病毒性心肌炎的中医治疗课件

病毒性心肌炎的中医治疗病毒性心肌炎的中医治疗 河南省中医院 病名归属 根据病毒性心肌炎的不同临床表现 ，可归属于中医学的“温病”以及由“温病 ”引起的心悸、怔忡、胸痹等病证的范畴 。 病因病机 病因：禀赋不足，正气虚弱，复感外邪，内舍于心。 l温热毒邪由鼻咽或卫表而入，肺卫不宣而见恶寒发热、头 痛身疼、咽痛咳嗽等症； l热毒不解逆传心包而见胸闷、心痛；热毒犯心，损伤心气 ，烧灼心阴而致心气虚弱，心阴不足，心悸气短，头晕乏 力，脉律不整；若病久不愈，阴损及阳，而见阴阳两虚之 尿少水肿、心悸喘促等症。 l饮食不洁，湿毒之邪由口而入，蕴结肠胃，表现为发热、 腹痛、泄泻、恶心呕吐、疲倦乏力等症；湿毒之邪上犯于 心，表现为心悸气短，胸闷心痛，脉律不整。 l热毒损气伤阴，而见气阴两虚之证；病久不愈亦可有阴阳 两虚的见证，极少数还可引起心阳暴脱而死亡。 l总之本病病位在心，与肺、脾、肾有关，正气不足，邪毒 侵心是发病的关键，正虚为本，热毒、湿毒、痰浊、瘀血 为标，为本虚标实、虚实夹杂之病患。 辨证施治 辨证分期分证治疗 急性期： u热毒侵心证 u症状 发热微恶寒，汗出，咽红肿痛，咳嗽， 肌痛或皮疹，继之出现心悸、气短、乏力、胸 痛等，舌质红，苔薄，脉浮数或促、代、结。 u治法 疏风清热，解毒护心。 u方药：心肌康1号方 u二花、连翘、南沙参、生百合、丹参、苦参、贯 众、虎杖、竹叶、甘草 u湿毒侵心 u症状 反复发热，汗出不解，全身痠痛，咽 喉红肿，恶心呕吐，腹痛泄泻，倦怠乏力， 胸闷腹胀，心悸或伴胸痛，头晕气短，舌质 红、苔腻，脉濡数或有间歇。 u治法 化湿清热，解毒宁心。 u方药：心肌康2号方 u炒杏仁、生玉米、白豆蔻、丹参、虎杖、贯 众、川朴、通草、滑石、半夏、甘草、黄连 、苦参、茯苓神。 恢复期、慢性期 u气阴两虚，热毒瘀血 u症状 心悸，气短，头晕，或伴低热不退，咽红 肿痛，咳嗽，口干，心烦，手足心热，乏力， 多汗，舌质红或淡红，苔少或伴中间黄苔，脉 滑数或细数无力。 u治法 清心解毒，养阴益气。 u 方药：心肌康0号方 太子参、丹参、苦参、南沙参、生百合、郁金、炒 枣仁、莲子心、赤芍、丹皮、生甘草 u血瘀为主：血府逐瘀汤加减 u痰湿为主：三仁汤加减 分症治疗： n缓慢型心律失常：往往表现为阴阳两虚 阴阳双补 n 参脉饮桂枝、生甘草 n早搏多：重用安神药：生龙齿、珍珠母 、 n茯神、远志、茯苓、合欢皮 中成药治疗 口服制剂： 抗病毒口服液 每次1020m1，每日3次口服；板蓝根冲 剂 每次10g，每日4次。适用于热毒侵心者。 玉屏风颗粒冲剂 每次1包，每天3次。适用于表虚自汗者 。 生脉饮 每次10m1，每日23次。适用于气阴两虚者。 天王补心丹 每次1丸，每日2次。适用于阴虚内热，心神 不宁者。 宁心宝 每次2粒，每日3次。适用于心肾不足，心悸，脉 迟律不整者。 心宝 每次12粒，每日3次。适用于心悸，脉迟缓或脉律 不整者。 中成药治疗 注射剂： 柴胡注射液 肌注，2-4m1/次，2-3次/日。适用于早期发热 者。 清开灵注射液 肌注，2-4ml/次；重症者静脉滴注，每日20- 40ml。适用于发热者。 双黄连粉针 静滴，每日1次。适用于热毒侵心者。 