良性前列腺增生症诊断方法及药物治疗课件

良性前列腺增生症诊断方法 及药物治疗 德阳市人民医院泌尿外科 临床前列腺增生症尚无准确定义，国际良性前 列腺增生咨询委员会建议其定义应包括： 存在前列腺长大或前列腺移行区长大的客观证 据 有下尿路症状（LUTS）或下尿路症状加重， 或者存在上尿路受损 存在膀胱出口梗阻 临床BPH发生率 年龄 欧美发生率 中国人发 生率 （） （） 4049 1218 10.2 5059 2050 17.8 6069 3571 30.5 7079 4082 50.0 良性前列腺增生的主要症状 影响患者生活质量的主要因素 “排尿”症状 排尿踌躇 尿线无力 排尿时间延长 尿后滴沥 尿不尽感 尿潴留 充盈性尿失禁 “贮尿”症状 尿急 尿频 夜尿 急迫性尿失禁 BPH 对病人的影响 对需要手术 的担心 对发生AUR 的担心 烦恼 对发生前列 腺癌的担心 症状 干扰和生活 质量 BPH 对机体的影响 下尿路梗阻 膀胱结构及功能改变 肾积水及肾功能减退 泌尿系感染、血尿 膀胱结石 其它：疝、痔疮 BPH的诊断 基本检查 建议性检查 选择性检查 良性前列腺增生（BPH）诊治指南 诊断标准 轻，中，重分度的原则与方法 初始评价手段的推荐意见 推荐 已经被临床验证，并得到广泛认可 可选择 在部分患者得到了临床验证 不推荐 尚未得到临床验证 推荐 病史询问 症状评分 包括DRE的体检 血清PSA 尿液分析 尿流率 超声检查（包括残余尿测 定） 可选择 尿动力检查 血肌酐 膀胱尿道镜 排尿日记 排泄性尿路造影 尿路逆行造影 不推荐 CT MRI（经直肠） 国际前列腺症状评分表(IPSS) 病史询问 老年患者，排尿异常，夜尿增多 国际前列腺症状评分 （IPSS international prostate symptom score) 1994年第二届国际BPH咨询委员会建议把IPSS问卷表列为正式的全球应用 于BPH症状的量化评分表，并强调不仅在病人初诊时使用，而且在评估治疗效 果时也要使用。 症状总积分为35分， 07分 轻度 819分 中度 2035分 重度 直肠指检（DRE） 了解前列腺大小、形态、 硬度、中央沟变化 前列腺结节提示前列腺癌 ，DRE检查前列腺癌的阳性 预测值约为15%-26%，DRE 与血清PSA检查相结合是筛 查前列腺癌最简便有效、最 有价值的方法 DRE估计的前列腺体积值 比经直肠超声（TRUS）测 得的体积值小25-55% (40ml) 经腹或经直肠前列腺B超 可判断前列腺体积的大小，形态，实质回声 等 前列腺体积长宽厚0.52 血清前列腺特异性抗原(PSA) 查PSA有助于诊断或排除前列腺癌 查PSA有助于选择适当的治疗方案 尿液分析 下尿路症状 ( LUTS )不仅可以由BPH引起，伴有或不 伴有前列腺增大的尿路感染患者也可出现LUTS，大约 25%的膀胱肿瘤患者也会出现LUTS 对于无症状性镜下血尿，Mohr等曾在人群中进行调查 ，发现约13%的成年男性和绝经后妇女具有无症状性镜下 血尿，其中0.5%患有膀胱或肾脏的恶性病变 尿三杯试验 用于泌尿系统感染或出血患者，借以了解炎症或出血所在的部位 。 残余尿（PVR）测定 n残余尿量与患者年龄、症状评分之间无明显相 关，与最大尿流率、前列腺体积以及PSA水平是否 相关仍存在争议 n残余尿存在明显的个体差异，应进行重复测定 nPVR达50-100ml即提示逼尿肌处于早期失代偿 状态 n最好采用无创性的经腹超声检查 可选择检查 1. 尿动力学检查 最大尿流率、平均尿流率降低，排尿时间延 长，尿道阻力增大，了解前列腺增生是否已造成尿流 受阻。 AG图及其各分区中的AG数范围 可选择检查 2. 血肌酐测定 n了解患者肾功能是否受损以及受损程度 n血肌酐水平上升的患者出现上尿路扩张的机率以及 TURP术后并发症的发生率明显升高 n血肌酐水平上升为上尿路影象学检查的指征 3.膀胱镜检查：特别对中叶增生有帮助 4.排尿日记 5.排泄性尿路造影 6.尿路逆行造影，膀胱排尿期摄影 鉴别诊断 1.膀胱颈增生：由慢性炎症引起，一般年 龄较轻，前列腺不大 2.前列腺癌：前列腺不对称长大，呈结节 状，坚硬，前列腺穿刺活检可鉴别 3.膀胱癌：肿瘤位于膀胱颈部可用膀胱镜 鉴别 4.神经源性膀胱：尿动力学可鉴别 5.尿道狭窄：外伤史，感染史 BPH的治疗 待机观察 药物治疗 5-还原酶抑 制剂 -阻滞剂 联合疗法 植物药疗 物理治疗 TUMT（微波） TUNA（消融） WIT（水传导热 疗） 手术治疗 TURP (金标准) 开放手术 (前列腺 切除术) TUVP（汽化电切） TUIP（经尿道前列腺切 开） TLC（激光凝固） VLAP（激光剜除） 前列腺扩张术 Chatelain C et al. In: Chatelain C et al, eds. Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2001;519-534. McConnell JD et al. Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis and Treatment. Clinical Practice Guideline, Number 8. AHCPR Publication No. 94-0582. Columbia University website. Available at /dept/urology/bphtherapy.html#trans/as Accessed 8/23/01. Dreikorn K et al. In: Chatelain C et al, eds. Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2001:479-511. 2003 AUA 提出 前列腺体积& PSA 能预示其发展和后果 治疗目的从减轻症状为主发展到注重生 活质量和防止不良后果 以循证医学为准不断总结经验 注重个体化治疗 BPH的治疗目标 注重结果 生活质量 AUR发生率 前列腺手术率 不良反应发生率 保护膀胱功能 客观指标的改善 尿流率 残余尿 症状 前列腺体积 10年前观点目前观点 BPH的主要治疗方法 观察等待 药物治疗 手术治疗 1.待机观察（警惕性等待） 定义：由医生进行观察，但不予干预定义：由医生进行观察，但不予干预 对于症状轻微对于症状轻微(IPSS评分1.3ng/ml的患 者 可以与降压药、降脂药、降糖药同时服药，无药物相 互作用 药物治疗的经济学评价 l对于中度症状的BPH患者，若治疗时 间小于3年，则保列治效果/成本比优于 观察等待 l若治疗时间小于14年，则保列治效果 /成本比优于TURP l对于重度症状的BPH患者，当治疗时 间小于4年时，保列治治疗的效果/成本 比优于TURP 成本- 效用分析 对部分病人可以暂时缓解症状 作用机理尚不十分清楚 目前缺乏大型临床研究数据 AUA及EAU BPH治疗指南不推荐该类 药物 植物药 手术适应症 反复尿潴留 持续肉眼血尿：由BPH所致，药物治 疗无效 伴肾功能不全 伴膀胱结石 反复尿路感染 大的膀胱憩室(ICBPH 1997年版 ) 3.手术治疗 经尿道前列腺切除术（TURP ） 经尿道前列腺切开术（TUIP ） 经尿道前列腺电气化术（ TUVP） 开放性前列腺切除手术（OS ） BPH 的药物治疗和手术治疗趋势 Souverein et al: Eur Urology 43:528, 2003 BPH药物使用情况 前列腺手术 每1000男性中使用BPH药物的人数 每1000男性中前列腺手术的人数 年 药物治疗 手术治疗 前列腺体积与BPH进展事件的关系 近50%的荷兰男性BPH的首发症状是AUR * 根据Olmsted County 研究: nAUR及手术的危险性与前列腺体积有关.前列腺 体积大于30克者,AUR的发生率是小于30克者的3 倍 n一个60岁的男性如果活到80岁的话,他发生 AUR的危险性大于20% * 摘自中国医药网2004年泌尿外科新进展（下） 症状及并发症随前列腺增大而加重 BPH高进展风险人群特征： 前列腺体积30ml（PSA1.3ng/ml ） 中重度症状增加3.5倍 尿流率下降增加2.5倍 AUR增加3-4倍 手术需要增加 (PLESS) 药物治疗能否降低BPH进展的风险？ 前列腺症状的药物治疗 MTOPS 临床试验 McConnell, JD McConnell, JD 等人，等人， 新英格兰医学期刊，新英格兰医学期刊，20032003年年1212月月1818日；日； Vol. 349 No.25Vol. 349 No.25 MTOPS MTOPS 临床试验的设计临床试验的设计 3047名病人 17 个试验基地 多沙唑嗪非那雄胺多沙唑嗪非那雄胺 n = 786n = 786 安慰剂安慰剂 n = 737n = 737 多沙唑嗪多沙唑嗪 n = 756n = 756 非那雄胺非那雄胺 n = 768n = 768 由NIH (National Institutes of Health)下属的全国糖尿病、消化及肾脏 病研究所(National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases)出资研究 前瞻性、随机、双盲、多中心安慰剂对 照 17个中心，在美国研究 随访4-6年，平均4.5年 研究设计 3737 年龄 (岁) 62.0 57.0 - 68.0 AUA Symptom Score 17.0 12.0 - 21.0 最大尿流率(ml/sec) 10.6 8.5 - 12.5 PSA (ng/ml) 1.6 0.8 - 3.8 7 2003AUA-药物治疗模式 前列腺30ml PSA 1.3ngml 预防性治疗 保列治 病人 无烦恼或甚少烦恼 IPSS 7IPSS 7 2003AUA-药物治疗模式 中重度烦恼 -阻滞剂 前列腺7 2003AUA-药物治疗模式 前列腺30ml PSA 1.3ngml 保列治 阻滞剂 联合治疗 中重度烦恼 病人 IPSS 7 Discussion of Therapeutic Options Diagnostic Tests Urodynamics Cystoscopy Ultrasonography Watchful WaitingMedical Therapy Minimal Invasive Therapies (MIST) Surgical Therapies Non invasive Options Invasive Therapies 前列腺大 PSA 高 保列治阻滞剂 联合治疗 中重度烦恼 阻滞剂 前列腺小 PSA 低 待机观察 前列腺小 PS