急诊内科学习无创正压通气ppt课件

*1 无创正压通气 芜湖市中医院 急诊内科 2011.1.19 *2 o 无创通气（Non invasive ventilation , NIV） 指的是不需要建立有创人工气道而进行的辅助机 械通气。无创通气的方式有多种，如体外负压通 气、高频胸壁振荡通气、膈肌起搏、经口鼻面罩 机械通气等。现主要简述经口鼻面罩正压机械通 气（NIPPV）的进展。 *3 一、无创通气技术的进展 o 无创通气与有创通气相比有其优势但也有其不足 ，如表2所示： *4 *5 o 随着无创呼吸机及其连接系统技术的改进，某些 缺点有了不同程度的改善。新型呼吸机配备了湿 化器及氧浓度调节装置，基本上解决了气道加温 加湿以及FiO2调节的问题。 *6 o 有关漏气补偿、呼吸机同步触发等新技术（如 auto-trak）的应用使人机配合、保证有效潮气量 等问题得以基本解决。新型易固定的软质相容性 好的口鼻面罩的开发（如钮式面罩）也减少了漏 气，使压力过高引起的面部损伤的发生有所减少 。 *7 o 新型通气模式以及智能计算机技术的应用，能够 更好地协调人机关系，增加同步性能，减少呼吸 功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。 *8 改进的新型鼻、面罩视图 *9 佩带鼻面罩 *10 使用下颌托防止经口漏气 *11 佩带口鼻面罩 *12 连接顺序 o 病人 鼻（面 ）罩 长管 (湿化器 短 管) 呼吸机 *13 操作顺序(一) 带上面罩，接上呼吸机 打开呼吸机，调到无创通气模式（S或S/T）。 调节吸气压（IPAP）至812cmH2O，PEEP 24 cmH2O。 戴上头帽，面罩，将系带固定面罩，处于舒适位 置。 将呼吸机管道接上面罩。 调系拉力带，使面罩刚不漏气为止。 *14 操作顺序操作顺序( (二二) ) 调节各参数至适合患者的病理生理 呼吸频率（f）、IPAP、 PEEP和吸呼比 调节吸氧流量或吸氧浓度（FiO2），至脉氧仪饱 和度（SpO2）达90-98%。 监测f、节律、IPAP、VT、PEEP和SpO2，稳 定2060分钟后抽动脉血气分析，再调各种参数 。 *15 1、双水平气道正压通气： （Bilevel positive airway pressure，BiPAP） o BiPAP在一定程度上可以看成是PSV+PEEP，COPD、哮 喘、OSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时大都需 要应用一定水平的PEEP，其目的是对抗PEEPi、扩张 气道、减轻肺水肿。而PSV是一种能较大程度发挥患 者自主呼吸功能的模式。 *16 o 其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决定，而 潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。 *17 BiPAP：双水平气道内正压视图 *18 2、自动持续正压通气（auto-CPAP）： o auto-CPAP是20世纪90年代中期在常规CPAP的基础上 结合计算机技术开发出的诊断治疗睡眠呼吸功能障碍 的新型无创通气设备，它通过随时同步监测患者睡眠 时的窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化，及 时改变CPAP的水平。 o 更有效地改善病人的通气状况，改善患者对无创通气 的依从性，降低无创通气的副作用。 *19 图16：Auto-CPAP压力自动调节示意图 *20 o 经过近些年的临床应用，auto-CPAP的优势还是显 而易见的，尤其是针对压力需求变化较大的患者。 但一些使用中出现的问题如导致气道峰压的升高、 智能化技术的改进等还需予以注意。 *21 二、无创通气的实施标准与适应证 o 无创通气在我国应用不够普遍，除技术本身的原因以外 ，可能还和以下因素有关： 1、医务人员相关知识不够普及，不相信无创通气的疗效。 2. 因应用技术不当，如没有使用相应鼻面罩、患者治疗前没有 适应阶段、应用参数不当等，导致患者非常痛苦拒绝应用， 使治疗失败。 以上问题急需我们在今后的研究与实践中加以解决。 *22 o 对于不同疾病的患者实施无创通气的选择标准， 概括起来可如表3所示： *23 *24 o 根据中华医学会呼吸病分会临床呼吸生理及ICU学 组的建议，结合美国胸科协会(American thoracic society, ATS) 和英国胸科协会（British thoracic society, BTS）公布的急性呼吸衰竭无 创通气指南建议，实施NIPPV的适应证如下： *25 *26 *27 o 无创通气实施后如出现下述情况，应考虑终止无 创通气，改用其他呼吸支持方式（见表6） *28 *29 o 无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合 治疗，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意识障 碍并不是绝对禁忌证。