超声内镜检查（胃肠道）课件

超声内镜的临床应用超声内镜的临床应用 概述 n 超声内镜属介入性超声诊断技术，是指将 超声探头安置在内镜顶端，既可通过内镜 直接观察消化道腔内形态，同时又可进行 实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织 学结构特征及周围临近脏器的超声图象， 从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平 。 概述 n 超声内镜诊断技术，是将超声探头引入人体腔道 ，从内部直接显示病变的图像，由于探头接近病 变，缩短声路而降低声衰减，故可采用高频技术 ，明显提高图像分辨率，发现细小病灶 安置在内 镜顶端，既可通过内镜直接观察消化道腔内形态 ，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层 次的组织学结构特征及周围临近脏器的超声图象 ，由于探头接近病变，避免腹壁及肠道气体干扰 ，从而提高了对病变的诊断水平。 EUSEUS与与CTCT对对食管食管肿瘤诊断肿瘤诊断的的比较比较 T T N N n n 254254 256256 EUS(%)EUS(%) 8888 7474 CT(%)CT(%) 5959 5454 (Souquet et al., 1994) 胃淋巴瘤 Borrmann IV型胃癌 黏膜下黏膜下层层病病变变的的诊疗诊疗：胃上部平滑肌瘤：胃上部平滑肌瘤 FREQ:12MHzFREQ:12MHz EUSEUS引引导导下下 穿刺活穿刺活检检： FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHzFREQ:12MHzFREQ:12MHz 脂肪瘤脂肪瘤 第四回第四回声层声层 ( (固有肌固有肌层层) ) 幽门窦脂肪瘤 脂肪瘤脂肪瘤 第三回第三回声层声层 ( (粘粘膜下膜下层层) ) FREQ:7.5MHz n由于超声探头距病变部位近，无腹壁衰减 和胃肠道气体的影响，采用了较高频率的 超声波，因而获得较清晰的图象，充分发 挥了内镜和体外超声的优势，特别对消化 道表浅病灶或细小病灶的显示远优于常规 超声检查。 nEUS已成为胃肠道黏膜下肿块诊断及鉴别诊断、 消化道恶性肿瘤的诊断及术前TNM分期、甚至肺 癌的分期、后纵隔淋巴节以及胃肠道周围肿块定 性检查的强有力手段，以及胰胆疾病进一步诊断 的重要影像学检查。同时，超声内镜引导下的抽 吸术（FNA）、胆管造影术、腹腔神经节阻滞术 、与ERCP结合的管腔内超声（IDUS），把诊断提 高到细胞学甚至组织学水平。 因此，腔内超声作 为医学超声中的“前沿”地位已无可非议。 EUS分类： n按应用范围分为超声胃镜、超声肠镜超声腹腔镜 、超声小探头等。 n按扫描方式分为线阵式超声内镜和环形扫描超声 内镜。 n按探头运动方式分为电子触发式和机械旋转式。 n按器械结构分为纤维超声内镜、电子超声内镜、 多普勒超声内镜、三维立体超声内镜等。 电子超声镜 超声微探头 超声微探头带气囊 超声微探头 超声微探头带气囊 超声扫描的分类 机机械械扫描扫描 ( (Mechanical Scanning)Mechanical Scanning) 电子扫描电子扫描 ( (Electrical Scanning)Electrical Scanning) EUS的适应症、禁忌症 和并发症： 适应症 n1消化道恶性肿瘤的TN分期。 n2粘膜下病变。 n3. 胰胆系疾病。 n4其他疾病：胃十二指肠溃疡，食管胃底 静脉曲张、胃恶性淋巴瘤、十二指肠乳头 病变等。 禁忌症和并发症 n 与普通内镜相似，另由于超声内镜较粗 ，前端硬性部较长，在消化道狭窄时须十 分谨慎。超声内镜检查时间较长，应考虑 病人耐受性。 术前准备 安排下午检查者准备： 上午8时前可进食半流饮食，8时后禁食。 安排上午检查者准备：同无痛胃镜。 术前备药： 咪达唑仑针10mg，丁卡因胶浆1支。 嘱病人带胃镜、B超、CT等相关影像学资料。 超声内镜的插入法 n基本同十二指肠镜 超声内镜扫描方式 n1、水囊法 n2、浸泡法 n3、水囊法加浸泡法 n4、接触法 EUS所示正常消化管壁结构 n正常显示五层回声结构。 n第一层高回声带，相当于黏液与上皮分 界面，表达浅表粘膜层。 n第二层低回声带，相当于黏膜固有层，表 达深部粘膜肌层。 