强直性脊柱炎课件_11

强直性脊柱炎 （Ankylosing Spondylitis，AS) 之骶髂关节病变影像学表现 （诊断及鉴别诊断） 甘肃省民勤县人民医院 高军大 骶髂关节的正常影像解剖 正常骶髂关节T1WI 正常骶髂关节T2WI 正常骶髂关节冠状T1WI 正常骶髂关节冠状T2WI 概述 强直性脊柱炎是一种以中轴关节慢性 炎症为主的全身疾病，原因不明。几 乎全部有骶髂关节受累，常导致脊柱 韧带广泛骨化而致骨性强直。过去曾 归于脊柱类风湿性关节炎，现已公认 为一独立疾病。 病因 病因不明。 一般认为与遗传和环境因素引起的异常 自身免疫有关。 环境因素以感染较多，某些克雷伯菌株 可能触发本病。 病理改变 病理改变主要为 附着病 滑漠炎 病理改变之一 附着病是AS的主要病理特征，表现为以 关节囊、肌腱、韧带与骨附着点为中心 的慢性炎症。炎症过程引起附着点的侵 蚀、附近骨髓炎症并肉芽组织形成，最 后受累部位钙化，新骨形成，炎症修复 。反复发病，则韧带明显骨化，可形成 骨桥。附着病主要发生于骶髂关节和脊 椎关节。 病理改变之二 滑膜炎，为非特异性。可见滑膜细胞肥 大，滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆 细胞浸润，还可见吞噬了多核白细胞的 巨噬细胞。滑膜炎症及血管翳可造成关 节软骨及软骨下骨的侵蚀破坏。纤维增 殖后，可出现软骨化生及软骨内化骨， 从而造成关节骨性强直及关节囊钙化。 T1WI GD-DTPA 脂肪抑制T1WI 临床表现 腰痛 背痛 脊柱活动受限 晨僵 周围关节活动障碍 行走困难 青年男性好发 AS的实验室检查 HLA-B27(+） HLA-B27 即白细胞抗原（组织相容性抗原）。 AS者90%为HLA-B27(+)，然而在HLA-B27(+) 人群中，发病的危险性为20%。有骶髂关节炎 者HLA-B27(+) 率远高于无骶髂关节炎者，推测 HLA-B27(+) 与骶髂关节有关。 类风湿因子(-) 血沉 HLA-B27的意义 HLA-B27的定型，是了解AS的 一大进展，但它不能作为AS的 诊断试验。有症状的骶髂关节炎 ，虽然HLA-B27抗原(-)，仍可诊 断AS。诊断的证实主要依靠影 像学检查。 影像学表现 骶髂关节常为最早受累的关节 AS骶髂关节受累率几乎100%。 双侧对称发 病为其特征，是诊断的 主要依据。 腰椎平片对AS骶髂关节病变的 诊断意义: 一般的AS病人多以腰痛就诊，因此，此 类病人在病变早期多只进行腰椎正侧位 摄片。因病变早期多无腰椎改变，因此 往往漏诊。但腰椎平片也能包括大部分 的骶髂关节。我们通过观察腰椎平片， 检出了许多未累及腰椎的较早期的AS病 例。 AS 正常 骨盆平片对AS骶髂关节病变的诊断意义 可以较清晰地观察: 骶髂关节面的破坏 。 关节面的硬化。 关节间隙的增宽。 关节间隙的狭窄。 关节的强直。 AS 正常 CT对AS骶髂关节病变的作用及扫描方法 作用：能清晰显示关节面的 侵蚀，并能早期发现病变。 方法：薄层扫描（层厚 5mm以下）高分辨率算法 （骨算法）重建 AS的罗马诊断标准 1.下背痛、强直超过3个月，休息后不能缓解。 2.胸部疼痛及强直 3.腰椎活动受限 4.胸部扩展受限 5.虹膜炎或其继发症 6.两侧骶髂关节有侵蚀改变，继以硬化 前5项中有四项，或第6项加一个，诊断即告成立 骶髂关节炎的X线分级 0级：正常骶髂关节 级：可疑骶髂关节炎 级：骶髂关节边缘模糊，略有硬化和 微小侵蚀病变，关节腔轻度变窄 级：骶髂关节两侧硬化，关节边缘模 糊不清，有侵蚀病变伴关节腔消失。 级：关节完全融合强直。 AS的纽约诊断标准 1腰椎在所有三个方面（前屈、侧弯、后挺） 的活动皆受限 2胸腰部或腰椎疼痛或疼痛病史 3胸廓扩张受限，在第4肋间隙水平测量，只能 扩张2.5cm或小于2.5cm 分级： 肯定的AS：-级双侧骶髂关节炎，同时至 少具备一项临床标准 -单侧骶髂关节炎 ，或级双侧骶髂关节炎，并具备临床标准1 或具备2和3两项。 可能的AS： -级双侧骶髂关节炎而不具备临 床标准 骶髂关节影像学改变的顺序 开始髂侧关节面模糊。 