生脉注射液 肌注，每次2-4ml，每日1-2次；或静脉滴注， 每次20-60ml，益气养阴，复脉固脱，适用于气阴两虚者。 参麦注射液 肌注，每次2-4ml，每日1次；或静脉滴注，每 次10-60ml，适用于气阴两虚者。 黄芪注射液 静滴，每次20-60ml，适用于本病心气虚损者。 参附注射液 静推，每次20-40ml，速度宜缓慢(5分钟以上) ，或稀释后使用，根据病情于5-30分钟内重复1次，可连续 用药2-4次；静滴，每次50-100ml。适用于阳虚欲脱者 常用中药药理研究 l具有抗病毒作用的中药 l 急性期多用清热解毒为主，常用黄连、 金银花、连翘、板蓝根、大青叶、鱼腥草 、野菊花、射干、虎杖 l 后期采用既能抗病毒又可调控免疫的药 物，如重用黄芪、太子参、灵芝等 l诱生干扰素中药 l 黄芪、人参、白术、黄精、冬虫夏草等 常用中药药理研究 黄芪： 抗病毒、调节免疫功能，诱 导体内生成干扰素，加强心肌营养，正 性肌力作用，可显著抑制心肌细胞中 CVB3的核酸复制，减少细胞Ca+内流 的增加，对小鼠心肌细胞具有保护作用 常用中药药理研究 苦参： 抗心律失常、正性肌力、抗 缺氧、扩血管、降血脂、抗柯萨奇病 毒和调节免疫作用 辨 治 心 得 中国医药学报 2002V17N11 682-684 王振涛 等 1.辨证与辨病相结合 （1）首先应明确病毒性心肌炎的诊断 （2）如诊断确立，应分清是急性期还是 慢性期抑或是后遗症期，如合并有心律 失常应明确其性质及评价其严重程度， 以确定合适的治疗措施。 （3）在临床上应用中药时应遵循辨证施 治的原则，有是证则用是药。?$ 辨治心得 2.清热解毒要及时、彻底 急性期治疗不应以肺卫表证或湿热证的消除而过早弃用 解毒祛邪或清热利湿之品，应注意诊察有无余邪稽留， 彻底清除隐患，余邪稽留是病毒性心肌炎病情反复，迁 延不愈的重要原因。 如迁延不愈，转为慢性过程，或反复感冒而感染病毒， 毒热之邪郁伏在体内不能透达，扰乱心律造成各种心律 失常，尤其是一部分患者还伴有长时期的低热。有研究 证实，在慢性期心肌炎患者心肌中仍可检测到病毒RNA ，说明仍有病毒的持续感染和复制；即使病毒已不存在 ，但由于免疫变态反应的存在，也可使内热产生，形成 持续性的心肌损害，这种持续性的免疫变态反应，也可 以看作是毒热郁伏 诊察方法：一是察咽喉，二是观舌质，三是注意心肌酶 的变化?$ 辨治心得 3.活血化瘀应贯穿于治疗的始终 热毒之邪既伤心体又伤心用，使 心气不足，鼓动血行无力，血流不畅而 形成瘀血。瘀血既成，阻滞脉络，进一 步使气血窒塞不畅，加重病情，即所谓 虚可致瘀，瘀亦可夹虚，所以瘀血在急 性期、慢性期和后遗症期均可见到，但 以中后期为显著。 ?$ 辨治心得 4.治疗快速心律失常勿忘安神定悸 现代研究证实，此类药物具有改善心脏 植物神经功能和镇静安神的作用，故解除心 悸、失眠等不适症状。另外，快速性心律失 常是一种的“动”，“动之者镇之以静”， 故介壳金石类之重镇潜降之品在某种程度上 都可控制快速心律失常，但在临床上一定要 辨证选用，不可堆砌药物。 绤8 辨治心得 5.