n第三层高回声带，相当于粘膜下层，表达 黏膜下层及与固有肌层间的传声界面 n第四层低回声带，相当于固有肌层，表达 固有肌层减去黏膜下层和固有肌层间的传 声界面。 n第五层高回声带，相当于浆膜（或纤维膜 ）表达浆膜层与浆膜下脂肪。 胃胃肠肠壁的五壁的五层结构层结构： 黏膜黏膜层层 深部黏膜深部黏膜层层 黏膜肌黏膜肌层层 黏膜下黏膜下层层 固有肌固有肌层层 浆膜层浆膜层 mucosa (m) mucosal muscle (mm) proper muscle (pm) submucosa (sm) Serosa (s) 正常食道 正常胃壁 EUS临床应用 n 对消化道肿瘤的术前TN分期的应用 n 在消化道肿瘤的局部分期。 n EUS是最有价值的检查手段，众所周知， TNM肿瘤分期方案已广泛地应用于手术后 消化道肿瘤的病理学检查，而手术前由于 受到临床影像学检查精密度的限制，临床 TNM分期方案尚未在临床上普遍应用。 n恶性肿痛的手术前准确TNM分期对制定合 理的治疗方案和选择最佳的手术方法及判 断其预后有重要的指导意义。Lightdale报 道，T准确率为80-92%，N准确率为68- 78%，T1和T2分期的准确率比T3、T4为低 。 肿瘤的浸润深度T分期： nT1：低回声影局限在前3层内； nT2：低回声影已破坏到第4层，但第5层光 滑； nT3：低回声影己侵及第5层； nT4：低回声已破坏腔壁全层并部分浸及周 围组织或器官。 消化道消化道肿瘤肿瘤的的诊疗诊疗( (TNMTNM分期分期诊断诊断 ) ) T T Tumor Tumor 肿肿瘤瘤 N N Lymph Node Lymph Node 淋巴淋巴结结 MMMetastasis Metastasis 远处转远处转移移 胃全层侵犯 食管全层侵 犯 食管肿瘤的诊疗 T2肿肿瘤瘤 FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz EUSEUS对对食管食管肿瘤诊断肿瘤诊断的的正确正确性性 T1T1 T2T2 T3T3 T4T4 N0N0 N1N1 TotalTotal n n 110110 9696 270270 110110 122122 269269 739739 T(%)T(%) 8585 8080 9292 9191 - - - - 8585 N(%)N(%) - - - - - - - - 6161 9191 7979 (Souquet et al., 1994) EUSEUS与与CTCT对对食管食管肿瘤诊断肿瘤诊断的的比较比较 T T N N n n 254254 256256 EUS(%)EUS(%) 8888 7474 CT(%)CT(%) 5959 5454 (Souquet et al., 1994) 胃淋巴瘤 Borrmann IV型胃癌 黏膜下黏膜下层层病病变变的的诊疗诊疗：胃上部平滑肌瘤：胃上部平滑肌瘤 FREQ:12MHzFREQ:12MHz EUSEUS引引导导下下 穿刺活穿刺活检检： FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHzFREQ:12MHzFREQ:12MHz 脂肪瘤脂肪瘤 第四回第四回声层声层 ( (固有肌固有肌层层) ) 肿瘤的N分期 nEUS判断淋巴结良恶性的标准 n良性：边界不清楚，椭圆形，回声较均匀的强 回声，直径1.Ocm。 n恶性：边界清楚、圆形，内为不均匀的低回声 。 n对任何区域淋巴结转移都被定为N1，而远处的 淋巴结转移则被认为是M1。 胃癌淋巴结转移 影响N分期的主要因素 n（1）衡量分期准确性的标准是外科手术结 果，但外科本身就存在不完全性 n（2）严重的肿瘤狭窄，使超声不可能扫描 肿瘤全长； n（3）较小的转移性淋巴结缺少特征性声像 图表现，而肿大的炎性淋巴结很难与转移 性淋巴结鉴别。所以进行EUS引导下穿刺活 检可以得到病学的明确诊断。 远处转移(M分期) n 由于EUS穿透力差，使用7.5MHZ探头， 其最大穿透力仅10cm， 因此对远处转移 与否需进行CT或MRI等检查。 对粘膜下肿瘤的诊断和鉴别 粘膜下肿瘤：由于其表面有正常粘膜、内 镜下活检难以获得阳性结果，EUS则能准确 区分消化道壁内占位病变与壁外生理性或 病理性压迫。EUS可准确判断肿瘤的大小， 还可准确判断肿瘤的位置与管壁的起源层 次。 