麻醉学第七章第三节全身麻醉及全麻并发症及处理

石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 第三节 全身麻醉 概念： 麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉 注射进入人体内，产生中枢神经系统抑 制，临床表现为神志消失、全身的痛觉 消失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌 肉松弛的麻醉方法。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 一、全身麻醉药 （一）吸入麻醉药（inhalation anesthetics）： 经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉 作用的药物。 1.理化性质与麻醉性能： 油/气分配系数（脂溶性）： 吸入麻醉药的麻醉强度与油/气分配系数 成正比，油/气分配系数越高，麻醉强度越大。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 血/气分配系数： 吸入麻醉药的起效时间、恢复时间、可控性与 血/气分配系数有关。 血/气分配系数越低起效越快，苏醒也快，可控性好 最低肺泡有效浓度 (minimum alveolar concentration ,MAC )： 指某种吸入麻醉药在一个大气压下，与纯氧同时 吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头和四肢运动 等反应时的最低肺泡浓度。 MAC和吸入麻醉药的麻醉效能成负相关，即 MAC越小，麻醉效能越强。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 2. 影响肺泡药物浓度的因素： 肺泡浓度（FA)：指吸入麻醉药在肺泡内的浓度。 吸入药物浓度（FI)：是指从环路进入呼吸道的药 物浓度。 通气效应：肺泡通气量增加可以加速FA升高和 FA/FI上升速度。 浓度效应：吸入药物浓度（FI）越高，FA上升越快。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 心输出量（CO)：在肺泡通气量不变时， CO越 大，FA上升越慢。 血/气分配系数： 指麻醉药气体与血液达到平衡状态时，单 位容积血液中该气体的溶解量。 血/气分配系数越高，FA上升越慢，麻醉 诱导期延长，麻醉恢复也较慢。 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V)： FA-V越大，FA上升越慢，但到一定时间FA-V接近 零，肺泡和静脉血中麻醉药物浓度达到平衡。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 3.代谢和毒性： 吸入麻醉药的脂溶性大，很难以原形由肾排 出，绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代 谢后随尿排出。 主要代谢场所是肝脏。细胞色素P450是重要 的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过 程。 毒性与其代谢率、中间代谢产物、最终代谢 产物有关。 代谢率越低，毒性越低。 主要有肝毒性、肾毒性。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 4.常用吸入麻醉药： 氧化亚氮（笑气，nitrous oxide,N2O）： MAC 105%，麻醉效能低，可控性好。 药理作用： a.对心肌有一定直接抑制作用，血流动力学影 响轻。 b.对肺血管平滑肌有收缩作用，使肺血管阻力 增加而导致右房压升高，对外周血管阻力无 明显影响。 c.轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用。 d.可引起脑血流增加，使颅内压轻度增高。 e.对肝肾功能无明显影响。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 临床应用： 麻醉维持：常与其他全麻药复合应用于麻醉维持。 吸入浓度50%-70%，与氧合用时，吸入氧浓度应 在30%以上才安全，以免发生低氧血症。 注意事项： 持续吸入时，氧浓度须30% ；（N2O-O2联动装置） 停止吸入时，须吸纯氧510min（弥散性缺氧） 禁忌证：肠梗阻、气拴、气胸病人.氧化亚氮可使体 内封闭腔内压升高使这种体腔成倍增大。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 安氟醚(enflurance)： 药理作用：MAC 1.7%，麻醉效能较强。 a.FI3%时，EEG可出现癫痫样棘波和爆发 性抑制。 b.对心肌力有抑制作用，引起血压、心排血 量和心肌氧耗量降低。对外周血管有轻度 舒张作用，导致血压下降和反射性心率增快 c.对呼吸道无刺激，对呼吸抑制作用较强。 e.可增强非去极化肌松药的作用。 f.对中枢神经系统有抑制作用，可使脑血流量 和颅内压增加。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 临床应用： 麻醉诱导和维持：在麻醉诱导短时间内， 吸入浓度可达4%，麻醉维持期的常用吸入浓度 0.5%-2%。