤维的食物如 蔬菜、水果等，便秘时可给予缓泻剂同时应嘱患者勿用力 排便，以防血栓脱落，引起栓塞。 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 预后 自然病程： 急性 4周内死亡 亚急性 6月 细菌学治愈 ：五年存活率 60%70% 复发：10%在治疗后数月或数年再发 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 预后 %不良因素： 心力衰竭 主动脉瓣损害 肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿 老年 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 预后 I死亡原因： 心力衰竭 肾功能衰竭 栓塞 细菌性动脉瘤破裂 严重感染 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 静脉药瘾者心内膜炎 常发生于年轻男性 致病菌多为金黄色葡萄球菌 三尖瓣累及多见 治疗：选择对金黄色葡萄球菌敏感的药物 专科培训 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 人工瓣膜心内膜炎 PVEPVE 难治愈 预后不良 发生于人工瓣 膜置换术后 无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布 人工瓣膜心内膜炎 早期早期晚期晚期 时时 间间术后术后6060天内天内术后术后6060天以后天以后 致病菌致病菌 葡萄球菌葡萄球菌 表皮多于金黄表皮多于金黄 链球菌链球菌 草绿色草绿色 起起 病病急性暴发急性暴发亚急性亚急性 无忧无