牛晶晶晶ptx护理ppt课件

甲状旁腺切除术 (PTX) 术前术后护理 外科：牛晶晶 2017-5-25 主要内容： 概念 解剖位置及生理作用 PTX适应症、禁忌症 术前、中、后护理 同德医院PTX流程 手术切除的异常甲状旁腺 一、CKD-MBD(骨矿物质代谢）基本概念： 由于慢性肾脏病导致 的矿物质及骨代谢异常 综合征，临床上出现以 下一或多项表现：钙、 磷、PTH或维生素D代谢 异常、骨转化、矿化、 骨量、骨线性生长或强 度异常血管或其它软组 织钙化。 SHPT概念 继发性甲状旁腺功能亢进症（ secondary hyperparathyroidism ） 是指各种原因导致的低钙 血症刺激甲状旁腺增生肥 大、分泌过多PTH（）所 致，见于慢性肾病、骨软 化症、肠吸收不良综合征 、VD缺乏与羟化障碍等疾 病。 THPT概念 三发性甲状旁腺功能亢进症（ tertiary hyperparathyroidism） 是在继发性甲旁亢基础上 ，由于腺体受到持久刺激 ，发展为功能自主的增生 或肿瘤，自主分泌过多 PTH所致，常见于慢性肾 病和肾脏移植后。 二、甲状旁腺的应用解剖 甲状旁腺与甲状腺的关系极为密切。甲状旁腺位于甲状腺的背面 ，通常黏附在甲状腺后侧被膜上。正常人甲状腺共4枚，左、右各2枚 . 分别位于甲状腺上、下极的背面。每个甲状旁腺约为5mm*3mm*2mm， 直径为6-8mm.椭圆略扁，呈褐色或红褐色。但在人体内多为棕黄色， 有时为淡红色，往往被裹在一层脂肪组织中，术中难以确切辨认。上 甲状旁腺多位于甲状腺侧叶上、中份交界处的后方；下甲状旁腺多位 于侧叶下1/3的后方。 现代外科病理学研究发现，有4个甲状旁腺者仅占人群的84%，有 4个以上甲状旁腺者约占13%，也有6个以上，甚至11个者；仅有3个者 约占3%，也有3个以下者。 甲状旁腺的血液供应和神经分布与甲状腺相同。一般情况下，每 个甲状旁腺有1支动脉供应，常来自甲状腺下动脉。因为甲状腺血液 供应丰富，与其周围器官、组织的吻合支十分丰富，即使4支甲状腺 动脉全结扎，只要保有甲状腺后被膜完整，甲状旁腺一般不会缺血。 甲状旁腺的生理功能 PTH由甲状旁腺分泌，主要靶器官为骨和肾。生理功能是调节体 内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解 释放入血，致血钙和血磷浓度升高。当其血中浓度超过肾阈时，便经 尿排出，导致高尿钙和高尿磷。同时抑制肾小管对磷的回收，使尿磷 增加、血磷降低。因此发生甲状旁腺功能亢进时，可出现高钙血症、 高尿钙和低磷血症。PTH不受垂体控制，与血钙浓度之间存在反馈关 系，血钙过低可刺激PTH释放，反之，血钙过高则抑制PTH释放。 三、PTX适应症、禁忌症 适应症： 1.关节、骨痛和或骨骼畸形；肌无力或肌痛，皮肤瘙痒；（也可以没 有症状） 2.VD药物治疗抵抗的持续性高血钙或高血磷； 3.持续性iPTH800pgml; 4.甲状旁腺超声显示至少1个甲状旁腺增大，并且直径1cm伴血流丰富 。 5.99mTc-MIBI显示颈部高浓度浓聚影(初次手术可以不做)。 禁忌症： 合并缺血性心脏病、心功能障碍、严重心律失常、呼吸衰竭等不能 耐受手术情况。 手术方式 甲状旁腺次全切除术（复发率10-12%左右） 甲状旁腺全切加自体移植（手术时间较长，复发率10%左右） 甲状旁腺全切不加自体移植（手术时间短，复发率低，低钙症状明 显） 手术目的及预期疗效： 目的：延缓疾病的发展，解决或减轻患者骨痛、瘙痒等症状。 