血流动力学监控icuppt课件

* 安医大一附院 EICU 胡富林 * 内 容 学术的意义 1 监测的指标 2 指标的调控 3 监测的进展 4 * 思 考 如果你测得一老年ARDS患者（心脏病） BP 60/40mmHg HR 140次/分 你会考虑什么? 心功能不全 肺泡间质水肿 * 血流动力学的意义血流动力学的意义 常规方法： 限水、强心 、升压 少数情况下：随着 血压的逐渐降低， 升压药的增大，病 人却走上了不归路 缺陷？ 矛盾 * 血流动力学监测-ICU永远的主题 我们还缺乏快速、准确、连续的检测手段 血容量不足时仍强调限水升压强心，结果 BP越来越低，升压药越来越大，心肌负担加重 有效循环血容量 最终导致全心衰竭而死亡 * 有效循环血容量 有效循环血容量是指在维持血压正常的前提下， 为维持全身各脏器、组织有效灌注所需要的血容 量 * 有效循环血容量不足的原因 失血性全血容量减少 隐性失水性全血容量减少 分布性或相对性有效血容量不足 最常见原因 严重感染性休克病人 ，由于毛细血管通透 性改变，导致血浆内 水份大量渗入组织间 隙 多见于麻醉状态 、神经性休克及 严重感染性休克 ，由于阻力血管 和容量血管过度 扩张，导致血液 重新分布，使血 压显著低于正常 生理水平及某些 重要脏器的有效 灌注压水平 *8 什么是血流动力学监测？ 定义：依据物理学的定律 ，结合生理和病理生理学 概念，对循环系统中血液 运动的规律进行定量的、 动态的、连续地测量和分 析。 意义：( 变化！)了解病情 发展、指导临床治疗。 *9 血流动力学 血 容量 周围围血管阻力 流阻 心脏脏 CO 血液粘度 流阻 血管 弹弹性 循环系统中血液运动的规律 * 监测指标 一般监测 精神状态 皮肤温度色泽 血压 脉率 尿量 无创监测 BP HR SPO2 ECG 胃肠粘膜内pH *11 l动动脉压监测压监测 l中心静脉压监测压监测 l肺动动脉压压和肺动动脉楔压监测压监测 l心排出量监测监测 血流动动力学的临临床监测监测 l外周血管阻力和肺血管阻力监测监测 * 血压（blood pressure，BP） 收缩压缩压 代表心脏脏收缩缩功能，舒张压张压 代表周围围血管的 阻力，而脉压则标压则标 志着周围组织围组织 灌注状态态 MAP=DBp1/3(SBpDBp)COSVR 70-105mmHg * 有创创性血压测压测 量法 经动经动 脉穿刺置管后，通过电过电 子换换能器直接测测 定血压压，能反映每一个心动动周期的血压变压变 化 途径： 桡动桡动 脉：易于穿刺和管理，首选选。其余可选选其它动动 脉如：尺动动脉、肱动动脉、足背动动脉、股动动脉等 *14 动脉导管的置入 为何首选左手穿刺 ？ 桡 动 脉 尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉 股动脉 *15 动脉导管的置入 优势手多在右手。 右臂及近心端部位 (如肱动脉，腋动脉) 留置导管造成逆行栓 塞中枢神经系统的危 险性最大。这是由于 右侧的空气栓子或血 栓在到达胸主动脉前 必须通过颈动脉和椎 动脉的起始部位。 首选左手穿刺 的原因 桡 动 脉 尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉 股动脉 * * 阴性：5s内 手掌由苍白变红 可疑：7s15s 阳性：15s *18 动脉压 血容量血管弹弹性 心排量 周围血管阻力 血液粘度 影响动动脉压压主要因素 动动脉压压 * 动脉压波形 * 平滑、匀称、降至切迹 正常波形 矮小、低平波形 高大、跳跃波形 双重波动波形 升支迅速上升、波峰短暂 见于术后患者处于功能亢进状态 升支向上冲击缓慢、峰波拉长 见于术后低心排、心衰等 有两个收缩峰 术后主动脉瓣关闭不全、主动脉 瓣狭窄并关闭不全等 动脉波形观察 * 左心衰迹象 见于术后严重的梗阻性肺病变 和心包压塞 交替变化波形 矛盾波形 1次正常心搏伴1次期前收缩 二联波形、不规则波形 动脉波形观察 *22 有创动脉压监测 有创动脉压监测适应证 l大手术 l波动大 l状态差 l控制降压 l反复血气分析 * 动脉穿刺插管直接测压法 禁忌症： （1）桡动脉侧枝循环阳性者 （2）局部皮肤感染 （3）动脉近端梗阻 （4）雷诺氏综合征、脉管炎 （5）凝血功能障碍 * 并发症原因防治 血栓 形成 时间时间/ /粗细粗细/ /反复穿反复穿 刺刺/ /部位部位/ /材料材料; ;与穿与穿 刺方式无关刺方式无关 熟练操作；熟练操作； 排气固定冲洗良好；排气固定冲洗良好； 发现缺血尽早拔管。