吸取现代药理研究成果 除了依据传统中医理论辨证施治外，还应结合 现代药理研究成果来选方用药，如对病毒有直接作用 的药物有黄芪、苦参、二花、大黄、连翘、板蓝根、 大青叶、蒲公英、黄芩、虎杖、穿心莲、射干、柴胡 、茵陈等；对柯萨奇病毒有抑制作用的有苦参、黄芪 ；对柯萨奇病毒和埃可病毒均有抑制作用的有虎杖、 射干、贯众、淫羊霍等；有诱生干扰素的药物及食物 有人参、黄芪、灵芝、茯苓、猪苓、白术、冬虫夏草 、金银花、香菇、丝瓜等；有抗心律失常、抗早搏作 用的药物有苦参、黄连、郁金、寄生、莲子心、甘松 、生薏仁等 ?P 辨治心得 6 用药宜轻清不宜重浊 病毒性心肌炎患者，是一个多见于青少 年的疾病，特别是儿童，稚阴稚阳之体，又加之本病 患儿大多胃纳欠佳，全身乏力或伴有低热，因此在临 证用药时，宜选用轻清之品如太子参，生百合、二花 、连翘、淡豆豉、荷叶、桔梗等药物，这些药物益气 养阴，清热解毒而不伤胃阳，不滞胃阴。不宜选用熟 地、玄参、当归、元肉等滋腻碍胃之品。在病程后期 ，往往有气损阴伤，而此时脾胃亦虚，因此可在应用 养阴药物的同时可加用花类芳香醒脾的药物如川朴花 ，扁豆花，凌霄花，代代花等，总之，本病用药应务 求清淡甘润，防止滋腻助湿生热而生他变。 血府逐瘀汤治疗病毒性心肌炎 江西中医药 2002.4期 作者：王振涛 目前中医对本病的发病及其病机转化过程取得 了比较一致的认识，即本病为本虚标实之证 ，气阴亏虚，邪毒犯心，心神失养是其重要 病理机转。急性期多因感受外邪引起，治疗 当以祛邪为主；恢复期邪气始退，正气已伤 ，治疗以扶正为主，兼祛余邪；慢性期邪毒 伤正，临床常见气阴两虚，并有络脉运行受 阻，治疗以益气养阴，佐以活血通络为治疗 大法。 但是，有部分患者临床表现为血瘀症状 ，治疗以活血化瘀为主，以血府逐瘀汤为代 表方。 体会： 病毒性心肌炎的发生多由感受温热或湿热毒邪 或风寒侵袭人体，酿成热毒，深入心包脉络，耗损心 之气阴而发。热毒之邪，既伤心体又伤心用，使心气 不足，鼓动血行无力，血流不畅而形成瘀血。瘀血即 成，阻滞脉络，进一步使气血涩滞不畅，加重病情， 即所谓虚可致瘀，瘀亦可致虚。所以瘀血不仅是病毒 性心肌炎病程中的病理产物，同时亦是致病、加重病 情的重要因素，故活血化瘀是治疗中不可缺少的一环 。瘀血存在于本病发展过程中的各个时期，中后期由 于正气亏虚明显，瘀血征象也就相应突出，但早期瘀 血现象不典型者，也有瘀血的存在。 从痰湿治疗心肌炎 浙江中医杂志 2001.11期 本病多为感受热毒或湿热之邪而成，热毒 内感，日久可烁津为痰；又热之所过，血为 之凝滞，久又可使血行迟滞，瘀阻于内。而 湿毒蕴阻者，湿性重浊粘滞，缠绵难去，迁 延日久，亟易化热，结聚心胸包络，气血运 行难畅，岂可充养于心。痰热内蕴者，多见 窦性心动过速、室性早搏等快速性心律失常 为主，这可能与痰热证中之火热主动，主升 ，扰乱心脉所致；湿邪内蕴者，多见窦性心 动过缓，房室传导阻滞等缓慢心律失常为主 ，大抵与湿为阴邪，缠绵难愈，阻滞气机， 遏阻心阳有关。 