梅毒的实验室诊断ppt课件

梅毒的实验室诊断 梅毒螺旋体 n梅毒是苍白螺旋体（Treponema pallidum)(又名梅毒螺旋体）感染人体所 引起的一种系统性、慢性经典的性传播疾病 ，可引起人体多系统多脏器的损害，产生多 种多样的临床表现，导致组织破坏、功能失 常，甚至危及生命。 暗视野显微镜法直接镜检图像（ 1000） 传播途径 n性接触是主要的传染途径 n 未经治疗的患者在感染后的1年内最具有传染性 n 随着病期的延长，传染性越来越小？ n 到感染后2年，通过性接触一般无传染性？ n母婴传播 n 在妊娠7周时，梅毒螺旋体即可通过胎盘传染未经 治疗者，虽已无性传播（病期2年），但妊娠时仍 可传染给胎儿，病期越长，传染性越小; n输血传染 梅毒的免疫性 n人类对梅毒无先天免疫性，尚无疫苗接种进行人工免 疫，仅能在受感染后产生感染性免疫。已完全治愈的 早期梅毒患者仍可以再感染 n感染梅毒后，首先产生IgM型抗梅毒螺旋体抗体，感 染2周后即可测出，早期梅毒抗梅治疗39个月后或 晚期梅毒治疗2年后，大部分病人IgM可转阴性，再感 染时又出现阳性，故IgM型抗体的存在是活动性梅毒 的表现 n感染梅毒4周左右产生IgG型抗梅毒螺旋体抗体，即使 经足量抗梅治疗，梅毒螺旋体抗原消失后很长时间， IgG抗体仍可通过记忆细胞的作用继续产生，甚至终 生在血清中可测出 n另一种具有抗体性质的物质叫反应素（reagin） ，是梅毒螺旋体破坏人体组织过程中释放出的一 种抗原性心磷脂刺激机体所产生的抗体。反应素 一般在感染后57周（或下疳出现后23周）产 生。经正规治疗后可逐渐消失 n胎儿在宫内感染梅毒螺旋体后，胚胎晚期（69 个月）已能合成IgM型抗体，出生后第3个月开始 形成IgG型抗体；IgM抗体不能通过胎盘，而 IgG抗体能通过胎盘，如在患儿血清中检侧出 IgM抗梅毒螺旋体抗体是诊断先天性梅毒的有力 证据（但IgM阴性并不能排除先天性梅毒） 临床分期（CDC） n一期梅毒： n硬下疮（潜伏期2周一4周），腹股沟或患部近卫淋巴结肿大 。 n二期梅毒： n可有一期梅毒史，病期在2年以内。皮损，全身浅表淋巴结肿 大， 可出现梅毒性骨关节损害、眼损害、内脏及神经系统损 害等。 n三期梅毒（晚期梅毒）：可有一期或二期梅毒史。病期2年以上 。 n 晚期良性梅毒：皮肤黏膜损害，骨梅毒、眼梅毒、其他内脏 梅毒。神经梅毒，心血管梅毒 n隐性梅毒（早期和晚期）：无任何梅毒性的症状和体征 n早期隐性梅毒：病期在2年内， 晚期隐性梅毒：病期在2年以 上。 n胎传梅毒（先天梅毒）：生母为梅毒患者或感染者 非特异性梅毒血清学试验 n非梅毒螺旋体抗原血清试验：是以心磷脂、卵磷脂及胆固醇作为 抗原检查血清中的反应素，用于初筛试验及疗效观察。可以分为 以下四种试验，原理基本相同 n 1、性病研究实验室玻片试验（VDRL) ：试剂需现配现用，且 要在显微镜下观察结果，故国内实验室很少采用。但VDRL是诊 断神经性梅毒最特异的血清学方法 n 2、不加热血清反应素试验（USR)：试剂无需现配现用，但仍 要在显微镜下观察结果，现已很少使用 n 3、快速血浆反应素环状卡片试验 (RPR)：在特制的纸片上进 行，加入一定量特制的炭粉，可使抗原抗体出现凝集，用肉眼可 观察结果 n 4、甲苯胺红不加热试验（TRUST)：在试剂中以红色的甲苯胺 红颗粒代替黑色的炭粉颗粒，使结果更易于观察 非梅毒螺旋体血清学试验结果判读 关于稀释度，滴度和效价的正确认识 n稀释度（dilution）是溶液被冲淡的程度。