可使眼压降低，对眼内手术有利。 注意事项： 深麻醉时，脑电图显示癫痫样发作，临床 表现为面部及肌肉抽搐，有癫痫病使者应慎用 。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 异氟醚(isoflurance)：MAC1.15%，效能强 药理作用： a.高浓度时（1MAC)使脑血管扩张，脑血流 增加和颅内压升高。 b.心肌抑制作用较轻，但可明显降低外周血 管阻力而降低动脉压。 c.对冠脉有扩张作用，并有引起冠脉窃流的 可能。不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏 感性。 d.对呼吸有轻度抑制作用，对呼吸道有刺激 e.可增强非去极化肌松药的作用。 f.对肝肾功能无明显影响。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 临床应用： a.麻醉诱导和维持：因有刺激味，易引起 病人呛咳屏气，常在静脉诱导后吸入异 氟醚维持麻醉。常用浓度0.5%-2%。 b.麻醉维持时易保持循环功能稳定，停药 后苏醒较快，约10-15分钟。因其对心肌 收缩力抑制轻微而对外周血管扩张明 显，因而可用于控制性降压。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 注意事项： 严重冠状动脉狭窄病人避免使用 异氟醚，以免发生冠状动脉窃血现象。 主动脉瓣狭窄病人不宜使用异氟 醚，因外周血管扩张可产生急剧而严 重的低血压。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 七氟醚(sevoflurance)：MAC 2%,作用较强 药理作用： a.对CNS有抑制作用，对脑血管有舒张作用， 可引起颅内压升高。 b.对心肌有轻度抑制作用，可降低外周血管阻 力,引起动脉压和心排血量降低。对心肌传 导系统无影响，不增加心肌外源性儿茶酚胺 的敏感性。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 c.在1.5MAC以上时对冠脉有明显舒张作用 ，有引起冠脉窃流的可能。 e.对呼吸道无刺激性，对呼吸的抑制作用 较强，对气管平滑肌有舒张作用。 f.可增强非去极化肌松药的作用，并延长 其作用时间。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 临床应用： 麻醉诱导和维持：尤其小儿麻醉的诱导。 维持麻醉浓度为1.5%-2.5%时，循环稳定。 麻醉后清醒迅速，苏醒过程平稳，恶心和 呕吐的发生率低。 注意事项： 在钠石灰中和温度升高时可发生分解。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 地氟醚(desflurance)：MAC6%，麻醉效能弱 药理作用： a.麻醉效能较弱，成人的MAC为6.0%-7.25%。 血/气系数很低，诱导、苏醒很快。 b.可抑制大脑皮层的电活动，降低脑代谢 率。低浓度不抑致中枢对CO2的反应 ，但 过度通气也不使颅内压降低。高浓度可使 脑血管舒张，并降低自身调节能力。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 c.对心肌力有轻度抑制作用，对心率、血压和CO影 响较轻。当浓度增加时可引起外周血管阻力降低 血压下降。 d.呼吸有轻度抑制作用，对呼吸道也有轻度刺激作 用。 e.对神经-肌肉接头有抑制作用，增强肌松药作用 f.肝、肾毒性很低。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 临床应用： 麻醉诱导和维持：麻醉诱导和苏醒都 非常迅速。浓度大于7%可引起呛咳、屏 气、分泌物增多甚至发生喉痉挛。 诱导和苏醒迅速，适用于门诊手术病 人的麻醉，且恶心和呕吐的发生率明显低 于其他吸入麻醉药。 需要特殊蒸发器，价格昂贵是其缺点。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （二）静脉麻醉药(intravenous anesthetics) 经静脉注射进入体内，通过血液循环作用 于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 1.硫喷妥钠(thiopental sodium) 理化性质 乳白色或淡黄色粉末，易 溶于水，水溶液呈强碱性， PH值为10-11。常用2.5%浓度 水溶液。 C12H12O2N2 S1Na1 NaS C C NH NH CO COC2H5 CH3 CH2 CH2 CH3 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 药动学 脂溶性高。静注后首先分布于血液灌流量大 的脑、肝、肾等组织，最后蓄积于脂肪组织内。 极易透过血脑屏障，也能通过胎盘屏障。 主要在肝脏代谢，经脱羟脱硫后形成巴比妥 酸，随尿排出。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 药理作用 作用机理-增强脑内抑制性神经递质-氨 基丁酸 (GABA)的作用，影响突触传 导，抑制网状结构上行激活系统，产生 全身麻醉。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 作用特点-脂溶性高，作用时间短。