学会讲座银屑病的发病机制与中西医治疗进展课件

银屑病的发病机制与银屑病的发病机制与 中西医治疗进展中西医治疗进展 西安交通大学医学院二附院皮肤科 王万卷 银屑病（Psoriasis)概述 v银屑病又名“牛皮癣”，是一种常见并易复发的慢性 炎症性皮肤病。 v其发病率较高，发病年龄以青壮年为多，且病程较 长，常有季节性发作倾向，多数患者为冬重夏轻。 病因及发病机理 遗传因素 v2030的银屑病患者有家族发病史 v有家族史者发病早于无家族史者 v人类白细胞相容性抗原（HLA）是银屑病最重要的 遗传学和流行病学标志 病因及发病机理 感染因素感染因素 v细菌感染：点滴型银屑病患者在发病前多有 上呼吸道感染或扁桃体炎等病史 v病毒感染 病因及发病机理 代谢障碍代谢障碍 v银屑病患者生化和代谢方面均有一定的变化， 但其是银屑病病变的结果还是银屑病的发病原 因，目前尚难肯定 病因及发病机理 内分泌因素内分泌因素 v临床观察，妊娠、分娩及月经与银屑病有 一定关系 病因及发病机理 神经精神因素神经精神因素 v精神创伤或情绪过度紧张有时可引起本病的 发作或加重。 病因及发病机理 免疫因素免疫因素 v银屑病具有明显的免疫学异常，包括免疫细胞活 化，免疫表型表达、炎症细胞因子释放的异常。 针对这些免疫学的异常，进行免疫调节已成为新 的治疗策略。 病因及发病机理 免疫因素免疫因素 v银屑病患者存在多种免疫学紊乱现象 vT淋巴细胞的真皮浸润为银屑病重要的病理特征 v免疫因素涉及银屑病的发生和致病过程 病因及发病机理 其他其他 v如外伤，某些理化因素和药物的刺激以及气候因素 等，对银屑病患者的发病亦有一定的关系。 病因及发病机理 v总之关于银屑病的发病原因，多年来，国内外进行 了大量的多方面的研究工作，但对其真正的发病原 因及机制至今尚未能完全阐明。 临床表现 根据银屑病的临床特征，一般可分为： v寻常型银屑病 v脓疱型银屑病 v关节病型银屑病 v红皮病型银屑病 寻常型银屑病 （psoriasis vulgaris) 病程可分为三期： v进行期 v静止期 v退行期 vv进行期进行期 新皮疹不断出现，旧皮疹不断扩大，色鲜红 ，鳞屑较厚，周围有炎性红晕，瘙痒较剧烈 。皮 肤的敏感性较高，常有Koebner现象（即同形反 应，isomorphism） vv静止期静止期 病情保持相对稳定，基本上无新皮疹出现， 旧皮疹也不消退，只是缓慢发展扩大，鳞屑较厚 ，炎症反应可以减轻。 vv退行期退行期 皮疹数目逐渐减少，局部炎症浸润逐渐消退 ，皮损颜色变淡，鳞屑减少，残余的皮疹缩小变 平，周围出现浅色晕，部分皮损中央消退呈环状 ，愈后局部留下色素减退斑 预防与治疗 由于病因为明,发病机理复杂,目前尚无良好的预防方法。 v解除思想顾虑 v消除精神紧张 v避免各种诱发因素 v严禁滥用药物 治疗原则 v寻常型银屑病是一个良性的皮肤病变，切不可盲目 追求彻底治疗而采用具有严重毒副反应的药物 v进行期禁用刺激性强的外用药 v限局性银屑病者以局部治疗为主 v治疗方案应根据不同的病因，银屑病的类型和不同 病期而定 银屑病系统性用药策略 v银屑病的特点 |慢性、复发性、炎症性 v理想的治疗银屑病的系统用药（4C） |疗效(Cure)：确切，较长维持缓解期 |安全(Caution)：无严重的毒副作用 |价格(Cost)：较好的价效比 |连续(Cotinience)：可长期应用及维持，无疗程限制 银屑病严重度判断标准 PASI （银屑病面积与严重度指数） SPI PASI + 患者心理障碍 + 治疗干预（系统治疗时间/住院次数/PUVA量/ 红皮病次数） BSA (受累面积) -美国国家银屑病基金会标准 BSA 10%为重度 “十分规则” Finlay AY.Current severe psoriasis and the rule of tens. Br J Dermatol,2005,152:861-867 