心脏瓣膜病精品课件

心脏瓣膜病 Valvular Heart Disease 许嘉鸿 副主任医师 心脏瓣膜病 心瓣膜及其附属结构(包括瓣叶、瓣环、 腱索或乳头肌)由于炎症、缺血性坏死、退行 性改变、粘液瘤样变性、先天发育畸形、结 缔组织疾病及创伤等原因造成的以心瓣膜增 厚、粘连、纤维化和缩短为主要病理特点， 以单个或多个瓣口狭窄和（或）关闭不全主 要表现的一组心脏病。由风湿热引起的风湿 性心脏瓣膜病最重要，但其他原因逐年增多 。 心脏解剖结构 3 风湿热 n定义：主要表现为胶原纤维、结缔组织的炎 症。主要累及心脏、关节和中枢神经系统等 。 n病因及发病机理：风湿热是链球菌感染引起 的变态反应，为一种自身免疫性疾病。 n病理：为结缔组织渗出性和增殖性炎性反应 ，以阿效夫(Aschoff)结节为特征，反复发作 可以引起心脏瓣膜纤维化，导致慢性心瓣膜 病。 风湿热 临床表现： n发热，多汗 n心脏炎，为本病最重要的表现 n关节炎，为多发、游走和不对称性 n皮肤病变，环形红斑和皮下结节 n舞蹈病 n其他 风湿热 实验室检查： n血常规和血沉 n血清抗链球菌抗体 n心肌标记物 n其他检查 风湿热 诊断： n主要表现：心脏炎、多发性关节炎、舞 蹈病、环形红斑、皮下结节 n次要表现：发热和关节痛、急性期反应 物质增加、心电图示PR间期延长 风湿热 鉴别诊断： n类风湿 n心肌炎 n心包炎 风湿热 治疗： n一般处理 n控制链球菌感染 n抗风湿治疗 n防治并发症 风湿热 预防： 风湿性心脏瓣膜病 简称风心病。是风湿性炎症引起的慢性 心脏瓣膜损害，并由此产生不同程度的瓣膜 狭窄或关闭不全，或二者同时存在，并导致 心脏血流动力学改变，出现一系列临床症侯 群。以二尖瓣狭窄为主要特征。 风湿性心脏瓣膜病 流行病学： 40岁以下多发，女性多于男性， 南方高于北方，农村高于城市； 本病二尖瓣受累率较高达95， 主动脉瓣为2030。 二尖瓣狭窄 (Mitral Stenosis,MS) 病因： n风湿性 n其他：老年退行性、先天性、结缔组 织病、多发性骨髓瘤等均少见。 MS的病理 n二尖瓣狭窄的类型 n瓣膜交界处，占30% n瓣叶游离缘，占15% n腱索，占10% n以上部位的结合，占45% n结局：二尖瓣开放受限，瓣口横断面积减少 风湿性二尖瓣狭窄的病理 n瓣叶弥 漫性纤 维化 n交界处 融合 n腱索增 厚融合 二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左房压力增高左房压力增高 左房增大左房增大 肺动脉高压肺动脉高压 右心室增大与右心衰竭右心室增大与右心衰竭 二 尖 瓣 狭 窄 二尖瓣二尖瓣 MS 的病理与病理生理 n二尖瓣面积减小（1 cm） 跨瓣压差 增高（20 mmHg） 左房压增高（ 25 mmHg） 肺静脉压增高 肺毛压 增高 肺间质水肿 劳力性呼吸困难 n持续左房压增高 肺动脉高压 右室后 负荷增加 右心衰 n左房增大 附壁血栓、房颤 MS的临床表现 n症状：常在中度狭窄时才出现症状 n呼吸困难：肺淤血、肺水肿，最常见的早 期症状 n咯血：见于支气管血管破裂、心力衰竭和 肺梗死等多种原因 n咳嗽 n声嘶：左房增大，喉返神经受压 n其他：心悸（心动过速、心律失常）、 MS的临床表现 n体征 n“二尖瓣面容”，多见于重度二尖瓣狭窄 n心尖部舒张期隆隆样杂音伴震颤，可有S1 亢进、开瓣音（OS）； nP2亢进、Graham-Steell杂音（肺动脉高 压）；房颤 n胸骨左缘34肋间抬举性搏动（右室增大 ） n颈静脉怒张、腹水、下肢肿（右心衰） MS的X线改变 n后前位：左房大、肺动脉段膨隆、双心房影 、右室增大、肺淤血水肿 n右前斜位：食管受压（吞钡） n左前斜位：左主支气管上抬 风湿性心脏病MS 正常心影 二尖瓣狭窄 胸片后前位（前图）示两 肺郁血。两肺门大而模糊 。心脏如梨状。心尖位于 横膈之上。