静注后 迅速抑制大脑皮层，快速呈现麻醉状态 （20秒） 。 a.降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流量和颅内 压，对脑细胞有一定的保护作用。 b.直接抑制心肌作用及扩张血管作用而使血压下 降明显。血压下降程度与所用剂量及注射速度 有关。合并低血容量或心功能障碍者，血压降 低更明显。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 c.较强的中枢性呼吸抑制作用。 d.抑制交感神经而使副交感神经作用相对增强。 咽喉及支气管的敏感性增加。麻醉中对喉头、 气管或支气管的刺激，容易引起喉痉挛及支气 管痉挛。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 临床应用 a. 全麻诱导： 缓慢静脉注射，常用剂量为4-6mg/kg， 辅以肌松药即可完成气管内插管。但不可单 独用于气管内插管，容易引起严重的喉痉挛。 b. 短小手术的麻醉： 脓肿切开引流、血管造影等。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 c. 控制惊厥：2.5溶液2-3ml。 d. 小儿基础麻醉： 深部肌肉注射溶液15-20mg/kg。但皮下 注射可引起组织坏死，动脉内注射可引起动脉 痉挛、剧痛及远端肢体坏死。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 2、氯胺酮（ketamine，开他敏） 理化性质 白色结晶性粉末 或无色水溶液，水溶 液呈酸性。PH值3.5- 5.5。 C13H16N1O1Cl1 HCl O NH CH3 Cl HCl 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 药动学 静注后首先进入脑组织，脑内浓度可 高于血浆浓度的6.5倍。肝、肺与脂肪内也有 较高浓度，可重新分布。 肌肉注射后，10分钟达峰值。 易通过胎盘屏障。 在肝脏代谢转化成去甲氯胺酮，仍具镇痛作 用，效力为氯胺酮的1/3左右。 去甲氯胺酮再转化成为无活性化合物，约 5%以原形药从尿排出。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 药理作用 氯胺酮是一种新型镇痛性全麻药，脂溶 性高，比硫喷妥钠高510倍。肌注或静注能 快速产生作用，但时间持续短暂。 作用机理- 作用与经典的全麻药不同，阻断痛觉冲动 向丘脑和新皮层的传导，产生抑制作用。同时 又兴奋脑干和边缘系统，引起感觉与意识分 离，这种双重效应称为 “分离麻醉”。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 作用特点- a.增加脑血流、颅内压和脑代谢，不适用于颅脑外 科手术的麻醉。 b.兴奋交感神经，心率增快，血压升高。 c.呼吸抑制作用轻微。但用量过大或注射速度过快 时，抑制作用增强，甚至引起呼吸暂停。 d.增加唾液和支气管分泌物分泌量。 e.舒张支气管平滑肌，适用于哮喘病人，可用于治 疗麻醉期间的支气管痉挛。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 临床应用 a.全麻诱导： 1-2mg/kg静注。30-60秒病人意识消失。 b.麻醉维持： 1%溶液静脉持续点滴或以15-45g/(kg.min)静 脉泵注。 c.小儿基础麻醉： 肌注5-10mg/kg可维持麻醉30分钟左右。 静注0.5-1mg/kg，可加强阻滞麻醉的作用。 主要副作用： 一过性呼吸暂停；幻觉、恶梦及精神症状；眼压 和颅内压升高。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 3. 依托咪酯(乙咪酯，etomidate) 药理作用 a.短效催眠药,无镇痛作用，起效快，静脉注 射后约30秒病人意识即可消失，1分钟时脑 内浓度达峰值. b.可降低脑血流量、颅内压及代谢率，对缺氧 性脑损害可能有一定的保护作用。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 c.对心率、血压及心排出量的影响均很小； d.对呼吸的影响明显轻于硫喷妥钠，但用量过 大或与麻醉镇痛药合用时，可使呼吸频率减 慢及潮气量减低，并可引起一过性呼吸暂停。 e.主要在肝内水解，代谢产物不具有活性。 f.对肝肾功能无明显影响。 但可能抑制肾上腺皮质功能。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 临床应用 全麻诱导：适用于老年体弱和危重病人的麻 醉，剂量为0.15-0.3mg/kg。 镇痛作用很弱，对循环抑制作用轻微，气 管插管时的心血管反应较强。 主要副作用： 注射后常发生肌阵挛，对静脉有刺激性， 术中发生恶心呕吐，反复用药或持续静滴后可 能抑制肾上腺皮质功能。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 4. 咪达唑仑(咪唑安定，midazolam) 药理作 镇静、催眠、 抗焦虑、抗惊厥、 降低肌张力、 顺行性遗忘作用。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 临床应用 a.全麻诱导和维持：0.15-0.2mg/kg b.