术后骨痛、瘙痒、贫血、失眠、高血压等有明显缓解，骨量增加，体 重增加，骨质疏松减轻。 四.术前准备 1.备皮：全颈部，上至耳下缘5公分，下至锁骨下缘，耳后78公分， 包 括颊部 2.饮食：限水限蛋白限磷低盐低脂饮食（备注） 3.用药：补钙（内科用药） 4.检查： 血常规+血型、尿常规、便常规+潜血、肝功十项、肾功四项、电 解质五项+无机磷测定、血糖、血脂四项、心梗四项、BNP、甲功五项 、骨标志物检测、骨钙素、降钙素、HCY、25羟维生素D、PTH、凝血 功能、病毒学、血气分析等。 X线：胸片、双手正侧位、骨盆、脊柱正位片，颈部CT。 骨密度检测 超声检查：甲状腺及甲状旁腺彩超（+核素扫描），颈动脉彩超、心 脏彩超、全腹彩超。 5.安静度：保持心情平静，足够的睡眠，注意休息 6.锻炼：颈过伸位训练：仰卧位，颈后垫以卷枕抬高1020或半卧位， 肩下垫枕头，头向后仰尽量暴露颈部，持续30分钟，并逐渐延长至 12小时/日以耐受手术时的体位。（备注：指导患者体位锻炼及手术 体位时尽量避免过度后伸尤其禁忌暴力后伸，以免发生颈椎骨折。） 7.术前1天或者手术当天血液透析（无肝素） 四、术中注意事项 1.术中急查PTH和术前对照。 2.联系中心医院病理科，术中送冰冻（术中可能需要多次送 病理） 备注：专人等待，术中随时送血、送冰冻。 四、术后护理 外科常规护理 （一）严密观察病情、做好急救准备: 持续心电监护、观察心率、血压、呼吸及出入量情况；监测血钙 血磷等电解质情况，甲状旁腺素、碱性磷酸酶；备好急救物品 ，如吸引器、氧气、急救车、气管切开包、无菌手套、纱布、 手电筒等；发现麻醉相关问题，及时报告麻醉师、医师处理。 （二）引流的护理： 评估引流的量、色及性质，了解有无活动性出血 （三）切口的观察与护理 1.评估切口渗出的量，色及性状 2.评估疼痛的性质、程度、时间 （四）持续微量输注钙剂的护理 补钙过程中密切观察有无静脉炎，及时对症处理，避免药 液外渗，造成局部软组织坏死、感染。 （五）术后主要并发症 1、出血 时间：术后常发生在48h内 临床表现：颈部出现肿胀，伤口敷料渗血，引流管引流出 较多的血性液体，患者呼吸急促，面部青紫，口唇紫绀， 烦躁不安，大汗淋漓。 及时处理 出血量少者：呼吸平稳，通知医生，查看伤口 出血量大者：呼吸急促，危及生命者，立即通知医生，拆 除缝线，敞开伤口，消除血肿，保持呼道通畅，必要时果 断行气管切开，病情稳定后送手术室进一步处理 （五）术后主要并发症 2、高钾血症 主要与外科手术有关 血钾正常值：3.5-5.5mmol/L 临床表现：1.抑制心肌收缩 心律缓慢，心律不齐 护理措施: 1.遵医嘱给予急诊血液净化治疗（严重者） 2.接心电监护，密切观察生命体征变化 3.药物：口服降钾树脂 4.宣教：限制高钾食物摄入 备注：血钾6.5mmol/l，立即给予心电监护、查床旁心电图 （有无高血钾心电图改变Q-T间期缩短、T波高尖对称、P波振幅 降低、P-R间期延长以致P波消失，联系透析室紧急无肝素透析 ，口服降钾树脂（聚磺苯乙烯），同时给予10%GS500ml+10%葡 萄糖酸钙注射液20ml+胰岛素12u静脉滴注降钾。 3、低钙血症 血钙的正常值：2.15-2.55mmol/L，当血钙低于正常值下限时即为低 钙血症，当血钙低于1.8 mmol/L时，患者多有不适表现。