n 来源于粘膜肌层固有肌层低回声主要为 平滑肌瘤或平滑肌肉瘤； n来自粘膜下层的主要有囊肿、脂肪瘤、 异位胰腺等； n囊肿为边界清楚无回声区； n脂肪瘤为强回声影； n异位胰腺回声则介于强回声和低回声之间 ，异位胰腺在粘膜下层外还可透透壁生长 。 食道平滑肌瘤 食道粘膜肌层平滑肌瘤 脂肪瘤及粘膜肌层平滑肌瘤 胃平滑肌瘤 十二指肠息肉 异位胰腺 胆囊结石的诊断 胆囊胆囊中高回中高回声声的的边缘边缘 显示胆结石与钙化现象显示胆结石与钙化现象 FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz 十二指十二指肠肠球部球部 隆起病隆起病变变 肝脏 前壁外压为肝脏 肝脏 十二指肠球部后壁外压 幽门窦脂肪瘤 脂肪瘤脂肪瘤 第三回第三回声层声层 ( (粘粘膜下膜下层层) ) FREQ:7.5MHz EUS在胰胆系疾病中的应用 n将超声探头置于胃和十二指肠的合适部位 ，探测到胰腺和肝外胆道。 n据报道己证实对胰腺癌的诊断和分期非常 准确，总准确率98%，明显优于经腹超声 (76)，ERCP(86%)，CT(80%)及血管造 影(89%）。 nEUS在胃体后壁扫查时能显示胰前方被膜 、脾动脉、肠系膜上动脉、腹主动脉和 左肾。 n对于直径1.Ocm的胰腺癌EUS亦可诊断 。 因此EUS对早期胰腺癌的诊断有重大意 义 。 n在十二指肠扫查时能显示十二指肠壁和胰腺的关 系、门静脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、下 腔静脉、腹主动脉。 因此、EUS能显示胰前方被膜是否受累、 周围淋巴结及肝十二指肠韧带淋巴结是否 转移、门静脉是否受波及累征象。这些均 为评价胰腺癌手术切除的可能性提供了有 价值的参考意见。 肠系膜 上动脉脈 肠系膜 上静脉 主动脉 下腔 静脉靜脈 总胆管 胰管 肠系 膜 上静 脉 下腔 静脉靜脈 主动脉 门静脉 总胆管 胆囊 肝脏 胰头 胰管 门静脉 总胆管 肝脏 肠系膜 上静脉靜脈 门静脉 总胆管 胰头 肝动脉 胃十二指 肠动脉 总胆管 肝脏 胃十二指 肠动脉 vv十二十二指肠指肠 水平部水平部 vv十二十二指肠指肠 降部降部 vv十二十二指肠指肠 球部球部 vv十二指十二指肠肠 窦后窦后壁壁 主动脉 肝静脉 下腔 静脉 脾动脉 肝动脉 主动脉脈 左肾 左肾 上腺 胰体 胰管 左肾 静脉 胰颈部 主动脉 肝脏 脾静脉脈 肝动脉 胰尾 左肾 静脉 脾静脉靜脈左肾 脾脏 胰尾 脾静脉 肝脏臟 胆囊 vv胃胃后后壁壁 vv胃底部胃底部 主动脉 正常胰腺 脾静脉 胰腺 胰尾 胰岛细胞瘤 胰岛细胞瘤 EUSEUS对对胰腺炎的胰腺炎的诊断诊断 慢性胰腺炎於超慢性胰腺炎於超声内镜声内镜 检检查的特徵：查的特徵： 胰管的改胰管的改变变 胰管胰管 3 3mmmm 高回音管壁高回音管壁 不不规则规则胰管胰管 胰腺胰腺实质实质改改变变 图图像不均像不均 高回音高回音间间隔隔 高回音高回音点点 小的低回音小的低回音区区 FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz 胰腺胰腺肿肿瘤的瘤的诊疗诊疗 肝肝门静脉门静脉 肿肿瘤瘤 总胆总胆管管 胰腺胰腺头头部部 正常正常图图像像 胆胆囊囊 FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz 不同方法不同方法对对胰腺胰腺肿瘤诊断肿瘤诊断的比的比较较 所有所有肿肿瘤瘤 n%n% 肿肿瘤瘤33cmcm n%n% ERER CPCP 183183 9191 4141 8585 CTCT 237237 7474 5353 5353 USUS 267267 6969 5858 5959 EUSEUS 333333 9494 6363 100100 (Rosch, 1994) 不同方法不同方法对对胰腺胰腺肿瘤肿瘤分期的分期的比较比较 T T分期分期准确准确度度 n n % N N分期分期准确准确度度 n n % CTCT 3535 4949 9898 4747 USUS 3535 3737 6969 3535 EUSEUS 168168 8585 235235 7474 (Rosch, 1994) 前肠来源的神经内分泌肿瘤 n直径多小于2cm，主要位于胰腺，胃和十二 指肠壁内，其中，胰腺内分泌肿瘤胰岛素 瘤根据患者已有的临床症状及一些血液生 化检测，临床虽已可基本明确诊断，但传 统的影像学检查(US，CT，MRI)在手术前定 位和分辨小肿瘤方面仍欠满意。