例如 ，1ml 血清加179ml 的生理盐水， 则稀释度为 1：180。 n滴度（titer）是稀释度的倒数。例如上例中的1 ：180 的稀释度，其滴度就是180。效价是滴 度的同义词。效价即滴度，两者通用。当前虽 然专业的化学和免疫学词典和专著中对这些词 的使用已规范化， 但在不少书刊的文章中常见 误用， 如称效价1： 40 之类。 RPR滴度操作步骤 RPR凝集图像 临床意义 n对一期梅毒的敏感性为74%87%，二 期梅毒达100%，三期梅毒34% 94% 。特异性96% 99%。 n适用于各期梅毒的诊断。早期梅毒经治 疗后血清滴度可下降或转阴，故可用于 疗效观察、判愈、判定复发或再感染。 nVDRL试验适用于神经梅毒的脑脊液检查 ，特异性高，但敏感性低。 n早期梅毒（一期、二期）经足量规则抗 梅毒治疗后3个月，VDRL试验抗体滴度 下降2个稀释度，6个月下降4个稀释度。 n 一期梅毒1年后转为阴性 n 二期梅毒2年后转为阴性。 n 晚期梅毒治疗后血清滴度下降缓慢，2年后 约50%病人血清反应仍为阳性。 假阳性问题 n技术性假阳性 n由于标本的保存不当（如细胞污染或溶血）、 试剂质量差或过期、或实验室操作错误所造成 。 n生物学假阳性 (biological false-positive ,BFP) n是由于患者有其他疾病或生理状态发生变化， 使梅毒血清试验出现阳性 生物学假阳性原因 n妊娠 nSLE(系统性红斑狼疮) n产生2 - 糖蛋白依赖性抗心磷脂抗体, 梅毒产生的 抗体为非2- 糖蛋白依赖性抗心磷脂抗体, 两种抗 心磷脂抗体之间偶可出现交叉反应 n自身免疫性疾病 nEBV （EB病毒）感染 n莱姆关节炎 n由伯氏疏螺旋体所致的自然疫源性疾病 n肿瘤 n可能是某些肿瘤抗原与心磷脂抗原存在相似的 表位, 或者肿瘤患者体内产生的抗肿瘤抗体能 与心磷脂抗原发生交叉反应 n牙周病 n齿垢螺旋体 n老年人（可能与老年人多牙周病有关） 血清固定 n耐血清性（血清固定） n指经抗梅毒治疗后，非梅毒螺旋体抗原血清 试验在一定时期内不阴转。早期的耐血清性 常与治疗量不足或不规则治疗、复发、再感 染或有神经系统梅毒等因素有关。 特异性梅毒血清学试验 n梅毒螺旋体抗原血清试验：用梅毒螺旋体作为抗原检 测血清中的抗螺旋体IgM和/或IgG抗体，其敏感性和 特异性均高于非梅毒螺旋体抗原血清试验，但不能用 作疗效观察的指标。常用的有以下五种方法： n 1、荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS) n 2、梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA） n 3、梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA) n 4、梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验（TP-ELISA） n 5、梅毒螺旋体化学发光免疫测定（TP-CLIA) n 6、梅毒螺旋体快速诊断试验（TP-RT） n梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验（TP-ELISA） n 原理：以梅毒螺旋体抗原包被聚丙乙烯板，再加入待检 n 血清以及酶标记抗原，形成双抗原夹心，同时检 n 测 IgG和IgM抗体。