肾癌的nccn指南课件

肾癌NCCN指南 2007.1 肾癌治疗指南2007.1版与2006.2版的主要 区别 l推荐的诊断方法有修改：腹部/盆腔CT可以 不做增强；胸部X线和胸部CT改为胸部成 像；MRI说明是腹部MRI；如果怀疑是移行 细胞癌建议行尿细胞学和输尿管镜检查 l建议对,期的初步处理是一样的 l在随访中胸片被胸部CT取代 l 对期病人，“可能外科切除原发灶和好的行为 状态”改为“可能外科切除原发灶和多发转移灶” l 对于医学上/外科不能切除的期/复发的病人， 透明细胞为主型者干扰素和低级量白介素2作为 一线的治疗建议被删除 l 作为二线治疗，在应用细胞因子后用索拉芬尼/ 舒尼替尼作为1类证据被推荐。在应用激酶抑制 剂后用索拉芬尼/舒尼替尼作为2B类证据被推荐 。 l 外科附加条件，对单侧小病灶大小的要求被删 除；对不能手术的病人可以考虑观察或新出现 的消融技术 l目录 分期 诊断，初步治疗，随访 复发和期的一线，二线治疗 医学上或外科不能切除的病变 AJCC肾癌分期 l 原发肿瘤T Tx原发肿瘤不能被评价 T0没有原发灶证据 T1局限在肾内，肿瘤最大直径7CM T1a 肿瘤最大直径4CM，局限在肾内 T1b 4CM肿瘤最大直径7CM，局限在肾内 T2肿瘤最大直径7CM,局限在肾内 T3肿瘤延伸至主要的静脉或侵犯肾上腺或外周组织但没有超过Gerotas筋膜 T3a 肿瘤直接侵犯肾上腺或外周和或肾窦脂肪但没有超过G筋膜 T3b 肿瘤延伸入肾静脉或分支或低于横膈的腔静脉 T3c 肿瘤延伸入横膈上的腔静脉或侵犯腔静脉壁 T4肿瘤超出G筋膜 l区域淋巴结N(不少于8枚） Nx区域淋巴结不能被评估 N0没有区域淋巴结转移 N1一个区域淋巴结转移 N2不止一个区域淋巴结转移 l远处转移M M不能评估是否有远处转移 M0没有远处转移 M1有远处转移 分期分组 l T1N0M0 l TNM200 l T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 T3N1M0 T3aN0M0 T3aN1M0 T3bN0M T3bN1M T3cN0M T3cN1M T4N0M0 T4N1M0 任何T N2 M0 任何T 任何NM1 可 疑 肿 块 体检 血常规，广 泛的代谢学 检查，LDH 尿检 腹部/盆腔 增强或平扫 CT 胸部成像 如果CT提 示有腔静脉 栓塞或肾功 能不全则需 行腹部的 MRI检查 根据临床， 行骨扫描、 脑MRI 如果怀疑移 行细胞癌（ 特别是中央 型肿块）要 考虑尿细胞 学和输尿管 镜检查 期 期 外科 切除 观察 参加临 床试验 辅助治 疗 连续2年每6月 一次，然后每 年1次连续5年 ：体检 广泛的代谢学 检查，4至6月 LDH 必要时胸部和 腹部的CT检查 复发 一线治 疗 可以外科切 除的孤立转 移病灶 可以外科切 除的原发灶 和多个转移 病灶 医学上或外 科不能切除 肾切除转移灶切 除 一些病人减瘤术比全 身治疗更重要 复发 一线治疗 一线治疗 一线治疗 初步检查 初始治疗 随访2B 复发， 期， 医学上 或外科 不能切 除 透明 细胞 为主 型 临床试验 高剂量白介素2 Sorafenib Sunitinib 姑息性放疗或转移灶切 除及最佳支持治疗 非透 明细 胞型 临床试验 Sorafenib Sunitinib 姑息性放疗或转 移灶切除 化疗（3级）： 吉西它宾 卡培 它宾 氟苷 5Fu 阿霉素（仅 肉瘤样的）和最 佳支持治疗 进展 临床试验 作为二线治疗，在 应用细胞因子后用 索拉芬尼/舒尼替尼 作为1类证据被推荐 。