以后出现髂侧关节面鼠咬状骨质破坏 。 可累及骶侧关节面。 边缘增生硬化。 再出现关节间隙增宽。 随后关节间隙狭窄。 关节骨性强直。 开始髂侧关节面模糊。 以后出现髂侧关节面鼠咬状骨质 破坏 髂侧关节面模糊, 出现鼠咬 状骨质破坏 正常 AS 正常 髂侧关节面模糊, 出现鼠咬状骨质破坏 正常骶髂关节 男， 22岁 腰痛1年 类风湿 因子（- ）HLA- B27（+ ） 正常 髂侧关节面模糊 , 出现鼠咬状骨 质破坏 髂侧关节面模糊, 出 现鼠咬状骨质破坏 正常 男19岁腰痛3年类风湿因子（-） HLA-B27（-）， 鼠咬状骨质破坏 男34岁山东莒县人腰痛8年 类风湿因子（-） HLA-B27（- ） 边缘增生硬化。 男，21岁腰痛3年类风湿因子 （-） HLA-B27（+） ， 男，21 岁 腰痛3 年 化验： 类风湿 因子（ -） HLA- B27（ +）， 男，19岁双髋及腰痛8年 HLA-B27（-）类风湿因子（-） 男，22岁双髋及腰痛5年 类风湿因子（-） HLA-B27（+） 边缘增生硬化 正常骶髂关节 T1WI T2WI 关节间隙增宽。 关节间隙增宽 正常骶髂关节 关节间隙增宽 正常 男，20岁 山东平度人 双髋及腰痛5年，类风湿因子 （-）HLA-B27（+） 正常 关节间隙增宽 正常 关节间隙增宽 正常 男，15岁腰骶痛5年 类风湿因子弱（+） HLA-B27（+） ， 关节间隙狭窄 男，37岁 腰痛16年，加重2年 类风湿因子（-） HLA-B27（+） ， SE T1WI GRE 准T1WI Gd-DTPA GRE 准T1WI 关节骨性强直 男59岁，腰腿痛41年，左髋痛2年。 类风湿因子弱阳性，HLA-B27（+） 正常 关节骨性强直 正常 关节骨性强直 正常 关节强直 男，54岁 腰痛2年，颈椎管狭 窄术后5个月，双侧上下肢麻木 ， 类风湿因子（-）HLA-B27（-） ， AS与类风湿性关节炎鉴别诊断 类风湿性关节炎多先起病于手足小 关节，类风湿因子阳性。 AS与致密性骨炎 鉴别诊断 致密性骨炎:多见于女性，影像学改变 在髂骨，骶骨正常；髂骨面硬化，边缘 整齐，更重要的是关节间隙平滑清晰， 血沉正常。 Osteitis condensans 致密性骨炎 Osteitis condensans 致密性骨炎 Osteitis condensans 致密性骨炎 Osteitis condensans 致密性骨炎 Osteitis condensans 致密性骨炎 T1WI 致密性骨炎 T2WI 致密性骨炎 AS与骶髂关节结核鉴别诊断 骶髂关节结核： 多单侧发病 全身及局部症状不明显 数月内可有冷脓肿形成 局部骨质破坏明显 血沉明显增快 右骶髂关节结核 右骶髂关节结核 骶髂关节结核 骶髂关节结核 骶髂关节结核 骶髂关节结核T1WI 骶髂关节结核冠状FSE T2WI 骶髂关节结核冠状FSE T2WI 化脓性骶髂关节炎 多单侧发病 起病急，临床有高热，骶髂关节剧痛， 红肿，皮温高 影像学上可见死骨形成，周围软组织肿 胀。 化脓性骶髂炎 化脓性骶髂关节炎 T1WI 化脓性骶髂关节炎GD-DTPA T1WI 小结 强直性脊柱炎的诊断标准可简单概括为： “ 明确的双侧骶髂关节侵蚀或强直改变并有临 床症状”。 致密性骨炎只表现为髂骨面的硬化，关节面 光滑正常。 HLA-B27检查仅供参考。 类风湿因子（-） THANKS! 病例分析 例1 一般情况：男，22岁 就诊科室：疼痛科 主诉：腰痛1年 查体：双侧4字征（+） 化验：类风湿因子（-）HLA-B27（+） 拍片部位：腰椎正侧位 例2 男，59岁，腰腿痛41年，左髋痛2年。 类风湿因子弱阳性 血沉10mm/h 抗O500单位/毫升 HLA-B27（+） AS的实验室检查 HLA-B27(+） HLA-B27 即白细胞抗原（组织相容性抗原）。 AS者90%为HLA-B27(+)，然而在HLA-B27(+) 人群中，发病的危险性为20%。有骶髂关节炎 者HLA-B27(+) 率远高于无骶髂关节炎者，推测 HLA-B27(+) 与骶髂关节有关。 