EUS则在这 方面有所突破。 n通过十二指肠或胃壁仔细观察胰腺头、体 、尾部，从而成为胰岛素瘤及其他胃肠道 神经内分泌肿瘤术前的重要定位工具。文 献报道：EUS对体表超声和CT检查阴性的 胰腺内分泌肿瘤，其阳性检出率可达89% ，检出肿瘤最小直径为0.5CM。 胆道疾病 n对胆总管结石有高度准确性，其敏感性及 特异性超过90%。明显优于CT、US，对于 ERCP不能发现的小结石，EUS可以探查到 。 nEUS对壶腹癌、肝外胆管癌的诊断正确率T1 期67%；T2期95%；T3期87%；T4期 100%。总准确率87%。N分期80。 n对于梗阻性黄疸，若 US或CT不能明确诊 断时可选用EUS，EUS可诊断出梗阻的部位 及梗阻性质，若为肿瘤，可同时进行肿瘤 分期诊断及超声内镜引导下穿刺针吸活检 。 超超声探头对胆管结石声探头对胆管结石的的诊断诊断 UM-4R(20MHz)UM-4R(20MHz) 结结石石 管管内超声检内超声检查查( (IDUS):IDUS): 胆胆管造影管造影( (ERC):ERC): FREQ:20MHzFREQ:20MHz 胆胆管造影管造影( (ERC)ERC) 管管内内超超声声( (IDUS)IDUS) 5 5mmmm (n=11)(n=11) 5 5 6 6 1111 0 0 10 10mmmm (n=3)(n=3) 3 3 0 0 3 3 0 0 1515mmmm (n=1)(n=1) 1 1 0 0 1 1 0 0 总总共共 60%60% 9 9 6 6 100%100% 1515 0 0 (Ueno et al, 1997) 结结石大小石大小 不同方法对胆管结石(大小)诊断的比较 不同方法不同方法对胆对胆管管结结石石( (数数量量) )诊断诊断的比的比较较 胆胆管造影管造影( (ERC)ERC) 正正确确 管管内内超超声声( (IDUS)IDUS) 正正确确 1 1 ( (n=15)n=15) 6 6 8 8 1 1 - - 1515 - - 3 3 ( (n=2)n=2) 1 1 1 1 - - - - 2 2 - - (Ueno et al, 1997) 结结石石数数目目 5 5 ( (n=1)n=1) 1 1 - - - - - - 1 1 - - 2 2 ( (n=7)n=7) 1 1 5 5 1 1 - - 7 7 - - 4 4 ( (n=1)n=1) - - 1 1 - - - - 1 1 - - 总总共共 58%58% 9 9 1515 2 2 100%100% 0 0 2626 0 0 胆胆管管系统肿瘤系统肿瘤的的诊疗诊疗 FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz FREQ:20MHzFREQ:20MHz FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz 肿肿瘤瘤 胰腺胰腺 头头部部 胆胆囊囊 EUSEUS引引导导下下 穿刺穿刺活检活检： 不同方法不同方法对总胆管肿瘤诊断对总胆管肿瘤诊断的比的比较较 肿瘤肿瘤 2020mmmm n n % 肿肿瘤瘤 2020mmmm n n % Total nTotal n % EUSEUS 1212 100100 9 9 100100 2121 100100 USUS 4 4 3333 5 5 5858 9 9 4343 CTCT 4 4 3333 6 6 6767 1010 4848 ERCPERCP 1212 100100 9 9 100100 2121 100100 AngioAngio 4 4 3333 8 8 8989 1212 5757 ( (Tanaka, 1998)Tanaka, 1998) 超超声声探探头对胆管肿瘤浸润头对胆管肿瘤浸润的的诊断诊断 管管内超声诊断内超声诊断 ( (IDUS)IDUS) 纤维肌层纤维肌层層層 浆浆膜下膜下层层 浆浆膜膜层层 病理病理诊断诊断 纤维肌层纤维肌层 1 1 浆浆膜下膜下层层 4 4 浆浆膜膜层层 2 2 6 6 准确准确度：度：84.6%84.6% UM-4R(20MHz)UM-4R(20MHz) (Inui et