湿热郁阻心脉 造成胸闷心悸而心脉紊乱者，表现为胸闷气短，乏力 恶心，不欲饮食，低热长期难愈，舌苔厚腻或黄或黑 ，脉滑数或细数者，治疗重在清化湿热，用三仁汤、 藿朴夏苓汤、甘露消毒汤之类；湿重于热者，多用淡 渗利湿如茯苓、猪苓等，或芳香化湿如佩兰、藿香之 类，酌用通阳，使湿邪从小便而去；湿热胶结，顽固 不化，过分清热利湿则阴愈伤而热难除，此时宜权衡 湿与热之程度，把化湿与清热有机结合，可在三仁汤 基础上加用茵陈、黄连、虎杖、竹叶等药物；舌苔黄 干，长期应用清热化湿而不能祛，数疾紊乱之脉不能 复，可在清热化湿之方中酌加一二味甘淡养阴药，以 润泽湿热日久之化燥，达到清化湿热瘀阻之目的；对 于湿热郁阻的快速心律失常，宜选用清热化湿的莲子 心、黄连、茵陈、苦参、苍术、防己等控制快速紊乱 的心律。 痰热郁阻心脉 表现：各种快速心律失常 临床症状：心悸胸闷，眩晕恶心，心烦急躁， 痰多咳嗽，口干不欲饮水，大便干，舌苔黄 腻或厚腻，脉滑数或细涩数结代。 治疗选用小陷胸汤、黄连温胆汤之类。 慢性心肌炎病程较久，痰热常郁阻在内而 难除，清化痰热要注意开结，如在方中加用 浙贝母，石菖蒲涤痰开窍，散结的药物，达 开化痰郁的目的。控制心律失常，可在处方 的基础上选用既有祛痰作用又有调整心律作 用的磁石，礞石，山豆根等药物。 临床上发现，瘀血阻滞在痰热、湿热 、毒热任何证型心律失常中都可见到， 心血瘀阻可以造成胸闷，胸痛，后背疼 痛，舌质有瘀斑，或舌质紫暗、淡暗等 证候，心血瘀阻是造成心律失常主要因 素，所以在任何证型中，有瘀血征象都 可加用活血化瘀药物，但宜选偏重清热 凉血的活血化瘀药或苦寒的活血理气药 如赤芍，丹皮，仙鹤草，旋复花，元胡 ，三七，郁金等。 心肌炎治疗中常用对药的应用 由于本病为病毒感染引起，目前西医无 特效疗法，而中医药在防治本病方面有一定 的优势。近年来，多数医家认为本病的病机 关键是“虚”、“瘀”、“毒”三个字，气虚阴虚为 本，热毒血瘀为标，故清热解毒、益气养阴 ，活血化瘀是治疗本病根本大法，作者在根 据以上治法选方用药中，总结出了一些药对 ，辨证合理地运用到处方中，取得了好的效 果，现总结如下： 1.急性期 病毒性心肌炎的急性期多因风热 毒邪外袭，侵犯肺卫，不得宣散，使肺卫 失和，风扰热蕴，病及于心，邪热蕴结于 心，阻遏心肺之气，使心脉不利，心肌受 伤，心气心阴被耗，此即叶天士所谓“温邪 上受，首先犯肺，逆传心包”之论，证见肺 卫外感证并心悸，胸闷，气短，动则加剧 ，全身乏力，汗出等。因此，在急性期清 热解毒是治疗的关键。 二花、连翘： 二花味甘，性寒，入肺、胃、心、脾经。其 质体轻扬，气味芳香，既能清气分之热，又 可清气分之热，还能解血分之毒；连翘轻清 上浮，善走上焦，以泻心火，破血结，散气 聚，消痈肿。实验研究证明，二花、连翘均 有抑制柯萨奇B病毒的作用。二药伍用，并 走于上，轻清升浮宣散，清气凉血，清热解 毒、抗病毒的力量增强。用于病毒性心肌炎 甚为合拍。另外，本病患儿大多胃纳欠佳、 全身乏力或伴有低热，上两味均为轻清之品 ，清热解毒而不伤胃阳，不滞胃阴。 大青叶、板蓝根： 大青叶苦，大寒，归心、肺、胃经。功能清 热解毒，凉血消斑。板蓝根味苦，性寒，入 心、肺经。本品既能清热解毒、清热凉血、 利咽消肿，用于治疗急性热性病，如时行感 冒，痄腮、大头瘟毒、热毒斑疹、丹毒以及 痈肿疮毒等火毒热证，又治血热妄行、吐血 、鼽血之证，实验证明，本品有一定的抗柯 萨奇病毒和心肌细胞保护作用。二药伍用， 清热解毒之力增强，用于患者体质较强，热 邪鸱张，病人表现出高热不退，甚至神昏谵 语等证。 