BSA10% 或 PASI 10 或 皮肤病生活质量指数(DLQI) 10 一般用药治疗原则 v寻常型斑块性银屑病的一般用药治疗原则： 轻度：外用药治疗为主 中度： v外用药物：主要治疗方法 v系统用药：病情顽固、对生活质量影响大、患者心理 障碍 重度：单纯系统用药(阿维A)或联合治疗(阿维A+ 外用药或阿维A+光疗) 病因治疗 抗菌素或抗病毒药 v如点滴状银屑病急性发作期，大多伴有上呼吸 道感染者 银屑病的西医治疗 v自70年代,维A酸类药物应用于临床以来,改变了皮肤科 的治疗现状，也是皮肤科治疗学上的一次革命。 v1982年Kligman 教授提出皮肤科治疗史上有两次革命： 第一次是皮质类固醇激素在皮肤科应用 第二次是维甲酸类药物的问世及应用 维生素A Retinol 全反式维A酸 Tretinoin 13-顺维A酸 Isotretinoin 依曲替酯 Etretinate 依曲替酸 Acitretin 维A酸乙酰胺 Motretinid 芳香维A酸乙酯 Arotinoids 阿达帕林 Adapalene 他扎罗汀 Tazarotene 1代 2代 3代 维A酸类药物的种类 治疗银屑病的主要系统药物： 疗程限制和安全顾虑 药物 疗程限制 安全顾虑 MTX 2年后需行肝活检 肝毒性,骨髓抑制,致畸 以后，每2年一次 免疫抑制,致癌性,肺炎 环孢菌素 美国1年 肾毒性，高血压， 英国2年 免疫抑制，致癌性 维甲酸 无 致畸，高血脂 v 维甲酸成为治疗银屑病的首选、维持治疗 Cather JC，Menter AM： Semin Cutan Med Surg 24:37-45 2005 阿维阿维 A A 的副作用的副作用 阿维A副作用及其处理 v皮肤粘膜反应 唇炎、眼鼻口粘膜干燥、鼻出血、脱发、甲碎裂、皮肤刺痛 发粘、全身皮肤脱屑、掌跖脱屑 多于服药后2周出现，持续34周，可自行缓解或减轻 处理：应用维生素E 、外用护肤霜、唇膏、人工泪液，避免戴隐形眼镜 副作用呈剂量依赖性:治疗银屑病25mg/d，皮肤粘膜脱发等反 应比 50mg/d 少23倍 阿维A副作用及其处理 轻度唇炎 v生物有效性满足的指征 v个体最佳剂量的参数 “维甲酸唇” 阿维A副作用及其处理 v甘油三脂升高 1mg/kg/d时，发生率为25%(血清 TG占2550) 1倍 加降脂药 2倍 根据病情减量或停药，加降脂药 v处理： 疗前血脂检查 饮食控制 生活方式适当改变或调整 阿维A副作用及其处理 v肝功能异常： 长期用药碱性磷酸酶、转氨酶一过性升高 发生率:1428% 程度:多为轻中度异常 停药可恢复，一般无持续毒性 v处理： 用药1月后查肝功 每3月复查一次 异常值超过正常2倍以上，且持续存在(1周)应停药 阿维A副作用及其处理：骨骼影响 v对骨骼的影响 长期用药引起 v骨肥大 v骨膜、韧带及肌腱钙化 儿童： v骨骺提前闭锁 v骨生长延迟 v骨质疏松等 阿维A副作用及其处理：致畸作用 v致畸性：流产+畸胎发生率约占25%(3个月内服药者) 主要表现：颅面畸型、并指、指趾骨末端缺失、髋部畸型、 脊髓膜膨出、脑膜脑膨出、多发性骨融合畸型等 v避免措施： 1、孕妇禁用 2、应用阿维A的妇女，应在停药2年内避孕 3、哺乳期禁用或慎用：有研究证实应用维甲酸后，乳液中存在 相当于1.5%的原药 阿维A副作用及其处理： 其他少见或可能的副作用 v眼睛：眼痛、畏光、流泪、 白内障、夜视力下降等。 v消化道：恶心、腹痛、便秘、腹泻、胰腺炎等。 v全身情况：头痛、疲乏无力、发热、肌无力等。 v中枢神经系统：可引起头痛、头昏、抑郁症，出现强直，步 态不稳及假性脑瘤改变 v实验室改变：尿酸、BUN、血象异常（血小板减少） 阿维A与外用药物联合使用 v钙泊三醇 v蒽林 v他扎罗汀 v皮质类固醇激素 v水杨酸 联合治疗可起效更快，阿维A的累积用量减少 ，因而可减少副作用的发生 新型免疫抑制剂的治疗 v抗白介素8（IL8）抗体 银屑病的发病机制中IL8既能趋化中性粒细胞和T 细胞向表皮游走移行，又具有刺激角质形成细胞活 化增殖的作用。