发现缺血尽早拔管。 栓塞栓塞 导管尖端的血块、 误入气泡或颗粒 减少血栓、肝素冲洗、排 尽空气、发现血凝块或导 管不通禁止推注等 出血出血 凝血功能障碍 动脉硬化、 提高技巧、固定妥切、加 压包扎； 严重凝血功能障碍患者禁 止穿刺； 感染感染 留管时间、无菌操 作、护理、穿刺部 位等 无菌操作、无菌护理、发 现情况立即拔管并行导管 培养 有创动脉压监测并发症 *25 血流动力学的临床监测 l动动脉压监测压监测 l中心静脉压监测压监测 l肺动动脉压压和肺动动脉楔压监测压监测 l心排出量监测监测 l外周血管阻力和肺血管阻力监测监测 *26 血容量血管弹弹性 心排量 周围围血管阻力 血液粘度 影响动动脉压压主要因素 动动脉压压 静脉压压 * 中心静脉压测压测 定（central venous pressure, CVP） 是指腔静脉与右房交界处处的压压力，是反映右心 前负负荷的指标标。正常值为值为 ：512cmH2O。由四部 分组组成： 右室充盈压压；静脉内壁压压或静脉内血容量； 静 脉外壁压压或静脉收缩压缩压 ； 静脉毛细细血管压压。 -CVP与血容量、静脉张张力、右心功能等有关 。 途径：右颈颈内静脉，首选选。此外，左颈颈内静脉、锁锁骨 下静脉、颈颈外静脉及股静脉等也可选选用。 * 使用超声定位颈内静脉插管 * 经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉或右心房，或 经股静脉插入下腔静脉或右心房，测量中心静脉内的压力，也 可经此通道抽取静脉或放血，输注高渗或有刺激性的液体，如 静脉高价营养液、高浓度氯化钾等。 正常值：5-12cmH2O 标尺零点对准腋 中线第4肋间 不同患者保持不 同CVP水平 中心静脉压的监测与校零 * CVP压力波形组成:a,c,x,v,y * 中心静脉压变化意义 CVP压力波形变化 窦性心动过速a.c波融合 心房纤颤v波消失 右心房排空受阻a波 三尖瓣返流v波 右心室顺应性下降a.v波 急性心包填塞x波陡峭，y波平坦 *32 中心静脉压监测（CVP central venous pressure） 中心静脉压 动脉压 高 低 正常 中心静脉压监测的意义 低 正常 低 低 正常 高 低 * 容量负荷试验 目的：CVP较高，但仍有心排出量不足临床表现 的病人治疗参考。 临床：如果在20min内快速输入500ml液体，CVP 升高不明显，甚至有所下降；同时血压有所上 升、心率下降，即表明病人有绝对或相对的容 量不足，并且心脏有继续接受大量输液的潜力 ；反之，输液必须慎重。 CVP的价值体现在其动态的变化和观察中，而不 仅仅是某一孤立的数值。 * 影响CVP测定值的因素 血容量虽然是构成CVP的重要因素，但不是唯一因 素。除容量外，心血管顺应性、胸腔压力、心肌收 缩力等对CVP均有影响。 这些因素在病理状态下可能会变得非常突出，足以 影响对容量的正确判断。在这种情况下，用CVP判断 容量是不可靠的，其作用主要是被用来评价右心接 受容量负荷的潜力。 * 中心静脉压临床意义(总结） CVP主要反映右心室对回心血量的排出能力， 受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜 腔内压等因素影响 MBP和CVP差决定回心血量，压力差越大，回心 血量越多 CVP并不能反映左心室功能。正常值为 5-l2 mmHg 中心静脉压与动脉压不同，不应过分强调正常 值 * 临床意义(总结) CVP的连续动态变化，特别是对快速补液的反应，比单 次的测定值更有指导意义。 