肺动脉段及左 心耳段均膨出。主动脉球 大小如常。左侧位（右图 ）示食管左心房段有明显 压迹。食管与心后缘间有 一透亮三角区。表明无左 心室增大。 X 线 表 现 MS的ECG改变 n二尖瓣型P波（左房增大） n房颤 n右室肥大 心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。V1导联 以R波为主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性 大 MS的超声心动图改变 M型及二维： n左房增大、可有右房和右室增大、左室功 能多正常 n二尖瓣瓣叶增厚、粘连、钙化、开放受限 、瓣口面积减小 多普勒：舒张期二尖瓣血流速度增快、常 有三尖瓣返流（肺动脉高压） 超声心 动图 n鱼口样改变 ，舒张期二 尖瓣口面积 1.1cm2 用超声心动图评价MS的程度 （正常二尖瓣面积：46 cm） 轻轻度狭窄中度狭窄重度狭窄 二尖瓣口面积积 （cm） 1.52.01.01.420 MS的诊断和鉴别 诊断 n诊断：舒张期杂音、X线、ECG、UCG n鉴别诊断 n二尖瓣相对性狭窄-二尖瓣血流增加 nAustinFlint杂音 n左心房粘液瘤 n慢性肺心病右心室极度扩大致相对性三尖 瓣狭窄、且心尖区为右心室取代时 n缩窄性心包炎瘢痕压迫二尖瓣环 14 MS的诊断与鉴别诊断 二尖瓣相对性狭窄： 重度贫血，扩张型心肌病、重症心肌 炎、甲亢、先天性心脏病和严重二尖瓣反 流等，是由于左室扩大而二尖瓣环未能相 应扩大 MS的并发症 n房颤 （Af） n急性肺水肿 n右心衰竭 n血栓栓塞： Af、大左房、栓塞史、心排血量 降低时易发生； 脑动脉栓塞多见 肺栓塞 n感染性心内膜炎：瓣叶钙化、Af和HF时少见 n肺部感染 MS的治疗 一般治疗 n风湿热的二级预防:苄星青霉素 n预防呼吸道感染和IE n适当活动，定期复查 n休息、限盐、利尿等 并发症的治疗 n大咯血: 镇静、利尿、止血 n急性肺水肿：基本同急性左心衰竭 n扩张静脉系统药物，如硝酸脂类药物 n洋地黄的使用，减慢心室率 n扩张支气管 n利尿剂 n吗啡 MS的治疗 n心房颤动： n 减慢心室率、力争转复窦律、预防栓塞 急性：西地兰、地尔硫卓、阻断剂、电复 律 慢性：转复窦律（电、药物）、控制心室率 、 n注意电复律指证，复律前后服用华法林 n预防栓塞：长期口服华法林 n右心衰竭：限盐、利尿、地高辛 MS的治疗 介入和手术治疗 n经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）： 单纯MS的首选 注意适应症为中重度单纯MS n直视或闭视瓣膜分离术 n人工瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣） 经皮球囊二尖瓣成形 术 二尖瓣关闭不全 (mitral incompetence,MI) (mitral regurgitation,MR) n定义：指二尖瓣装置（包括瓣叶、瓣环 、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功 能的完整性受到损害，导致收缩期二尖 瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全 MR的病因 n 急性 n腱索断裂 n感染性心内膜炎：瓣膜穿孔、 腱索和乳头肌 断裂 n急性心肌梗死：乳头肌功能障碍或断裂 n胸部外伤 n人工二尖瓣功能障碍 MR的病因 n 慢性 n风湿性 n二尖瓣脱垂 n冠心病 n退行性变 n感染性心内膜炎 n结缔组织病 n其他 MR的病理生理 n急性：左房、左室容量负荷急剧增加 左室舒张 末压、左房压急剧增高（左房大小正常） 肺静脉 压增高 肺毛压增高 肺水肿/心输出量减少、血 压降低 休克（来不及代偿）。 