（一般2周 到1月血钙恢复到基本正常水平） 临床症状： 1神经肌肉的兴奋性升高 2心血管系统：主要为传导阻滞等心律失常 3骨胳与皮肤、软组织、骨痛、骨质疏松、皮肤干燥，瘙痒 4低钙危象（血钙低于0.88 mmol/L时可引起喉肌痉挛至窒息， 心功能不全，心脏骤停） 原因：在甲状旁腺切除术后，会出现明显的低钙血症；体内PTH快 速下降，肠道钙吸收减少；骨胳处于高运转状态，大量吸收血钙、血 磷以增加骨矿物质成分，也称“骨饥饿”状态。 备注：补钙见术后管理和用药 （五）术后主要并发症 护理措施： 1观察、评估患者有无出现低钙血症的临床表现（多为烦躁、多汗、 四肢末梢发麻） 2少数出现心悸、低血压、肌肉痉挛、肺水肿或腹泻 3遵医嘱按时准确抽取血化验标本，及时获取检验数据判断低钙血症 等并发症的发生 4密切观察生命体征变化，给予 心电监护及时发现低钙血症引起的心 率失常 5术后遵医嘱持续、静脉、微量泵泵入10%葡萄糖酸钙（输钙时，密切 观察静脉通路的畅通、穿刺部位有无外渗）。 6密切检测患者电解质（血钙、血磷、血镁）变化 7高钙透析液的使用（1.75mmol/L） 4、喉返、喉上神经损伤 1.观察有无声音嘶哑、饮水呛咳、发音低沉失声等 2.对发生喉返神经损伤患者，做好耐心细致的心理护理 3.指导患者少量饮水，慢咽 4.指导患者少食多餐，进半流食、半固体饮食，细嚼慢咽 5.如透析时进水或流质时发生呛咳，（透析过程中更加关注患者的饮 食、饮水）要协助患者坐起进食，防止发生误吸等 （五）术后主要并发症 5、低磷血症 饮食护理：优质蛋白，充足的热量，维生素、铁、微量元 素 开放高钙及碘的饮食:如奶、海鲜、豆类和肉类 （五）术后主要并发症 术后管理和用药 1.术后予以碳酸钙1.5g tid，骨化三醇1ug bid 基础剂量（长期医嘱） 2.手术一周内每天监测、PTH、血清钙、磷和ALP，必要时2次/日 3.如血清钙大于1.8mmol/L，每天碳酸钙1.5g tid，骨化三醇1ug bid ， 在两餐间口服 4.如血清钙大于2.3mmol/L，每天碳酸钙0.75g tid，骨化三醇减量原剂 量的1/2-1/3 (如0.5ug bid ）在两餐间口服 5.如血清钙小于1.8mmol/L或出现抽搐，立即给予90mg元素钙(10%葡萄糖 酸钙10ml)静脉输注，并以90-180mg/h的速度静脉点滴维持（2支/h） ，保持血清钙正常 6.如血清磷下降，可服用高钙磷饮食和脱脂奶粉、二磷酸果糖 7.根据血清钙、磷、PTH和ALP的水平补充骨化三醇0.5-2g /d, 如低血 钙难以纠正可增加剂量，最大量可达6g /d 术后随访（肾内科完成） 1.手术一周后每次透析检测血清钙、磷和ALP，连续4周 2.手术一月后每二次透析检测血清钙、磷和ALP，连续3月 3.手术后每月检测iPTH，Hb，Alb。每二周重新评估干体重 4.手术一年后每三月检测iPTH，每月检测血清钙、磷，Hb 5.依据血清钙、磷调整钙制剂和活性维生素D（骨化三醇或阿法迪三软胶 囊），必要时补充磷制剂（如二磷酸果糖） 五、同德医院PTX流程 第一天 一 内外科医师一起查看病人、问病史，侧重全身骨关节变形和疼痛。告 知患者及其家属手术的风险及相关并发症、术后治疗情况及费用。（ 尤其是术后复发、症状缓解不明显或不能缓解、后续长期口服药物、 定期监测钙、磷等指标，治疗费用昂贵等） 二 术前常规化验：血常规+血型、尿常规、便常规+潜血、肝功十项、 肾功四项、电解质五项+无机磷测定、血糖、血脂四项、心梗四项、 BNP、甲功五项、骨标志物检测、骨钙素、降钙素、HCY、25羟维生素 D、PTH、凝血功能、病毒学、血气分析等。 X线：胸片、双手正侧位、骨盆、脊柱正位片，颈部CT。 骨密度检测。 