病理生理学课件病生急性肾功能衰竭（本科）

LOGO 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 Acute Acute Renal FailureRenal Failure 本科 刘承武 2015 Company Logo 概述1 概念、病因和分类2 发病机制3 防治的病理生理基础4 Company Logo 概 述 Company Logo 概 述 Company Logo 概 述 Company Logo 概 述 交感神经 球旁细胞 入球小动脉 致密斑 平滑肌细胞 远端小管 Mesangial cells 出球小动脉 The Juxtaglomerular Apparatus(肾小球旁器) Company Logo 近曲小管重吸收模式 Company Logo 髓袢重吸收功能 Company Logo 远曲小管和集合管正常重吸收 Company Logo 概 述 肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定 v排泄废物毒物 v调节水、电解质平衡 v调节酸碱平衡 v调节血压 v内分泌功能: 肾素(renin)、促红素(EPO)、 PGs、活性VitD等。 v内分泌灭活功能：PTH、胃泌素 Company Logo 肾功能不全的基本发病环节 肾小球滤过功能障碍 肾小管功能障碍 肾脏内分泌功能障碍 Company Logo GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量 。 （125ml/min，180L/day） GFR超滤系数KF 有效滤过压 KF对水的通透性滤膜面积 有效滤过压肾小球毛细血管压(囊 内压毛细血管血浆胶体渗透压) （一）肾小球滤过功能障碍 肾功能不全的基本发病环节 Company Logo 肾血流量减少 肾小球有效滤过压降低 肾小球滤过膜面积减少 肾小球滤过膜通透性改变 （一）肾小球滤过功能障碍 肾功能不全的基本发病环节 Company Logo 近曲小管功能障碍： 重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、 碳酸氢盐、磷酸盐 排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂 髓袢功能障碍：髓质高渗环境破坏 远曲小管和集合管功能障碍： 醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。 抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。 （二）肾小管功能障碍 肾功能不全的基本发病环节 Company Logo 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）： 肾性高血压；钠水潴留。 促红细胞生成素（EPO）: 肾性贫血 1,25-(OH)2VitD3: 肾性骨营养不良 激肽释放酶-激肽-前列腺素系统(KKPGS)： 肾性高血压 甲状旁腺激素和胃泌素： 肾性骨营养不良；消化性溃疡 （三）肾脏内分泌功能障碍 肾功能不全的基本发病环节 Company Logo 急性肾功能衰竭（ARF）：ARF是各种原因引起 的肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现 严重紊乱的临床综合征。 急性肾功能衰竭 特点：死亡率高； 常见； 病生改变：持续滤过衰竭且循环恢复后 仍不改善，少尿或无尿，血中 非蛋白氮（NPN）增高； 病理：肾小管和肾小球改变。 主要临床表现：氮质血症、高钾血症和代酸、 常伴有少尿或无尿。 Company Logo v肾前性ARF v肾性ARF v肾后性ARF 一、病因和分类 Company Logo 肾脏血液灌注急剧减少，即功能性肾衰。其常见的 原因有： （1）血容量的不足：大失血；液体丢失； （2）心输出量减少：如充血性心衰 （3）肝肾综合征 （4）血管床容量的扩张：过敏性休克 如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死 ，发展成为器质性肾功能衰竭。 1.肾前性ARF Company Logo 常见的病因: （1）急性肾小管坏死 约占肾性急性肾衰竭的75%。 a.肾缺血：由于有效循环血量不足，导致严重的持续性 的肾脏血流灌注不足所致； b.肾中毒：外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒物， 生物毒素等； 内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。 （2）肾实质损害：急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、 急性肾血管疾病、慢性肾脏疾病的急剧加重 2.肾性ARF 由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰竭。 急性肾小管坏死 Company Logo 主要见于从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿 量突然由正常转为无尿，多为可逆性。 