其他麻醉的辅助用药：0.05-0.07mg/kg c.麻醉前用药： 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 5.普鲁泊福(异丙酚，丙泊酚,propofol) 药理作镇静、催眠、轻微镇痛作用。 a.起效快，作用时间短，苏醒快而完全。 b.降低脑血流量、颅内压和脑代谢率。 c.对心血管系统有显著的抑制作用。 d.对呼吸有明显抑制作用 e.对肝肾功能无明显影响。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 临床应用 a.全麻诱导：剂量为1.5-2.5mg/kg。 对上呼吸道反射的抑制较强,气管内插管 的反应较轻。 b.全麻维持： 可静脉持续注射与其他全麻药复合 应用于麻醉维持，用量为6-10mg/(kg.h)。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 c.门诊手术的麻醉： 2mg/kg，具有较大优越性，停药后10分 钟病人可回答问题，平均131分钟病人可离院 副作用：静脉刺激作用；对呼吸抑制作用较硫 喷妥钠强，必要时应行人工辅助呼吸；麻 醉后恶心、呕吐的发生率约为2-5%。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 常用静脉麻醉药比较 硫喷妥钠 氯胺酮 普鲁泊福 (异丙酚、丙泊 酚) 依托咪酯 CNS催眠抑制轻，镇痛强催眠，轻微镇痛催眠 循环系统 心肌抑制(+)血 管扩张 抑制(+)BP,心 率,血管阻力 抑制 (+),BP,HR, 血管扩张 抑制(+),轻度扩 张 呼吸系统抑制，痉挛 抑制暂停，解 痉 抑制暂停无抑制 临床应用诱导 诱导，维持，基 础麻醉 诱导，维持，短 小手术 诱导 用量(mg/kg)4-6(iv) 1-2(iv)，5- 10(im) 15-2(iv)03-04(iv) 起效时间1 min30-60s，5-8min30-40s30s 维持时间15-20min10-15min4-5min3-5min 副作用喉痉挛强碱性 颅压、眼压幻 觉，恶梦 循环、呼吸抑制 强，局部刺激 肌震颤(43)， 抑制皮质功能 清除率 (ml/kg.min) 3.416-1830-6010-20 清除半衰期(h)11.61-20.5-1.52-5 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 (三）骨骼肌松弛药(肌松药，muscle relaxants) *1942年，筒减毒碱首次应用于临床。 *现代麻醉学发展的跨越性事件！ *只能使骨骼肌松弛，心肌、平滑肌不受影响！ *没有镇痛、镇静作用！不能单独使用。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 神经肌肉接头（突触）的结构 神经肌肉接合部 （接头、突触） 组成：前膜、后膜、间隙 神经递质：乙酰胆碱。 肌肉收缩： 肌松药作用： 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 1.肌松药的作用机制和分类 （1）去极化肌松药 机制：以琥珀胆碱为代表，琥珀胆碱的分子结 构与乙酰胆碱相似，与神经肌接头处的乙酰胆碱 受体结合可产生相同的作用，引起突触后膜去极 化，肌纤维成束收缩，但琥珀胆碱与受体的亲和 力强，且不易被胆碱酯酶分解，使突触后膜处于 持续的去极化状态，对神经冲动释放的乙酰胆碱 不再发生反应，结果产生肌松作用。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （1）去极化肌松药 特点：a.使突触后膜呈持续去极化状态； b.首次用药在肌松出现前，有肌纤维成串收 缩，是肌纤维不协调收缩的结果； c.胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果； d.反复用药有脱敏感现象（相阻滞）。 代表药：琥珀胆碱 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （2）非去极化肌松药 机制：以箭毒为代表，与突触后膜的乙酰 胆碱受体结合，但不引起突触后膜的去极化，使 乙酰胆碱不能引起去极化，从而阻断神经肌肉的 传导，产生肌松作用。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 特点： a.阻滞部位在神经肌肉接头处，占据突触后 膜上的乙酰胆碱受体。 b.神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的的量 并未减少，但不能发挥作用。 c.出现肌松前没有肌纤维成束收缩。 d.能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 2.常用肌松药 （1）琥珀胆碱(司可林，scoline) 药理作用：去极化肌松药。 a.起效快、时间短、肌松完全：静脉注射后15- 20秒钟即出现肌纤维震颤，在1分钟内肌松作 用达高峰。 b.1mg/kg静脉注射后，可使呼吸暂停4-5分钟， 肌张力完全恢复约需10-12分钟。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 c.对血液动力学的影响不明显。 d.可引起血钾一过性升高，严重者可导 致心律失常。 e.不引起组胺释放，因而不引起支气管 痉挛。 