在应用酪氨酸激 酶抑制剂后用索拉 芬尼/舒尼替尼作为 2B类证据被推荐。 干扰素 高剂量白介素2 低级量白介素2/ 干扰素 姑息性放疗或转移 灶切除 贝伐单抗和最佳支 持治疗 一线治疗随后治疗 外科原则 l 部分肾切除术适用于一些病人，例如 多原发灶 孤立肾 肾功能不全 部分单侧肾的小病灶 l 淋巴结清扫是选择性的 l 如果肾上腺没有被累及并且肿瘤不是高危是可以被保留的 ，关键是肿瘤的大小和部位 l 对于腔静脉被累及者的手术切除需要专家组的合作 l 对于不能手术者观察或消融术可以考虑 概述 估计2006年美国大约38,890人被诊断肾癌， 12,840人死于肾癌。肾癌大约占恶性肿瘤的2%，中 位诊断年龄是65岁。在近65年，肾癌的发病率每年 增加2%。为什么有这种增长还不清楚。大约90%的 肾肿瘤是肾细胞癌，其中85%是透明细胞癌。其他 少见的细胞类型包括乳头状，嫌色细胞癌和集合管 癌少于1%。 吸烟和肥胖是肾癌的危险因素。几种遗传相关 的肾癌，VHL是最常见的，该病是由于VHL基因突 变所致。 与5年生存期最重要的预后因素是肿瘤的分级， 局部肿瘤的范围，淋巴结转移情况，诊断时转移的 证据。肾癌主要的转移部位是肺，骨，脑，肾上腺 。 初步评价和分期 l 肾癌病人肾脏可疑肿块通过用放射影象学，通常是 CT扫描。肾脏肿块常见的主诉是血尿，腰部肿块 ，腰部疼痛。少见的主诉往往是转移病灶引起的， 包括骨痛，腺病，肺实质或纵膈转移的肺部症状。 其他症状还包括发热、体重减轻、贫血、精索静脉 曲张。年轻的肾癌病人提示可能有VHL病这些病人 应该进一步的遗传相关癌症的检查。 l 肾脏肿瘤也可以通过影象学检查（例如，CT，超 声）去评价其它状况。随着成像技术的广泛应用， 肾癌的偶然发现率在增加。这些低分期的肿瘤应考 虑应用更保守的外科手段，例如保肾手术，后面会 进一步讨论。 l 全面体检需要特别注意锁骨上腺病，腹部肿块， 下肢水肿，精索静脉曲张皮下小结。实验室评价 包括全血计数，全面的代谢学检查（血清钙，肝 功能，乳酸脱氢酶，血肌酐）凝血象，尿检。 l 腹部和盆腔平扫/增强CT和胸部影像（胸片或CT ）在初步诊断中是必要的。腹部MRI，可用来协 助诊断是否有肿瘤侵犯下腔静脉，由于造影剂过 敏或肾功能不全时代替CT检测肾脏肿块和分期。 中央型的肾肿块可能存在移行细胞癌，如果是这 样则须考虑尿细胞学或输尿管镜检查。 l当病人血碱性磷酸酶升高，骨痛时可以行 骨扫描，但不作为常规。当病史或体检提 示有脑转移时可行脑CT或MRI检查。PET 扫描不作为初诊的常规检查 初步处理和分期 l 怀疑是肾癌的病人可以通过CT引导针吸组织检查 肾脏或其它部位或部分肾切除术来诊断。一些有 转移的病人可以通过减瘤术来诊断。 l 对于临床局限期的肾癌外科切除仍然是最有效的 治疗手段；这包括全肾切除和部分肾切除术。全 肾切除包括肾周筋膜，肾脂肪囊，区域淋巴结同 侧肾上腺切除。淋巴结切除没有治疗上的价值， 但可以提示预后，因为尽管已行淋巴结清扫术， 绝大部分淋巴结转移的病人后来复发是远处转移 。