n慢性：左室容量负荷缓慢增加 左室舒张末压逐 渐增高、左室功能衰竭 左房压逐渐增高、左房逐 渐增大 肺淤血 肺动脉高压 右室衰竭 （代偿失代偿）。 二尖瓣狭窄 病理生理病理生理 ： 左房、左室容量负荷过重左房、左室容量负荷过重 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 心室排血量降低心室排血量降低 二 尖 瓣 关 闭 不 全 二尖瓣二尖瓣 MR的临床表现 n症状：（症状有无及轻重视急性、慢性和关闭 不全轻重而异） 急性： n呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸困 难 n肺水肿或心源性休克 慢性：病程较长 n疲乏无力，呼吸困难 n水肿（晚期、右室衰竭） MR的临床表现 n体征 n心尖部搏动增强 n左室增大，向左下移位 n心尖部全收缩期吹风样杂音，级以上。 nS1减弱、常有S3 n肺动脉瓣第二心音亢进 n收缩中期喀拉音和收缩晚期杂音 MR的辅助诊断 n胸部X线： 左室增大、肺淤血、肺水肿 nECG：左室肥大 n超声心动图：左房及左室增大、左室收缩功能 （LVEF）减低，二尖瓣反流 二尖瓣关闭不全(MR) 胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大， 以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及 左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心 房段有明显压迹及后移。 MR的X线表现 彩色多普 勒 最大射流面积 轻度MR：8cm2 心超 n二尖瓣弥漫 后叶增厚 n前叶、后叶 脱垂 诊断和鉴别诊断 n诊断:根据症状、杂音和辅助检查 n鉴别诊断： n生理性杂音 n相对性二尖瓣关闭不全 n三尖瓣关闭不全：RV显著扩大时 n室间隔缺损 n主动脉瓣狭窄：胸骨左缘收缩期喷射性杂音 21 MR的并发症 n房颤 n感染性心内膜炎 n栓塞 n心力衰竭 MR的治疗 n急性：内科治疗一般为术前过渡措施 n血管扩张剂：硝普钠或酚妥拉明 n静脉用强心剂、利尿剂 n主动脉内球囊反搏术（IABP） n外科手术 MR的治疗 n慢性： n内科治疗：限盐、利尿剂、洋地黄和ACEI改善 心功能；抗凝（针对左房血栓）；预防感染和 风湿热 n手术治疗（瓣膜修复术、置换术） 主动脉瓣狭窄 (Aortic Stenosis,AS) AS的病因 n风湿热 n先天性（二叶瓣畸形等） n退行性钙化（有增多趋势） n感染性心内膜炎 n多数可伴有关闭不全或二尖瓣损害 AS的病理生理 nAS 左室向心性肥厚、左室舒张末压增高 左室舒张末容量增加 左房压增高 肺 毛细血管压增高 肺淤血和肺水肿 n心输出量减少 n心肌缺血 主动脉瓣狭窄 病理生理病理生理： 左室射血负荷增加左室射血负荷增加 左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚 左心衰竭左心衰竭 AS AS 冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少 心脏性猝死心脏性猝死 AS的临床表现 n症状： n呼吸困难：为肺淤血不断加重而出现 n晕厥：脑灌注不足，与运动有关 n心绞痛：常由劳累诱发，冠脉流量储备减低 n猝死：心肌缺血诱发心律失常 “呼吸困难、晕厥和心绞痛”为常见三联征 AS的临床表现 n体征 nS1正常、A2减弱或逆分裂 n主动脉瓣区收缩期喷射性杂音、向颈部传导 、常伴有震颤 n细迟脉，脉压差变小 AS的辅助诊断 n胸部X线：主动脉瓣钙化、扭曲的主动脉、 左房及左室增大 nECG：左室肥厚、可有房室传导阻滞 n超声心动图： n左室向心性肥厚或增大 n主动脉瓣增厚和狭窄、 n左房增大、主动脉根部扩张。 