f.血浆胆碱酯酶迅速水解， 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 临床应用： a.全麻时的气管内插管：1-2mg/kg快速静注。 b.维持肌松：静脉连续点滴。但可能引起脱敏感 阻滞，使肌松恢复时间延长。 副作用： 心动过缓及心律失常； 血钾升高； 眼压、颅内压及胃内压升高； 术后肌痛； 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （2）筒箭毒碱(管箭毒碱) NO! 药理作用： 最早应用于临床的去极化肌松药。 起效较慢，作用时效较长。 肌松效果与剂量有关，0.1-0.2mg/kg使四肢 肌松弛，0.4-0.5mg/kg 可使腹肌松弛，0.5- 0.6mg/kg可满足气管内插管。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 临床应用： 维持术中肌肉松弛： 全麻诱导插管： 副作用： 有释放组胺作用，引起低血压和心动过速，并 可引起支气管痉挛。对哮喘和重症肌无力患者 应避免使用。 用量较大有神经节阻滞作用 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （2）泮库溴铵(潘可罗宁,pancuronium) 药理作用：非去极化肌松药。 a.肌松作用强，起效慢（3-6分钟），作用时间 较长。 b.胆碱酯酶抑制剂可拮抗其肌松作用。 c.在临床应用的剂量范围，无神经节阻滞作 用，促组胺释放作用甚弱，但有轻度抗迷走 神经作用，使心率增快。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 临床应用： a.全麻时的气管内插管： 0.1-0.15mg/kg静脉注射，2-4分钟后可行管 插管。 b.术中维持肌肉松弛： 术中间断注射2-4mg维持全麻期间的肌松弛。 禁忌症： a.高血压、心肌缺血及心动过速者，肝肾功能 障碍者慎用。 b.重症肌无力患者禁忌使用。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （3）维库溴胺(万可罗宁，vecuronium) 药理作用：非去极化肌松药 a.肌松作用强，为泮库溴铵的1-1.5倍,作用时 间较短。起效时间2-3分钟. b.肌松作用容易被胆碱酯酶抑制剂拮抗。 临床用量范围内，不释放组胺，也无抗迷走 神经作用，因而适用于缺血性心脏病病人。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 临床应用： a.全麻气管内插管： 0.07-0.15mg/kg静脉注射，2-3分钟后可 以行气管内插管。 b.术中维持肌松弛： 术中间断静注0.02-0.03mg/kg，或以 1-2ug/kg.min的速度静脉输注,维持全麻期 间的肌松弛。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （4）阿曲库铵(卡肌宁，atracurium) 药理作用：非去极化肌松药 a.肌松作用较弱，为维库溴胺1/5-,作用时 间较短.起效时间为3-5分钟,临床作用时间为15- 35分钟。 b.无神经节阻断作用,但可引起组胺释放并与 用量有关，表现为皮疹、心动过速及低血压，严 重者可发生支气管痉挛。过敏体质及哮喘病人忌 用。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 c.主要通过霍夫曼(Hofmann)降解和血浆酯酶 水解,代谢产物由肾和胆道排泄,无明显蓄积作 用。 临床应用： a.全麻气管内插管： 0.5-0.6mg/kg静脉注射，2-3分钟后可以行 气管内插管。 b.术中维持肌肉松弛： 术中间断静注0.1-0.2mg/kg,或以 5-10ug/kg.min静脉输注,维持全麻期间的肌松。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 3.应用肌松药的注意事项 a.为保持呼吸道的通畅，必须进行气管插管和控 制呼吸！ b.无镇静和镇痛作用，不能单独使用。 c.琥珀胆碱可引起血钾升高，眼压和颅内压升 高，因此严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅 内压升高者禁用； 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 d.体温降低可延长肌松药的作用，吸入麻醉药、某 些抗生素（如链霉素、庆大霉素和多粘菌素）及 硫酸镁等，可增强非去极化肌松药的作用。 e.合并有神经-肌肉接头疾患者，如重症肌无力， 禁用非去极化肌松药。 f.有的肌松药有组胺释放作用，哮喘和过敏者慎用 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 (四）麻醉性镇痛药 1.吗啡(morphine)：提高痛阈，解除疼痛。 a.镇痛:如创伤、手术引起的剧痛、心绞痛等。 b.麻醉前用药和麻醉辅助药:由于吗啡具有良好 的镇静和镇痛作用。 c.与催眠药和肌松药配伍实施全静脉麻醉: d.治疗左心衰引起的急性肺水肿。 注意事项：欣快感，成瘾性。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 2.