抗IL8抗体（ABXIL8）是一完全 人源化单克隆抗体，已用于银屑病的II期临床试验 。 新型免疫抑制剂的治疗 系统给予环孢素治疗银屑病的显著疗效引发人们 对新的、低毒性、免疫调节作用强的外用替代药物 研究。环孢素因表皮渗透功能差，外用治疗无效。 新型免疫抑制剂的治疗 v1、他克莫司 （tacrolimus）作用机制与环孢素相似，外用 有效但仅限于小块封包的斑块。 v2、雷帕霉素 （rapamycin）用于防止移植排斥反应。对于 慢性斑块型银屑病，小剂量雷帕霉素（3mg/kg/d）和小剂量 环孢素（1.25mg/kg/d）联合用药，与单用大剂量环孢素（ 5mg/kg/d）疗效相同而副作用少。小样本研究显示外用雷帕 霉素部分有效，其安全性及疗效尚待评估。 普特彼作用机制 在分子水平，他克莫司通过与胞内蛋白FKBP12 结合不断进入细胞内聚集而产生作用。 FKBP-12他克莫司复合物竞争性、特异性结合并抑制钙调素， 导致对钙依赖性T 细胞信号传导通路抑制作用，从而阻止一系列淋巴因子基因转录。 普特彼治疗面部银屑病 基线时 治疗1周 From Prof.Reitamo 总 结 v使用0.1%普特彼软膏2次/天治疗银屑病，临 床疗效肯定 v尤其治疗头面部银屑病疗效显著 针对核受体研制的新型药物 v类固醇甲状腺激素核内受体是配体依靠转录因子 的一个重要家族，其配体如维A酸、维生素D3和糖皮 质类固醇已用于治疗银屑病。 v如钙泊三醇软膏（大力士、萌尔夫） 针对核受体研制的新型药物 v维A酸代谢阻滞剂（RAMBAs）利阿唑（liarozole），现临床 已用于慢性斑块型银屑病的治疗。局部外用维生素D3类似物 治疗银屑病是安全有效的，它的临床应用被看作是近10年来 银屑病治疗的一个重要突破。过氧化物酶体增殖物激活受体 PPAR 的亚型PPAR，在未分化组织内如银屑病皮损内减少 ，目前已知曲格列酮通过激活PPAR而起作用。在一开放性 研究中显示其对慢性斑块型银屑病有可靠疗效。 中医治疗 v赵炳南将银屑病分为血热型（进行期）和血燥型（静止期 ）。 v血热型（进行期）治以清热凉血活血，方用白一号方加 减:生槐花30g，紫草根15g，赤芍15g，白茅根30g，生地 30g，丹参15g，鸡血藤30g; v血燥型（静止期）治以养血润肤，活血散风，方用白二 号方加减:鸡血藤30g，土茯苓30g，当归15g，生地15g， 威灵仙15g，山药15g，露蜂房15g。 赵本真将银屑病分为3型 （1）血热型用银花30g，紫草30g，生地15g，丹参15g ，白鲜皮15g，黄柏12g，赤芍12g，知母12g，白蒺 藜12g，栀子12g，大黄10g，白茅根10g; （2）血燥型用当归15g，熟地15g，天冬15g，麦冬15g ，白鲜皮15g，白蒺藜15g，生地12g，黄芩12g，地 肤子12g，红花10g; （3）血瘀型用当归15g，赤芍15g，三棱15g，莪术15g ，土鳖虫15g，白鲜皮15g，桃仁12g，红花12g，枳 壳12g，川芎12g，香附12g。 徐汉卿教授方： 青黛饮（青黛 紫草 贯众 公英 马刺苋 乌梅 丹参 焦三鲜 土茯苓 五味子 白芷 建曲 威灵仙 ） 中药药浴 血热型（相当于进展期）血热型（相当于进展期） v药浴1号方药浴:生大黄100g，黄柏100g，苦参100g，虎杖 100g，野菊花60g，蛇床子60g，蒲公英60g，白芷60g，千里 光60g，石菖蒲30g，红花30g，薄荷30g，皮硝30g，枯矾30g 。使用方法:将前12味药物入蒸气锅中，加水180200L，以 蒸气冲沸20min，滤渣后倒入浴缸中，再入皮硝、枯矾，溶 化后待温，作全身药浴，每次20min，2次/d，连续4周为1个 疗程。 中药药浴 血虚型（相