CVP和CO之间的关系可以描绘成心功能曲线，在一定 限度内，CO随CVP升高而增加，超过一定限度，就会导 致CO不变或下降。 监测CVP的目的是保证适当的回心血量以维持满意的CO 。 心排血量不能常规测定，对左右心功能一致，常依据 动脉压、脉压、尿量和临床症状，结合CVP变化，指导 液体和药物治疗。 * 心功能和液体负荷的关系 200ml COLLOID CHALLENGE200ml COLLOID CHALLENGE Under filledUnder filled 3mmHg3mmHg 每搏输出量每搏输出量CVP/PAWPCVP/PAWP 血容量血容量血容量血容量 * 中心静脉置管 适应应症 严严重创伤创伤 、各种休克及急性循环环功能衰 竭等危重病人； 各类类大、中手术术，尤其是心血管、脑脑和 腹部大手术术； 需长长期输输液或完全胃肠肠外营营养治疗疗的病 人； 需大量、快速输输血、补补液的病人。 * 中心静脉置管 禁忌症 局部破损、感染。 有出血倾向者。 * 并发症原因防治 心包填塞导管过长、过硬选用适当硬度的导管 气胸气胸 穿刺操作损伤肺尖胸片、闭式胸腔引流 空气栓塞进入空气头低位穿刺 血胸、水 胸 穿刺将静脉或动脉 及胸膜；导管误入 胸腔或纵隔 B超、拔管、闭式胸腔引流 无菌操作欠妥、多 次穿刺、局部组织 损伤、血肿 无菌操作局部消毒、更换 敷料、拔管 中心静脉穿刺并发症 感 染 * 中心静脉导管相关性感染发生的原因及护理 干预 1 病原学因素 最常见的病原菌为革兰氏阳性菌如凝 固酶阴性葡萄球菌，其次是金黄色葡萄 球菌、念珠菌属和链球菌属 。革兰氏阴 性菌所占比例也逐渐升高，如肺炎克雷 伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌 。而近年来广普抗生素的大量使用，真 菌在CVCRI中所占比例也越来越大，以 白色念珠菌为主。 2 置管部位因素 锁骨下静脉置管相对易固定不易被污 染，应首选右侧，这样刺破胸膜的可能 性相对小且不会损伤胸导管。 3导管材料因素 静脉导管材料也是影响其相关性感染 的一个重要因素。目前临床上使用较多 的还是硅胶管材质。对于导管腔数的选 择，有究发现单腔导管感染率为83 ，双腔导管感染率高达373。也有人 建议使用消毒剂或抗生素导管，但价格 昂贵，是普通导管的23倍，对于CVC一 RI的预防效果尚未有实践依据证明。 4 导管口皮肤消毒液因素 目前常用的消毒液有聚维酮碘和氯 已定。聚维酮碘由聚乙烯吡咯烷酮和 碘组成，为一种广泛、高效的新型消 毒剂，性能稳定，使用方便，具有杀 菌的作用。氯已定主要破坏细胞完整 性，研究表明氯已定能更好地预防 CRBSI。采用2氯乙定和70乙醇混 合液消毒，比10聚维酮CRBSI的感染 率更低，且待干时间比聚维酮碘相对 较短。 5 导管留置时间 CVCRI与导管置人时间呈正相关 ，导管留置时间越长，发生感染的风 险就越高。美国疾病预防控制中心的 医疗感染控制实践咨询委员会明确指 出，导管留置3-4周感染发生率最高。 因此一定要掌握好需要拔管的指征。 6 置管人员的操作技术因素 7 患者自身相关因素 * 1 严格执行无菌技术 提供最大的无菌保障，对患者应采用 1整张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出 穿刺部位 2 手卫生 临床上严格执行六步洗手法的同时使 用洗手消毒剂(05葡萄糖酸氯已定) 消毒双手，可以使双手定植菌相对更少 。 3 加强置管出口部位护理 穿刺点皮肤观察 皮肤消毒及敷料更换置管部位皮肤消毒 临床上多选用10聚维酮碘作为消毒 剂，也有推荐使用2氯已定加70酒精 混合液消毒，皮肤消毒直径7 cm，一定 要等消毒剂自然风干，这样才能起到消 毒作用。美国CDC发布的静脉导管相关性 感染预防指南建议，中央静脉导管局部 使用透明敷料应每7天更换1次，如使用 纱布加胶带则应每2天更换1次，发生卷 曲或污染应及时更换。 