虎杖、贯众： 贯众，苦，微寒，有小毒，归肝、脾经。功能清热解 毒，止血，杀虫，清热解毒，用于预防流感、麻疹、 流脑等传染病。有地方当流感或麻疹等流行时，以贯 众煎汁代茶饮，或作饮水消毒剂，以适量投入水缸中 ，有一定的预防作用。又用于治疗病毒性疾患，如流 感、腮腺炎及病毒性肺炎等，常与板蓝根、大青叶、 银花等清热解毒药配伍应用，据药理研究证实，贯众 对各型流感病毒及其他病毒均有不同程度的抑制作用 。虎杖，苦，平，祛风利湿，破瘀通经，治疗风湿筋 骨疼痛，湿热黄疸，淋浊带下，妇女经闭，产后恶漏 不下，癥瘕积聚等，据现代药理研究，虎杖对流感病 毒、腺病毒、肠道柯萨奇病毒A、B、埃可病毒等有 明显的抑制作用。因此，虎杖用于心肌炎的治疗主要 根据其现代药理研究成果。二药合用，增强清热解毒 作用和抗病毒作用。 2 恢复期、慢性期和后遗症期 本病恢复期和迁延期则见外感肺卫表证 已解，邪气始退，但正气已伤，余邪未尽，因热为阳 邪，蕴结于心，则易耗伤气阴。热毒之邪，既伤心体 又伤心用，使心气不足，鼓动血行无力，血流不畅而 形成瘀血。瘀血既成，阻塞脉络，进一步使气血滞塞 不畅，加重病情，即所谓虚可致瘀，瘀亦可致虚。所 以瘀血不仅是病毒性心肌炎病程中的病理产物，同时 亦是致病、加重病情的重要因素，故活血化瘀是恢复 期、迁延期治疗中不容忽视的一个重要环节。在后遗 症期则表现为脏腑失调，虚实夹杂，气血紊乱，变生 气、火、虚、瘀并见，但以虚为本，火、瘀之实为标 。 太子参、黄芪： 太子参，甘，苦，微温，入心、脾、肺经，功能补肺 ，健脾。治疗肺虚咳嗽，脾虚食少，心悸自汗，精神 疲乏。”黄芪，甘，微温，归脾、肺经，生用益气固 表，利水消肿，托毒生肌，治自汗，盗汗，血痹，浮 肿，痈疽不溃或溃久不敛。炙用：补中益气。治内伤 劳倦，脾虚泻泄，脱肛，气虚血脱，崩带，及一切气 衰血虚之证。现代药理研究已知它的有效成分皂甙类 有明显抗病毒及正性肌力作用，多糖类则明显具有调 节免疫的功能，黄芪对干扰素系统有激活作用，在淋 巴细胞中可诱生干扰素，此外黄芪还有清除氧自 由基、抗心律失常及缩短心室晚电位的时限等作用。 太子参配合黄芪，增强益气固表作用，且能大补元气 ，太子参性味平和，为补气中的轻清之品，非常适用 于病毒性心肌炎的治疗。 黄连、苦参： 黄连苦寒，入心、肝、胃、大肠经，泻火，燥湿，解 毒，杀虫。治疗时行热毒，伤寒，热盛心烦等火热炽 盛之证。药理研究黄连有抗菌作用及抑制多种病毒如 流感病毒、腺病毒等增殖的作用，另外，黄连还有抗 心律失常作用，有单独用黄连素治疗各种快速心律失 常的报道。苦参苦寒，归心、肝、胃、大肠、膀胱经 ，功效清热燥湿，祛风杀虫，利尿，用于湿热黄疸、 泻痢、白带等证。近二十年来，研究者发现苦参对各 种快速心律失常有效，实验研究证明，苦参有降低心 肌收缩力、减慢心搏、延缓房性传导以及降低自律性 等作用，研究发现苦参中所含的苦参总碱无论在体外 还是在体内均能抑制柯萨奇B3病毒的增殖而具有抗病 毒作用。二药均有清热解毒、抗心律失常、抗病毒作 用，合用上述作用则增强之。 百合、玉竹： 养阴是心肌炎治疗中不可忽视的一个环节。百合， 甘，微寒，归心、脾经，功能润肺止咳，清心安神 。