超声检查：甲状腺及甲状旁腺彩超（+核素扫描），颈动脉彩超、心 脏彩超、全腹彩超。 三 预约术前再次超声定位标记增生的甲状旁腺。 四 药物治疗：补钙：骨化醇0.5ug Bid 碳酸钙 2.25gTid,继续其他 药物（内科用药）。 第二天 1. 根据化验结果和相关的检查，详细的体格检查，评估患者的病 情情况是否有手术适应症，排除手术禁忌后可安排手术。 2.请麻醉科会诊，做出麻醉评估，是否需要其他的准备、器械、 检查或者特殊用药。 3. 继续用补钙药物：骨化醇0.5ugBid 碳酸钙2.25gTid 4. 通知化验室，预约手术当日要急查PTH、电解质、血磷，让其 做好化验准备勿影响术中检测。 第三天 预约好手术时间，术前1天或手术当天血液透析（无肝素）。 第四天（术日） 1.全麻下行甲状旁腺切除术，术中抽血急查PTH并和术前对照，了解手术 效果。术后进监护室进行监护观察，麻醉师和接诊护士要进行术后 交接了解术中情况和术后注意事项。手术当日急查血常规、ALP 、 Ca 、K、P 、PTH，之后每天一到两次检测血钙、血磷、血钾，及时 处理。观察切后引流情况并记录。术后如出现高钾血症立即联系透 析室进行无肝素透析。 2.补钙：手术当天补钙总量10g，之后补钙量根据血钙、碱性磷酸酶情况 调整（10g-50g/天）。0.9%氯化钠注射液50ml+10%葡萄酸钙50ml ,20ml/h 输液泵泵入 Q12h，适当抗炎。 术后第一天 1.监测：PTH 、ALP 、Ca 、P、K 2. 补钙量不变，加服骨化醇0.5ug Bid、碳酸钙 2.25g Tid 3.联系透析室进行无肝素透析（术后一周之内必须是无肝素透析，术后 第1、3、5、7天或者根据患者平素透析频率调整） 术后第二四天 要求血钙1.8mmol/L , 血磷1.0mmol/L 根据血钙情况 调整补钙量及是否需要补磷。 术后第五天 请肾内科会诊转入内科继续治疗，颈部切口10天拆线，如有甲 状旁腺移植，前臂切口15天拆线。 护理细节： 1.保护患者动静脉瘘管道通畅，避免在造瘘的上肢测血压、抽血 、输液。 2.补钙过程中密切观察有无静脉炎发生，及时对症处理，避免穿 刺部位钙剂外渗，造成局部软组织坏死、感染。 3.指导患者体位锻炼及手术体位时尽量避免过度后伸尤其禁忌暴 力后伸，以免发生颈椎骨折。 4.术后床旁备气管切开包48小时（同甲状腺手术）。 5.抽血频繁，留置针时预留抽血的血管，禁忌在输液肢体抽血， 以免影响化验结果。 6.血钾6.5mmol/l，立即给予心电监护、查床旁心电图， 联系透析室紧急无肝素透析，口服降钾树脂（聚磺苯乙烯 ），同时给予10%GS500ml+10%葡萄糖酸钙注射液20ml+胰 岛素12u静脉滴注降钾。 7.联系运城市中心医院病理科，术中冰冻，术中可能需要多 次送病理。 8.术后护理观察有无继发性出血、有无低钙性抽搐、有无高 血钾心电图改变（Q-T间期缩短、T波高尖对称、P波振幅 降低、P-R间期延长以致P波消失），余同甲状腺术后观察 。 谢谢聆听！ 术后护理 （一）生命体征，面色，麻醉清醒状态 1.评估病人的呼吸状态，有无呼吸困难、紫绀等发生 2.监测病人生命体征，如有异常及时通知医生 3.评估病人呼吸道是否通畅，有无血肿压迫、痰液堵塞或气管插管所致的喉头水 肿 4.评估麻醉的清醒状态 5.病人清醒后诱导病人说话，以及了解有无喉返神经及喉上神经损伤 6.氧气吸入，床旁备气管切开包 （二）切口及引流管 1.评估切口渗出的量，色及性状 2.评估疼痛的性质、程度、时间 3.评估引流的量