惊厥及惊厥持续状态的识别与处理要点课件

儿童惊厥及惊厥持续状态 -识别与处理要点 四川大学华西第二医院 小儿神经科 罗蓉 发病情况 25,000-40,000 人 /年 （USA） 流程 是否为癫痫发作 终止发作 寻找病因 不同的情况决定不同的后续处理 预后判断及患者教育 鉴别非癫痫性发作 晕厥 、屏气发作 偏头痛 良性阵发性眩晕 行为异常 胃食道返流 运动障碍 睡眠障碍 假性发作或疼痛发作 寒颤 癔症性发作 GTCS 发作表现 三方面： 意识丧失 全面性强直阵挛抽搐 自主神经功能紊乱 四阶段： 发作前症状 强直阶段 阵挛阶段 发作后状态 关于惊厥持续状态的定义 原定义：发作持续30分钟以上或连续发作，发作间歇期 意识不能完全恢复者 拟定义：惊厥发作持续超过5分钟 惊厥持续状态的病理生理改变（1） 代偿期：30分钟内 失代偿期：超过30分钟 缺氧和脑及全身代谢模式的改变，持续自主神经活动改 变和心血管系统功能不能维持机体内环境的稳定，可出 现呼吸及代谢性酸中毒、电解质紊乱、血压下降、超高 热、骨骼肌溶解、肺水肿、DIC、肝肾功能衰竭等 惊厥持续状态的病理生理改变（2） PH 明显下降：肌肉强烈运动或呼吸运动降低有关（发作停止30分钟 内恢复至7.3） 体温升高：肌肉过度活动、中枢机制（80%） 心率失常：心动过速，致死性心律不齐（58%） 血压下降、休克 颅压增高及脑水肿 ES引起的脑损伤 可引起永久性脑损伤（2H） 可引起急性脑水肿和慢性脑萎缩 机制：脑血流与代谢因素 兴奋毒性神经损伤 炎症因子与小胶质细胞激活 立即控制惊厥 院前紧急处理 院内紧急处理 院前紧急处理（1） 美国：5年、随机双盲、多中心研究 成人：发作到接受静脉治疗平均2.8小时 英国：儿童 频繁发作：11-514分钟，平均45分钟 持续发作：5-90分钟，平均30分钟 研究显示：癫痫发作持续60分钟以上者，与未及时进行 院前治疗有关 院前紧急处理（2） 经直肠给药 地西泮：凝胶（5-10) 栓剂（15-20) 水合氯醛： 经口腔给药 咪达唑仑： （5-10) 经鼻腔给药 止惊治疗 药物选用原则： 起效快 镇静作用小 使用方便 安全 给药途径 经鼻 经口腔 经直肠 经肌肉 经静脉 首选安定类：起效快 地西泮(安定)：0.2-0.3mg/kg iv,最大10mg, 1015min可重复;也可直肠给药, 0.3- 0.5mg/kg 劳拉西泮：0.1mg/kg iv,最大4mg，药效持 续时间长 苯巴比妥：15-20mg/kg im，IV， 注意：大剂量抑制呼吸 ES或频繁抽搐用药 咪唑安定（咪达唑仑）：0.1-0.3mg/kg iv，继之1- 10g/kg/min，维持1224小时。 氯硝西泮：0.02-0.06mg/kg，iv 苯妥英：15-20mg/kg,溶于生理盐水ivgtt（儿童 30min 如惊厥持续，ivgtt 咪唑安定/ 戊巴比妥/硫喷妥钠 病因初步判断 目的： 分流 治疗选择 预后判断 惊厥发作的病因（1） 中枢神经系统感染及脱髓鞘 代谢紊乱 ：糖、钠、钙的异常 中毒：药物或毒物. 