少数试剂采用间接法，使用 n 酶标记抗人IgG或IgM，分开检测IgG或IgM n 优点：1、敏感性和特异性较高 n 2、价格较低，适合于对大量样品的筛查 n 3、可实现操作的自动化、客观化 n 不足：ELISA试剂盒品牌众多，各家采用的抗原和工艺 n 不同，使敏感性和特异性产生较大的差异，临床 n 实验室在选用ELISA试剂前应认真进行评估 n梅毒螺旋体快速检测试验（TP-RT） n 原理：双抗原夹心免疫层析试验或间接法免疫渗滤试验， n 多采用胶体金进行标记，同时检测IgG、IgM抗体 n （双抗原夹心法）或单测IgG抗体（间接法） n 优点：1、简便、快速，不需要特殊的仪器 n 2、适合于单人份操作，可用于较紧急和实验室条 n 件差的场合 n 不足：1、临床评估资料不多，敏感性、特异性尚有待进 n 一步考查 n 2、无法实现自动化，结果判断主观 n 3、测定结果受温度和时间的影响较大 n 4、价格较高 梅毒血清学试验结果的临床意 义 RPR TRUST TPPA TP-ELISA 临床意义 阴性阴性无梅毒诊诊断证证据 （但一期早早期，三期晚期，梅毒 合并HIV） 阳性阳性现现症梅毒 (梅毒孕妇妇所生的婴婴儿除外,其他螺 旋体疾病) 阳性阴性生物学假阳性 阴性阳性梅毒经经治疗疗痊愈后 （早期梅毒） CDC：现梅毒筛查检测策略 EIA or CIA EIA/CIA+EIA/CIA- 定量RPR RPR+ 梅毒 RPR- TPPA TPPA+ 梅毒 TPPA- 如果怀疑为潜伏期和一期梅毒 的青霉素治疗 结合临床症状和流行病学诊 断和治疗决策 结合临床症状和流行病学诊 断和治疗决策 两个特殊人群的梅毒诊断 n老年人: n 老年人群（特别是80岁以上）的梅毒抗体阳性率要高 于其他人群，但许多梅毒螺旋体抗原血清试验和/或非梅 毒螺旋体抗原血清试验呈阳性的老年病例并没有明显的临 床症状。这可能是既往感染或隐性感染的情况，也可能是 检测方法的假阳性所致，但一般情况下很难明确区分。实 验室应明确记录检测结果，并建议临床根据实际情况进行 处理 n孕妇 n 晚期妊娠时，少数情况下可突然出现梅毒特异性抗体 和/或反应素阳性，应提醒临床注意既往梅毒感染复发或 假阳性的可能性，并进行随访观察 以下情况不做隐性梅毒诊断， 也不作为隐性梅毒病例报告 n术前、孕产妇非梅毒螺旋体抗原血清筛查试验阳 性者，不立即作为隐性梅毒诊断与报告。应做进 一步确证，或由皮肤性病科医生会诊，或转诊到 皮肤性病科，进一步检查后确认是否为隐性梅毒 。 n术前、孕产妇梅毒螺旋体抗原血清试验(如ELISA) 阳性者，不立即作为隐性梅毒诊断与报告。应进 一步做TRUST或RPR检测，或由皮肤性病科医生会 诊，或转诊到皮肤性病科；或1个月后随访，再做 化验。 以下情况不做胎传梅毒诊断， 也不作为胎传梅毒病例报告 n生母患过梅毒，经过规范的长效青霉治 疗，非梅毒螺旋体抗原血清筛查试验阳 性，但滴度很低(在14及以下)；所生 婴儿没有任何症状与体征，筛查试验阳 性，但滴度很低(在14及以下)，梅毒 螺旋体抗原血清确证试验阳性，不做为 胎传梅毒病病例报告，进行随访 关于胎传梅毒的诊断 n怀疑感染梅毒的新生儿或婴儿应在出生时、生后3个月 、6个月、18个月做梅毒血清学检查 n检查RPR滴度很重要，母亲与新生儿或婴儿最好在同一 个实验室进行检测，如果新生儿或婴儿的滴度高于母亲 提示有胎传梅毒 n如果抗体来源于母亲，一般地，婴儿在3个月RPR滴度 开始下降，在6个月成为阴性。如果6个月后RPR仍然阳 性，应做进一步检查 n如果出生后18个月，TPPA检测结果为