度冷丁(哌替定，pethidine)： 镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用。 a.麻醉前用药:成人用量为50mg,小儿为 1mg/kg肌肉注射，但两岁以内小儿不宜 使用。 b.麻醉辅助用药:与异丙嗪合用，哌替啶50mg或 氟哌利多5mg配成合剂应用。 注意事项：欣快感，成瘾性。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 3.芬太尼(fentanyl)： a.镇痛作用强：吗啡的75-125倍。 b.镇痛时间短（20-30分钟），但呼吸抑制时间长（ 1小时）。 c.心肌抑制轻，很少引起低血压。 d.目前全身麻醉最常用的镇痛药！ e.心血管手术的麻醉。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 4.瑞芬太尼(remifentanil)： 与芬太尼相比： 作用时间短； 心率影响更明显，心率、血压下降； 停药后镇痛作用很快消失，病人易躁动，应采取积 极措施处理。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 二、麻醉机的基本结构和应用 麻醉机(anesthesia machine)： 供给病人氧、吸入麻醉 药和进行人工呼吸（机 械通气）的设备。 是麻醉和急救时不可缺 少的设备。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 麻醉机的基本结构 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 麻醉机的基本结构 1. 气源：氧气、麻醉气体 （氧化亚氮，N20) 2. 呼吸环路系统：将新鲜气 体和吸入麻醉药输送到病人 的呼吸道内，并将病人呼 出的气体排出体外。 3. 麻醉呼吸器：在麻醉期间 可用呼吸器来控制病人的 呼吸。 4. 蒸发器：将挥发性麻醉药 挥发为气体，并能精确的 调节麻醉药蒸汽输出浓度 的装置。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 麻醉机、挥发罐、环路 麻醉机、挥发罐、环路 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 三、气管内插管术 气管内插管： 将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内 气管插管目的： 1.麻醉期间保持病人呼吸道通畅,防止异物进入呼吸道， 及时吸出气管内的分泌物或血液。 2.建立有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和二氧化碳 积蓄。 3.便于吸入全身麻醉药的应用。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 气管内插管术 适应症： 1、全身麻醉时，难以保证病人呼吸道通常者： 如颅内手术、开胸手术、需仰卧位手术等。 2、呼吸道难以保持通畅的病人：如肿瘤压迫气管 3、全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者： 4、呼吸衰竭需要进行机械通气者： 5、心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息： 都必须行气管内插管。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 气管导管 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 麻醉咽喉镜 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 气管导管 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 常用的气管插管方法 经口腔明视插管法 经鼻腔明视插管法 经鼻腔盲探插管 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （一）经口腔明视插管 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 声门和插管示意图 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 导管进入气管内的确认的方法 直视视下导导管进进入声门门： 压压胸部时时，导导管口有气流： 人工通气时时，可见见双侧侧胸廓对对称起伏，听诊诊双肺可听 到有清晰的肺泡呼吸音： 如用透明导导管，吸气时时管壁清亮，呼气时时可见见明显显的“ 白雾雾”样变样变 化 病人如自主呼吸，接麻醉机后可见见呼吸囊随呼吸而收缩缩 监测监测 呼气末分压压（ETCO2） 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （二）经鼻腔明视插管 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 听诊确定导管位置和深度 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （三）气管插管的并发症 1、牙齿、口腔和气管粘膜损伤： 插管时操作不规范或动作粗暴。 2、剧烈呛咳、憋气、喉头及支气管痉挛： 浅麻醉下行气管内插管引起。