同样，同侧的肾上腺切除只在上极大肿瘤和CT 显示异常肾上腺时是必要的。 l 全肾切除在肿瘤侵犯下腔静脉时是合适的选择。这 些病人中大约有一半可以长期生存。切除腔静脉或 心房血栓需要心血管外科医生和静脉静脉技术或 心肺分流术以及可能的循环骤停术。准备行腔静脉 或心房血栓切除的病人需要一只有经验的队伍因为 治疗相关的死亡率接近10，主要与原发肿瘤的范 围和腔静脉侵犯程度有关。 l 原本部分肾切除术仅应用于如果全肾切除会导致病 人无肾脏的状态，必须透析。这些包括孤立肾的肾 癌，一侧肾肿瘤另一侧肾功能不全，双侧同时发生 肿瘤。然而，部分肾切除术在T1a和T1b肾肿瘤中 应用越来越多，和全肾切除有相同的结果。部分肾 切除术最适用于局限上极或下极或周边的肿瘤。与 遗传相关的肾癌病人，如VHL病也可考虑部分肾切 除术。 l病人在医疗条件可以的情况下，至病 人应接受手术治疗。然而一小部分年老或 体弱且肿瘤小的病人也可以观察或能量腐 蚀技术，例如射频消融或冷冻消融术。 l期病人5年生存率为95，期为88， 期为59，期为20。 对至期病人的术后处理 l大约有20至30局部肿瘤的病人在外科 切除后会出现复发。肺转移是最常见的远 处转移，出现在50至60的病人手术后 中位的复发时间是1至2年，最长是3年。诊 断和发现转移之间的无病生存越长病人的 生存期越长有关。 l在接受肿瘤完全切除的病人术后的辅助治疗没 有明确的作用。没有一个系统的治疗可以减少 复发可能。随机试验比较局部进展完全切除的 肾癌病人辅助干扰素或高剂量白介素2或仅观 察，辅助治疗没有延长复发时间或提高生存率 。肾切除术后观察仍然是标准治疗。如果可能 合适的病人可以进入随机临床试验。索那非尼 和舒尼替尼两种激酶抑制剂，在转移病人的治 疗上显示有显著的效果。这个结果激起人们将 这两种药用于辅助治疗的研究，推荐加入这些 临床试验。肾切除术后放疗是没有益处的，即 使有淋巴结侵犯或肿瘤没有完全切除者。 l对于完全肾切除后的随访包括术后4至6月 腹部和胸部CT作为基线，然后根据指针选 择。病人需定时检查，包括病史，体检， 全面代谢学检查（尿素氮，肌酐，血钙， LDH，肝功能）。 期病人处理 l 期病人也有手术指针。例如，CT上可疑的淋巴 结可能是淋巴结增生，而与肿瘤无关，因此，有 微量腺病的也可疑考虑手术。而且，一小部分病 人可以原发灶肾切除和孤立转移灶切除。这些病 人包括：1最初以原发肾癌和孤立转移灶诊断 2 肾切除后孤立转移灶。孤立转移灶需符合以下部 位：肺，骨，脑。原发肿瘤和转移灶都要同时或 不同时间切除。大部分接受孤立转移灶切除的病 人后来出现原发或转移部位的复发。然而，已经 观察到一些病人长期生存。有时候，对于骨痛者 可予以放疗。 l 对于可能手术的原发灶和多发转移灶，系统治疗前 的减瘤术是推荐的。随机试验表明减瘤术后干扰素 治疗是有益的。SWOG和欧洲肿瘤研究治疗组织将 转移病人随机分组；肾切除术后干扰素治疗或仅用 干扰素。联合分析表明中位生存期有利于手术加干 扰素组（13.6月：7.8月） l 选择病人的关键是确定那些病人可能会从减瘤术中 获益。系统治疗前行肾切除术最有可能获益的是符 合以下条件的：仅有肺转移，好的预后因素，好的 行为状态。 