常见原因：输尿管结石、 肾乳头坏死组织阻塞、 腹膜后肿瘤压迫、 前列腺肥大和肿瘤等引起。 3.肾后性ARF 肾后性ARF病因 Company Logo 分类 病 因 临床特点 肾前性ARF 肾血灌流量 少尿、无尿、尿钠 浓度低和氮质血症 肾性ARF 肾的器质性病变 少尿型和非少尿型 （肾小管坏死、中毒） 肾后性ARF 泌尿道梗阻 突然无尿、梗阻部位以上 （结石、肿瘤） 尿潴留、氮质血症加重 ARF的病因和分类 Company Logo 二、 ARF发病机制（以ATN为例） v（一）肾小球因素 v（二）肾小管因素 Company Logo （一）肾小球因素 1.肾血流减少(肾缺血) （1）肾灌注压： Bp40mmol/L），尿比重降低（常固定于 1.010-1.020），尿中可含有蛋白、红细胞、白细 胞、上皮细胞及管型。 Company Logo 项目 功能性ARF 器质性ARF 尿比重 1.020 40 尿渗透压(mmol/L) 700 40 10 尿蛋白 阴性或微量 + 尿沉渣镜检 基本正常 管型、RBCWBCEC 甘露醇利尿效应 好 差 功能性与器质性ARF尿液变化比较表 Company Logo (2) 水中毒 少尿、无尿 肾排水 分解代谢 内生水 输液过多 血容量 水中毒 Company Logo (3)高钾血症 最危险的变化和最重要的死因之一 v 尿排钾 v 摄入钾 v 分解代谢 ，细胞内钾释放 v 酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外 酸中毒、低血钠、高血钾在ARF形成 “死亡三角”，相互作用，特别是加重高钾血症。 Company Logo (4)代谢性酸中毒 GFR 酸性产物排出 肾小管泌H+及泌 NH3能力 NaHCO3重 吸 收 分解代谢 固定酸 产生 代谢性酸中毒 Company Logo （5）氮质血症 肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐 、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非 蛋白氮含量增加，称为氮质血症。 v 概念 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) v 常用指标 内生肌酐清除率(creatinine clearance rate, Ccr ) 血浆肌酐 (serum creatinine, Scr) Company Logo vBUN的正常平均值为3.577.14mmol/L。 v只要有30%功能肾单位存在，BUN就可维持在 正常水平，此外，血中BUN还受蛋白质摄入量、 感染、肾上腺皮质激素应用等因素的影响，所以 BUN并非反映肾功能的灵敏指标。 Company Logo 2.多尿期 以尿量增加到每日400ml以上为标志， 尿量逐渐增多甚至达每日3000ml。多尿期 意味着肾功能开始恢复，病情开始好转。一 般持续1-2周。 产生多尿 的机制 肾间质水肿 消退、肾小 管阻塞解除 肾小管上皮 重吸收功能 尚未完全恢 复，原尿未 能充分浓缩 尿素等溶质开始被滤出 渗透性利尿 肾血流量和GFR 功能逐渐恢复 ARF多尿期产生多尿的机制 Company Logo 多尿期仍存危险： 滤过衰竭仍存在； 并发脱水、低钠、低钾血症等； 上皮细胞功能未完全恢复 Company Logo GFR与尿量的关系 GFR 尿量天尿/滤过量 ml/minml/d% 正常1201500 1 少尿期1150-30010-20 多尿期81200-240010-20 非少尿型4 600-120010-20 12 6 1.5 180 总滤过液/天 L/d Company Logo 3. 恢复期 一般在发病第五周开始，持续数月至一年。 此期尿量逐渐恢复正常，氮质血症、水、电解 质和酸碱平衡紊乱得到纠正，相应的症状消失 。多数ARF患者可以痊愈，少数病例因肾损害 严重而发展成慢性肾功能衰竭。 Company Logo 非少尿型ARF v 无明显少尿(4001000 ml/d) v 尿比重低、尿钠含量低、多无高钾血症 v 有氮质血症 v 症状轻，病程短，并发症少，病死率低， v 病理损害轻，以肾小管浓缩功能受损为主 Company Logo 四、防治的病理生理基础 v(一) 治疗原发病 v(二) 对症治疗 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法 Company Logo peritoneal dialysis （腹膜透析） haemodialysis （血液透析） Company Logo Summary vARF is a life-threatening disease. vMany cases can be avoided. vEarly diagnosis and expert treatment are associated with a better outcome. vARF requiring specific treatment, especially,urinary tract obstruction and RPGN must not be missed. vUrgent treatment is needed for life- threatening complications. LOGO www.themegal