珠江医院 蛛网膜下腔出血课件

自发性蛛网膜下腔出 血(SAH) 动脉瘤、脑动静脉畸形破 裂, 血液直接流入蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质、脑室出血等血液 间接流入蛛网膜下腔 概念 第七节 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH 蛛网膜下腔&脑脊液循环 囊状动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万 动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见 梭形动脉瘤: 高血压动脉粥样硬化所致 Moyamoya病: 占儿童SAH的20% 其他: 病因&发病机制 1. 病因 囊状动脉瘤： + 可能与遗传有关 + 约80%患者Willis环动脉壁弹力层、中膜发育异常 + 受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响 + 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤 + 动脉瘤直径57mm易出血, 3mm较少出血 病因&发病机制 2. 发病机制 n 85%90%的先天性囊状动脉瘤位于前循 环 n 多为单发, 约20%为多发 n 镜相动脉瘤多见(两侧对称) 病理&病理生理 1. 病理 n 动脉瘤破裂频率 颈内动脉40% 大脑前动脉30% 大脑中动脉20% 椎基底动脉10% Y 蛛网膜下腔血液沉积在脑底池(鞍上池桥小脑角池环池 小脑延髓池终池脊髓池） Y 大量出血, 颅底血管神经脑表面可见薄层血凝块 Y 蛛网膜无菌性炎症反应, 蛛网膜软膜增厚 Y 广泛白质水肿, 皮质多发斑块状缺血灶 病理&病理生理 1. 病理 蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构、 ICP引起头痛玻璃 体下视网膜出血, 甚至脑疝 动脉瘤破裂冲击作用 ( 50%患者)意识丧失 CSF回流受阻急性阻塞性脑积水(30%70%)，血液吸 收后脑室可恢复正常 病理&病理生理 2. 病理生理 血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎 下丘脑功能紊乱(发热血糖急性心肌缺血心律失常 血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白5-HT血栓烷 A2(TXA2)组织胺血管痉挛脑梗死 动脉瘤出血不造成局灶性脑损害 AVM破裂常见局灶体征 病理&病理生理 2. 病理生理 1.一般情况： 动脉瘤多发病于4060岁, 两性发病率相近 动静脉畸形常在1040岁发病, 男女发生率2:1 临床表现 2.发病诱因: 激动用力排便 3.头痛： 突发异常剧烈全头痛，伴呕吐畏光项背、下肢疼痛 静脉畸形破裂头痛常不严重 4.脑膜刺激征：(颈强Kernig征Brudzinski征) 5. 意识障碍： 轻者可无意识障碍，严重者突然昏迷并短时间死亡 6.局灶体征： 动脉瘤 后交通动脉瘤-引起动眼神经（II）麻痹 颈内动脉海绵窦段动脉瘤-损伤III, ,脑神经 大脑前动脉瘤-精神症状 大脑中动脉瘤-偏瘫偏身感觉障碍痫性发作 椎-基底动脉瘤-面瘫等脑神经瘫痪 动静脉畸形：癫痫发作伴轻偏瘫失语&视野缺损等 临床表现 7. 老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊误诊 起病较缓慢 头痛脑膜刺激征不明显 意识障碍脑实质损害症状严重 常以精神症状起病 临床表现 8. 常见并发症 再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛呕吐痫性发作昏迷甚至 去脑强直发作 颈强Kernig征加重 复查CSF鲜红色 n 20%动脉瘤患者病后1014d发生再出血 n 动静脉畸形患者急性期再出血较少见 脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关，可有局灶性体征 迟发性血管痉挛高峰期-病后1014d 是死亡、伤残的重要原因 临床表现 扩展至脑实质内的出血 大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语 急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 进行性嗜睡上视受限外展神经瘫痪下肢腱反射亢进 等可提示诊断 临床表现 SAH的辅助检查 n CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 n 腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH 要点提示 图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影 辅助检查 n 大脑外侧裂池 n 前纵裂池 n 鞍上池 n 桥小脑角池 n 环池 n 后纵裂池 高密度出血征象 1. 首选CT确诊SAH 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH 2.腰穿&CSF检查确诊SAH 若CT不能确诊SAH, 可腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高 辅助检查 + 病后12h离心CSF上清黄变, 23w黄变消失 + 注意腰穿诱发脑疝的风险 3. 全脑血管造影明确病因 DSA可确定 动脉瘤位置血管走行侧支循环&血管痉挛等情况 AVM供血动脉、畸形团位置、大小，引流静脉等情况 烟雾病等SAH病因 4. TCD监测SAH后脑血管痉挛 图8-14 DSA示前交通动脉动脉瘤 辅助检查 图8-13 AVM的 DSA表现 n 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊反应迟钝 检查无局灶性神经体征 诊断&鉴别诊断 1. 诊断 n 临床确诊SAH CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高、血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血 SAH与脑出血的鉴别要点 SAH脑出血 发病年龄囊状动脉瘤：多发于4060岁，动静 脉畸形：青少年多见，常在1040岁 发病 50岁65岁多见 常见病因囊状动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化 起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰 高血压正常或增高通常显著增高 头痛极常见，剧烈常见，较剧烈 昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷 神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征 眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血 头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度灶脑实质内高密度病灶 脑脊液均匀一致血性洗肉水样 2. 鉴别诊断 (2) 颅内感染 结核性真菌性细菌性病毒性脑膜炎等可有头痛呕吐 脑膜刺激征, 逐渐起病，有发热病史 CSF为感染表现：如结核性脑膜炎CSF糖氯 CT无高密度影 2. 鉴别诊断 (1) 一般处理 u住院监护, 在排除或处理动脉瘤之前绝对安静卧床 u避免用力排便、咳嗽、情绪激动引起动脉瘤再破裂 u高血压患者审慎降压至160/100mmHg u头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂 u保证正常血容量&足够脑灌注 u低钠血症常见, 口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注 u心电监护防止心律失常 u注意营养支持, 防止并发症 治疗 1. 内科治疗 (2) 降低ICP (3) 预防再出血 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成 6-氨基己酸 初期24g/d, 37d, 逐渐减量至8g/d,23w(处理动脉瘤后即停用) (4) 预防血管痉挛 钙通道拮抗剂防止血管痉挛 尼膜同 1020mg/d, i.v. 1mg/h,1014d 1. 内科治疗 (5) 血性脑脊液引流 减少迟发性血管痉挛及脑积水发生 腰穿后缓慢放出血性CSF, 每次1020m1, 2次/w 严格掌握适应证, 注意诱发脑疝颅内感染再出血风险 根除病因防止复发 2. 手术治疗 动脉瘤颈夹闭术动脉瘤腔内栓塞术 级别意识水平伴随临床表现手术指征 0级正常未破裂动脉瘤 正常无或轻微头痛和颈强有 正常中度头痛和颈强，轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹)有 模糊状态有些病例有局灶性神经功能缺损有 昏睡有些病例有局灶性神经功能缺损无 昏迷有些病例有去脑强直状态无 动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级与手术指证 动脉瘤腔内栓塞术 动脉瘤 血管痉挛 血管痉挛解除 动脉瘤消失 SAH预后与病因年龄动脉瘤部位&瘤体大小出血量 血压增高&波动合并症及时手术治疗有关 预后 n 预后差见于: 发病时意识模糊、昏迷、高龄 收缩压高、出血量大 大脑前A、椎-基底A