l 病人如果有与原发肿瘤相关的血尿或其它症状需考 虑姑息性肾切除。关于缓解症状的治疗，包括最佳 疼痛处理，特别是终末期状态和转移性病人。 l转移，复发以及不能切除的透明细胞癌应该接 受一线系统治疗，高剂量白介素2，索拉非尼 ，舒尼替尼。过去15年进行了各种剂量IL-2和 IFN联合治疗的随机研究。这些研究证明高剂 量IL-2比低剂量有更高的反应率。尽管毒性令 人担心，一些病人会获得持久的反应。最近， McDemott et al的一个期临床试验，比较门 诊病人IL-2和IFN与高IL-2 ，共192名转移性肾 癌病人入组。高剂量IL-2组反应率为23.2而 对照组为9.9。因此，当病人高卡氏评分 80，特别是低容量或肺部病灶为主时应给 予高剂量IL-2 。 l美国FDA批准两种激酶抑制剂，索拉非尼和 舒尼替尼，用于转移性肾癌治疗。E报道一 个期临床试验结果，884名进展期病人在 经历以前一种免疫治疗后随机分组为索拉非 尼组和安慰剂组。无进展生存期索拉非尼组 是24周，安慰剂组是12周；有统计学差异。 尽管客观缓解率只有2，病人有微小反应 或疾病稳定占78。 lR报道202名转移性肾癌的安慰剂对照的不连 续试验期试验，先予以索拉非尼12周，然 后再评估。肿瘤减少大于25者继续服用索 拉非尼，疾病进展者停药。可能有效的随机 分为继续治组或停药组。所以，原先202人 中仅有65人最终随机分组。24周时，无疾病 进展在索拉非尼组为50而安慰剂对照组为 18；临床和统计学都有显著差异。两个试 验都是应用细胞因子进展病人。索拉非尼用 于一线治疗的数据还有待于期多中心随机 试验结果。 lM报道2个舒尼替尼期试验。一个试验是63 名在细胞因子治疗后进展转移性肾癌病人入 组接受单一的舒尼替尼治疗。部分缓解率为 40，疾病稳定超过3个月的为27。另一 个试验是单组106名先前细胞因子治疗失败 的病人，部分缓解率是34，中位无进展时 间为8.3月。 期随机临床试验，舒尼替尼 作为未治疗过的转移性病人一线治疗， 这项研究共750人入组分别为舒尼替尼组和 IFN组，中期分析，中位无进展时间舒尼替尼 组为47.3周，IFN组为24.9周，客观缓解率分 别为35.7和8.8，临床和统计学都有显著 差异。 l这些激酶抑制剂在先前的研究报道中有较 好的耐受性，可控制的毒性，为没有太多 方法的恶性肿瘤提供一种治疗手段。虽然 激酶抑制剂开始的结果令人兴奋，关于总 生存的成熟数据还有待总结。进一步的研 究评价索拉非尼与舒尼替尼联合治疗或根 据临床特点选择正在计划中。 l上述研究关注的是透明细胞为主的肾癌，3种治 疗方法（高剂量IL2，舒尼替尼，索拉非尼）被 认为是2A级证据。然而关于其它组织学类型的 肾癌的数据很少，因此加入临床试验是较好的选 择，同样的方案用于非透明细胞为主型肾癌是 2B级证据。临床试验结果表明细胞因子治疗后 疾病进展用吉西它宾加或不加5Fu或卡培它宾有 微小的活性，可以认为是3级证据。 l 对于转移性病人，临床试验作为二线和随后治疗 是合适的选择。，细胞因子治疗后，索拉芬尼或 舒尼替尼作为1类证据被推荐。用过一种激酶抑制 剂后用另一种是2B类证据。IFN，IL-2和贝伐单抗 也是2B类证据。其它一些用于治疗进展肾癌的药 物包括CCI-779（雷帕霉素哺乳动物靶点mTOR） AG013736