X 线 表 现 用心导管检查评价AS的程度 （正常主动脉瓣面积：24cm ） 轻轻度狭窄中度狭窄重度狭窄 主动动脉瓣口面 积积（cm） 1.00.751.050 AS的诊断与鉴别诊断 n典型杂音时不难诊断 n确诊有赖超声心动图 n与产生相似杂音的其他疾病相鉴别 诊断和鉴别诊断 n诊断： n合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病 n65岁者，退行性老年钙化性病变多见 n鉴别诊断 n其他左室流出道梗阻疾病 nMR、TR、室间隔缺损 34 AS的并发症 n心律失常 n猝死 n感染性心内膜炎 n栓塞 n心力衰竭 AS的治疗 n预防感染性心内膜炎 n处理心律失常 n处理心功能不全 n治疗心绞痛 n手术治疗：球囊成型术效果不佳。 n外科瓣膜置换术:成人AS的主要方法。 重度AS伴有心绞痛、晕厥和心力衰竭者最 适宜. 主动脉瓣关闭不全 (Aortic Regurgitation,AR) AR的病因 n急性 感染性心内膜炎 创伤 主动脉撕裂：主动脉夹层、高血压 人工主动脉瓣功能障碍 AR的病因 n慢性瓣叶 风湿性 主动脉瓣二叶瓣畸形 主动脉瓣脱垂 强直性脊柱炎 感染性心内膜炎 退行性 AR的病因 n慢性主动脉根部 n梅毒性 n马方综合征 n强直性脊柱炎 n高血压或动脉粥样硬化 AR的病理生理 n主动脉瓣返流 左室舒张末压增高 左室 舒张末容量增加 左室收缩功能减低 n左室射血分数（LVEF）减低、心输出量减低 低血压、休克 n左房压增高 肺淤血、肺水肿 二尖瓣狭窄 病理生理：病理生理： 左心扩大与左心衰竭左心扩大与左心衰竭 AIAI 舒张期主动脉血液返流舒张期主动脉血液返流 相相 对对 性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄 脉脉 压压 增增 大大 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣主动脉瓣 AR的临床表现 症状： 慢性： 心悸、头晕 心绞痛 猝死 心力衰竭：呼吸困难 急性： 心绞痛 心力衰竭 AR的临床表现 体征： n慢性 ： 周围血管征，脉压增宽 心尖搏动 向左下移位 心音 S1减弱 杂音 舒张期叹气样杂音 ， Austin-Flint杂 音 n急性： n 脉压可正常、S2减弱、舒张期杂音柔和 AR的辅助检查 n胸部X线：左室增大、肺淤血 nECG：左室肥厚 n超声心动图 慢性：左室大、左室肥厚、主动脉根部扩张、 主动脉瓣反流、主动脉瓣增厚 急性：左室大小正常、主动脉瓣反流、二尖瓣 提前关闭 主动脉瓣关闭不全(AI) “主动脉瓣型”- 心脏在正位像上的表 现是主动脉结较为突 出，左心室段突出， 心腰凹陷，整个心脏 状似靴形。 X 线 表 现 AR的诊断与鉴别诊断 诊断： 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音 周围血管征 超声心动图 鉴别诊断： Graham steell杂音 AR的并发症 n感染性心内膜炎 n室性心律失常 n心力衰竭 n猝死 AR的治疗 慢性： n轻中度或重度AR耐受良好者：限盐、利尿 剂、血管扩张剂 n重度症状严重者：瓣膜置换 急性： 急诊手术、IABP 三尖瓣狭窄 (Tricuspid stenosis、TS） 病因：风心病最常见 病理：与MS相似，但损害较轻 TSTS的病理生理的病理生理 右心房压升高体循环静脉压颈静脉怒张 ，肝大，腹水，水肿 右心室排血量减少，不随运动而增加，右心室 容量正常或减少 TSTS临床表现临床表现 症状: 心排血量低疲乏 体循环淤血腹胀 可并发心房颤动和肺栓塞 体征： 颈静脉怒张，肝大伴收缩期前搏动，腹水和 全身水肿 三尖瓣开瓣音，三尖瓣区舒张期隆隆样杂音 ，伴舒张期震颤 TSTS实验室和其他检查实验室和其他检查 