类风湿因子(-) 血沉 HLA-B27的意义 HLA-B27的定型，是了解AS的 一大进展，但它不能作为AS的 诊断试验。有症状的骶髂关节炎 ，虽然HLA-B27抗原(-)，仍可诊 断AS。诊断的证实主要依靠影 像学检查。 例3 男，20岁 双髋及腰痛5年，天气变化时著 查体：4字试验（+），浮髌征（+） 化验：类风湿因子（-） HLA-B27（+）， 抗O500单位 血沉：75mm/h AS的罗马诊断标准 1.下背痛、强直超过3个月，休息后不能缓解。 2.胸部疼痛及强直 3.腰椎活动受限 4.胸部扩展受限 5.虹膜炎或其继发症 6.两侧骶髂关节有侵蚀改变，继以硬化 前5项中有四项，或第6项加一个，诊断即告成立 骶髂关节炎的X线分级 0级：正常骶髂关节 级：可疑骶髂关节炎 级：骶髂关节边缘模糊，略有硬化和 微小侵蚀病变，关节腔轻度变窄 级：骶髂关节两侧硬化，关节边缘模 糊不清，有侵蚀病变伴关节腔消失。 级：关节完全融合强直。 AS的纽约诊断标准 1腰椎在所有三个方面（前屈、侧弯、后挺） 的活动皆受限 2胸腰部或腰椎疼痛或疼痛病史 3胸廓扩张受限，在第4肋间隙水平测量，只能 扩张2.5cm或小于2.5cm 分级： 肯定的AS：-级双侧骶髂关节炎，同时至 少具备一项临床标准 -单侧骶髂关节炎 ，或级双侧骶髂关节炎，并具备临床标准1 或具备2和3两项。 可能的AS： -级双侧骶髂关节炎而不具备临 床标准 例4 男，19岁 腰痛3年，天气变化时著 化验：类风湿因子（-） HLA-B27（-）， 抗O500单位 血沉：57mm/h 例5 男，34岁 腰痛8年，双肩交替痛9年，双腿交替痛8 年，夜间重。 类风湿因子（-） HLA-B27（-） 血沉20mm/h 抗O 500单位/毫升 例6 男，40岁 胸腰痛20年，加重1周 查体：胸11后突畸形，下腰部压痛 化验：类风湿因子（-） HLA-B27（+）， 抗O500单位 血沉：40mm/h 男40岁胸腰痛20年HLA-B27 （+） 类风湿因子（-） 例7 男，39岁 腰痛10年 化验：类风湿因子（-） HLA-B27（+）， 抗O500单位 血沉：46mm/h 例8 男，21岁 腰痛3年 化验：类风湿因子（-） HLA-B27（+）， 抗O500单位 血沉：29mm/h 例9 男，19岁 双髋及腰痛8年，天气变化时著 查体：4字试验（+） 化验：类风湿因子（-） HLA-B27（-）， 抗O500单位 血沉：52mm/h 例10 男，54岁 腰痛2年，颈椎管狭窄术后5个月，双侧 上下肢麻木，复查胸、腰椎片。 化验：类风湿因子（-） HLA-B27（-）， 抗O500单位 血沉：75mm/h 例11 男，15岁 腰骶痛5年 化验：类风湿因子弱（+） HLA-B27（+）， 抗O500单位 血沉：28mm/h 例12 男，37岁 腰痛16年，加重2年 化验：类风湿因子（-） HLA-B27（+）， 抗O500单位 血沉：36mm/h 例13 男，22岁 双髋及腰痛5年 查体：4字试验（+） 化验：类风湿因子（-） HLA-B27（+）， 抗O500单位 血沉：22mm/h 例14 SE T1WI GRE 准T1WI Gd-DTPA GRE 准T1WI 例15 例16 例17 T1WI T2WI 例18 AS与类风湿性关节炎鉴别诊断 类风湿性关节炎多先起病于手足小 关节，类风湿因子阳性。 AS与致密性骨炎 鉴别诊断 致密性骨炎:多见于女性，影像学改变 在髂骨，骶骨正常；髂骨面硬化，边缘 整齐，更重要的是关节间隙平滑清晰， 血沉正常。 Osteitis condensans 致密性骨炎 Osteitis condensans 致密性骨炎 Osteitis condensans 致密性骨炎 Osteitis condensans 致密性骨炎 Osteitis condensans 致密性骨炎 T1WI 致密性骨炎 T2WI 致密性骨炎 AS与骶髂关节结核鉴别诊断 骶髂关节结核： 多单侧发病 全身及局部症状不明显 数月内可有冷脓肿形成 局部骨质破坏明显 血沉明显增快 右骶髂关节结核 右骶髂关节结核 骶髂关节