还可引起心率 增快及血压波动而导致心缺血。 预防方法： 适当加深麻醉，插管前行喉头和气管内表面 麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 3、呼吸阻力增加或梗阻： 气管道管内径过小呼吸阻力增加 气管道管内径过大、过硬 喉头水肿，气管粘膜损伤 过软、压迫阻力增加、梗阻 4、通气不足、缺氧或术后肺不张： 导管插入过深，误入一侧支气管内 通气不足、缺氧或术后肺不张 导管插入过浅导管脱出 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 四、全身麻醉的实施 （一）全麻诱导(induction anesthesia)： 指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志 消失，并进入全麻状态后进行气管插管的过程。 全身麻醉诱导方法： 1.吸入诱导法： 开放点滴法、面罩吸入诱导法。 2.静脉诱导法： 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 静脉诱导法： 优点：诱导迅速、病人 舒适、无环境污 染。 缺点：麻醉分期不明 显、可能的循环 干扰。 方法：吸氧去氮2-3分 钟、注药、插管。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （二）全身麻醉的维持 全麻维持：维持适当的麻醉深度以满足手 术的要求。同时，加强病人的管理，保证循环 和呼吸等生理功能的稳定。 方法： 1.吸入麻醉药维持：很少单独使用 经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药，以 维持适当的麻醉深度。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 2.静脉麻醉药维持：常用！ 全麻诱导后静脉给药维持适当麻醉深度的方法。 3.复合全身麻醉：最常用！ 两种或两种以上的全麻药或方法复合应用，彼 此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果。 复合麻醉分为： 全静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。常用！ 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 全静脉麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA）： 在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻 醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持 麻醉。 为了达到肌松弛和便于实施机械通气的目 的，必须给予肌松药。因此，单纯应用静脉麻 醉药达到稳定的麻醉状态，必须将静脉麻醉 药、麻醉性镇痛药和肌松药结合使用。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 TIVA使用的输注泵 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 静吸复合麻醉： 全静脉麻醉的深度缺乏明显的标志，给药 时机难以掌握，有时麻醉可突然减浅。因此， 常吸入一定量的挥发性麻醉药以保持麻醉的稳 定。 一般在静脉麻醉的基础上，在麻醉减浅 时，间断吸入挥发性麻醉药。也可持续吸入低 浓度（1%左右）吸入麻醉药，或50%-60%N2O， 以减少静脉麻醉药用量。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 全麻维持全麻维持 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 (三）全身麻醉深度的判断 1.只有单独使用乙醚麻醉才有麻醉深度的典型分期！ 2.乙醚麻醉现已不再使用！ 3.复合麻醉、肌松药的使用使麻醉深度的判断复杂而 困难！ 4.目前，循环稳定性是判断麻醉深度的最重要标志！ 5.应根据复合应用的药物（全麻药、镇静药、镇痛 药、肌松药）对意识、运动、神经反射等的影响综 合判断麻醉深度！ 6.全身麻醉“三要素”：镇静（意识消失）、镇痛（无 痛）、肌松。 7.全身麻醉的分期：诱导、维持、苏醒。 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 2 .通用临床麻醉深度判断标准 麻醉分期呼吸循环眼征其它 浅麻醉期不规则 呛咳 气道阻力 喉痉挛 血压 心率 睫毛反射 （-） 眼球运动 （+） 眼睑反射 （+） 流泪 吞咽反射（+ ） 出汗 分泌物 刺激时体动 手术麻醉 期 规律 气道阻力 血压稍低 但稳定， 手术刺激 无改变 眼睑反射（-） 眼球固定中央 刺激时无体 动，粘膜分 泌物消失 深麻醉期膈肌呼吸 血压对光反射（-） 瞳孔散大 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 五、全身麻醉的并发症及其处理 并发症： 返流和误吸： 上呼吸道梗阻： 下呼吸道梗阻： 通气量不足： 低氧血症： 低血压、高血压： 心律失常： 高热、抽搐和惊厥： 石河子大学医学院第二附属医院麻醉科 （一）返流和误吸 返流和误吸胃内容物、胃液可引