X线检查：心影明显增大，右心房和上腔 静脉突出 心电图：右心房增大 超声心动图：敏感特异的确诊方法 心导管检查： TSTS的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断 诊断： n典型听诊杂音 n体循环静脉淤血而不伴肺淤血 鉴别诊断: n 经超声心动图鉴别 TS治疗 内科治疗：限钠，利尿剂，控制房颤心室 率 外科治疗：三尖瓣置换术死亡率23倍于 二尖瓣或主动脉瓣置换术 经皮球囊三尖瓣成形术: 三尖瓣关闭不全 (Tricuspid incompetence) 病因： 功能性：常见 器质性：较少见、Ebstein畸形 TITI病理生理病理生理 体循环静脉高压和运动时右心室心搏量相应增 加的能力受限 晚期出现右心衰竭 TITI临床表现临床表现 症状: 重者有右心衰竭症状 并发症-房颤、肺栓塞 体征： 右心衰竭体循环淤血征：颈静脉怒张、肝大腹水、 水肿 心脏：三尖瓣区S3，全收缩期高调吹风样杂音，三尖 瓣脱垂者为收缩期喀喇音 TITI实验室和其他检查实验室和其他检查 X线检查：RA明显增大，RV、上腔静脉和奇 静脉扩大。可有胸腔积液 心电图：RA增大、不完全性右束支传导阻滞和心 房颤动 超声心动图：有助病因诊断 放射性核素心室造影： TI治疗 内科治疗： 无肺动脉高压无需手术 处理右心衰竭 外科治疗： 其它瓣膜病 心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊 断 肺动脉瓣狭窄（Pulmonary stenosis）多为 先天性、风湿性少见 肺动脉关闭不全(Pulmonary Incompetence) 多为相对性、继发于肺动脉高压或肺动脉扩 张 多瓣膜病 n多瓣膜病：是指同时累及2个瓣膜或以 上的心瓣膜病。也称联合瓣膜病。 n它的表现视病变组合而异，血流动力学 改变一般较单瓣膜病变严重。 多瓣膜病 n瓣膜损害程度相同，近端掩盖远端 n瓣膜损害程度不同，重者掩盖轻者 n常见的多瓣膜病为二尖瓣和主动脉瓣联 合病变 多瓣膜病 nMS+AR：最常见组合 nMS+AS nAS+MR：最危险组合 nAR+MR n三瓣膜病变 n 35 %Io3Sxc$Hm1Qwb#Fk0Pu9YEj-Ns8XCh(Mr6VAg*Kp4Uze%Io3Sxc$Hm1Qwb#Fk0Pu9YEj-Ns8XCh(Mr6VAf*Kp4Tze%In3Sxc!Hm1Qvb#Fk+Pu9YDj-Ns7XCh(Lr6VAf*Kp4Tze%In3Sxc!Hm1Qvb#Fk+Pu9YDj-Ns7XCh(Lr6VAf*Kp4Tze%In3Sxc!Gm1Qva#Fk+Ou9YDi-Ns7WCh(Lq6VAf&Kp4Tye%In2Sxc!Gm1Qva#Fk+Ou9YDi- Ns7WCh(Lq6VAf&Kp4Tye%In2Sxc!Gm1Qva#Fk+Ot9YDi)Ns7WBh(Lq5VAf&Jp4Tyd%Fk+Ot9YDi)Ns7WBh(Lq5VAf&Jp4Tyd%In2Rxc!Gl1QvaZFk+Ot9YDi)Ns7WBh(Lq5VAf&Jo4Tyd$In2Rwc!Gl0QvaZEk+Ot8YDi)Ms7WBg(Lq5UAf&Jo4Tyd$In2Rwc!Gl0QvaZEk+Ot8YDi)Ms7WBg(Lq5UAf&Jo4Tyd$In2Rwc!Gl0PvaZEj+Ot8XDi)Mr7WBg*Lq5Uzf&Jo3Tyd$Hn2Rwb!Gl0PvaZEg*Lq5Uzf&Jo3Tyd$Hn2Rwb!Gl0PvaZEj+Ot8XDi)Mr7WBg*Kq5Uze&Jo3Syd$Hm2Rwb#Gl0PuaZEj-Ot8XCi)Mr6WBg*Kq5Uze&Jo3Syd$Hm2Rwb#Gl0PuaZEj- 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