经有效的通气治疗后随着 PaCO2下降多数患者的意识会明显改善。 *30 1.COPD慢性呼衰急性加重 2.重症支气管哮喘 3.心源性肺水肿 4.有创通气撤机过程中 5.阻塞性睡眠功能障碍（OSAS） 6.限制性胸腔疾病： 三、无创通气在各种情况下的应用评价： *31 1.COPD慢性呼衰急性加重： o COPD主要的病理生理改变为气道阻力升高 、呼吸驱动增强、肺动态过度充气形成 PEEPi、呼吸肌疲劳等。在急性加重期， PEEPi平均为6.52.5cmH2O，为克服PEEPi， 所需呼吸功消耗要增加435%之多。 *32 o 早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以 下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲 劳，避免人工气道的建立。欧洲的一项研究表明 ，接受无创通气可使气管插管率从74%降至24%， 平均住院日从3533天降至2317天，但两组病 人的死亡率无显著性差异（32%，27%）。 *33 2.重症支气管哮喘： o 严重哮喘发作时的PEEPi可达9-19cmH2O，无创正 压通气加用外在PEEP可有效对抗PEEPi，当PEEP为 7cmH2O时，小支气管可扩张1mm，中等支气管可扩 张2mm，可以明显减轻气道阻力。无创正压通气的 应用也可以缓解呼吸肌的疲劳，减轻因胸内压过 度波动对血流动力学的影响，并使萎陷的肺泡重 新扩张并促进分泌物排出。 *34 o 多数学者认为无创正压通气对重症哮喘可起到药 物难以起到的治疗作用，但目前无创正压通气应 用于哮喘的临床经验远不如COPD多，尚有待于今 后的进一步实践。 *35 3.心源性肺水肿： o 应用无创正压通气可以因增加胸内压、减少静脉 回流而降低心脏前负荷，并通过增加左心室和周 围大动脉压力梯度而降低心脏后负荷。一定水平 的气道正压（如CPAP或PEEP）会减缓心率、促进 收缩压下降、心脏射血分数改善。 *36 o 低水平的PEEP（5cmH2O）能够改善基础心功能 较差患者的心输出量，PEEP过高反而会增加肺血 管阻力，增加心脏负荷。低水平的PEEP正压通气 可增加肺泡内压，有对抗肺水肿的作用，心源性 肺水肿是无创正压通气很好的适应症之一，对 OSAS合并有充血性心力衰竭患者可能效果更好。 *37 4.有创通气撤机过程中： o 有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯”通气 治疗可帮助患者顺利脱离呼吸机。研究都证明， 当COPD患者肺部感染得到控制后，及时将有创通 气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩 短有创通气时间，降低医疗费用。 *38 o 何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还 受到许多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢 驱动能力、呼吸肌疲劳等。总之，无创正压通气手 段有助于早期撤机。 *39 o 特别是在COPD脱机患者中的作用已达成共 识，对缩短有创通气时间、减少并发症、 提高生存率、降低医疗费用等都有显著作 用，避免再次插管的成功率可达70%左右。 *40 5.阻塞性睡眠功能障碍（OSAS）： 轻症OSAS患者单独应用CPAP即可，对于伴有呼 吸肌疲劳的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP对 于OSAS的治疗作用已得到大量的临床验证，其疗 效十分肯定。 *41 6.限制性胸腔疾病： o 主要包括胸廓异常（如胸壁畸形、脊柱侧后弯、脊 髓损伤及脊髓灰质炎后遗症、胸廓成形术后等）、 急性和慢性进展性神经肌肉疾患（如肌萎缩侧索硬 化症和其他神经肌肉疾患等）、肺疾病（如放射性 肺纤维化、职业性肺病等）。 *42 o 这类患者的共同病理生理特征是低肺泡通气和CO2 潴留。NIPPV对这类疾病具有明显的优势。一般来 说，进展十分缓慢的神经肌肉疾病患者不需要紧 急实施NIPPV，但对病情进展相对较快的患者应不 断评价患者的通气功能，及早发现是否存在通气 功能障碍，如肺功能有恶化倾向，则应及早训练 病人使用NIPPV。 *43 o 使患者有更多的时间适应NIPPV治疗，可避免患者 病情迅速恶化时不得已而采取气管切开。而对进 展缓慢的肌肉萎缩患者预防性