头部外伤 其它：如卒中、肿瘤 惊厥发作的病因（2） 热性惊厥： 2-5% （6月-6岁） 癫痫 病史 发作情况描述 发作伴随症状 特殊病史 家族特殊疾病史 体征 发热或其他异常体征 提示外伤或颅脑分流的体征 面部或其他颅脑畸形 视乳头水肿 脑膜刺激征 皮肤改变：葡萄酒色痣 , 面部血管纤维瘤, 色素 脱失斑, 鲨鱼皮样斑 ， 瘀点 局灶性神经症状 辅助检查 血清学检查： 糖、电解质、毒物. The American Academy of Neurology (AAN) recommends that clinicians use their clinical judgment 新生儿第一周糖和钙检测 CT 急诊CT： 疑颅内出血-外伤、晚发K1 腰椎穿刺 lumbar puncture (LP) : The AAN recommends lumbar puncture be performed in any child with persistent changes in mental status who is younger than age 6 months or any child with meningeal signs. 首次抽搐后脑电图检查的价值 对再次发作的预后判断有重要意义 一般不需要紧急施行，但在需要确认是否有抽搐后的非 惊厥状态时，应尽早进行 10% 健康个体有 EEG异常 50% EP患儿首次 EEG正常. 再次 EEG 可达 80-90%. 脑电技术 常规脑电技术 ： 脑电监测技术： 1、视频脑电图 VEEG （录像脑电图） 2、动态脑电图 AEEG （携带式脑电图） 3、无线遥测脑电图 视频脑电与常规脑电的比较 优点： 1、阳性率大大提高 2、性质不明的发作性现象的发作期脑 电图是 目前定性诊断的唯一金标准 3、提高对癫痫的诊断质量 EEG阳性率 常规EEG 30-40% （+） 脑电监测 80-85%（+） 首次抽搐后影像学检查的价值 以下情况应做：最近有头部外伤、反复的发作 、局灶或新出现的神经缺失、视乳头水肿 其它情况是否做尚有争议，视情况而定，研究 发现仅2%的异常在首次发作而无局灶体征，有 时需结合EEG情况决定 惊厥控制后的合理分流 入院 门诊 转上级医院 入院指征 惊厥持续状态 有发热等感染症状或体征，怀疑颅内感染 怀疑外伤或中毒 有其它急性脑损伤的提示 其它门诊不能确认的状态 关于后续抗惊厥药物的使用 基于再发风险和药物副反应等确定 抗惊厥药物不能阻止癫痫的发展，仅降低 再次发作的可能性 惊厥再发风险判断 很难给出准确的复发风险，但有一定的再 发率 热性惊厥 33%有第二次发作 其中50%有第三次发作 3-6%为癫痫 痫性发作（1） 有1次短暂、单纯的全面性发作、无阳性体征及 发育异常发现者，1年内再发风险24%，3年内 再发风险36%，如EEG正常，则分别降为15% 和26%，如EEG异常，则分别为41%和56% 如有发育异常、CNS结构异常、局灶性异常者 ，1年内再发风险37%，3年内再发风险60% 痫性发作（2） 如有第二次发作，即使没有任何危险因素，再 次发作的风险大于50% 癫痫综合征的确认对判断预后有一定的参考价 值 . 患者教育 告知内容: 做好再次发作的思想准备 如何预防 随访 ，详尽记录发作表现 再次发作紧急处理 侧卧位（避免分泌物及舌入气道），尽量 保持颈部伸直以保持气道开放，不要放任 何物体在口内，发作大多持续2分钟自然 缓解，如超过5分钟送医院. 再次发作预防 避免危险活动 避免发作诱因 避免发作诱发因素 睡觉 饮酒 随意停用抗癫痫药 降低发作阈值的药物 闪光刺激 过度换气 突然唤醒 发烧、感冒 反射性癫痫避免诱发因素 避免发生癫痫持续状态 突然停药以及不遵从医嘱服药，多次漏服 ，随意更换药物是导致癫痫持续状态常见原因 。此外，病人健康状况不佳，如发烧、急性感 染、精神