4 导管护理 Bozzetti研究表明，附加装置(如三 通、延长管等)可导致04污染发生 ，增加1个装置，污染的发生为O78 ，增加2个装置发生率可达151 。三通或延长管有血迹或污染应及时 更换。 5 封管液的选择 研究结果表明，肝素钠、09氯化钠 溶液两种封管液成功率无统计学差异(PO 05)浓度为125 uml的肝素盐水是 临床上最常用的封管液，肝素盐水能 显著降低细菌群落聚集 O9氯化钠溶液能维持细胞外液 容量和渗透压，与体内水盐代谢及血 液循环密切相关。对血管无刺激性， 可降低静脉炎发生率，封管液的选择 使用可根据 *43 l动动脉压监测压监测 l中心静脉压监测压监测 l肺动动脉压压和肺动动脉楔压监测压监测 l心排出量监测监测 血流动动力学的临临床监测监测 l外周血管阻力和肺血管阻力监测监测 *44 肺动脉压和肺动脉楔压监测 什 么 是 肺 动 脉 楔 压 ？ 肺动脉压和肺动脉楔压监测方法 * 肺动脉压和肺动脉楔压 PAP： 由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、 肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动 脉主干测得的压力称为肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP)。 PAWP： 当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称 为肺动脉楔压（pulmonary arterialwedge pressure, PAWP） * 测定方法 当漂浮导管远端位于肺小动脉，导管远端气囊 未充气时，导管远端测定的是肺动脉压 导管远端气囊充气后，阻断了肺小动脉内前向 血流，导管远端感传的是肺小动脉更远处肺毛 细血管和静脉系统的压力，此时测得的肺小动 脉远处的压力称为肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)，又名肺 毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP) * PAWP波形 * Swan-Ganz导管监测的内容 右心房压 右室压 肺动脉舒张压 肺动脉收缩压 肺动脉楔压 心排出量 混合静脉血氧饱和度（SvO2） * 混合静脉血氧饱和度 混合静脉血氧饱和度(SvO2)是指肺动脉血的血氧饱 和度 上腔静脉主要回流人体上部的血液；而下腔静脉则 回流人体下部的血液。二者汇入右心房、经右心室 到达肺动脉时已充分混合 自全身各器官组织的静脉血混合之后即为混合静脉 血。SvO2是反映全身的氧供与氧耗平衡的综合指标 ，可判断组织的灌注及氧合情况 * 混合静脉血氧饱和度 SvO2监测需置肺动脉导管，可从肺动脉直接抽取混合静脉 血样测定，也可以通过带有光导纤维的特殊肺动脉导管（ pulmonary artery oximetry catheter）连续监测。 SvO2正值为:75%(65%85%) SvO265%为氧贮备适当 SvO250%60%为氧贮备有限 SvO235%50%为氧贮备不足 * 间接项目 每搏量（SV）、 每搏指数（SI）、 心脏指数（CI）、周围血管阻力（SVR）、 肺血管阻力（PVR）、心率收缩压乘积（RPP） 左室每搏功指数（LVSWI）、 右室每搏功指数（RVSWI） 公式：SVR=（MAP-CVP）/CO*80 PVR=（PAMP-PCWP）/CO*80 LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100 RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/100 * Swan-Ganz导管并发症 导管打结 气囊破裂 瓣膜损伤 血小板减少症 心动过缓 血栓形成 导管移位 *53 l动动脉压监测压监测 l中心静脉压监测压监测 l肺动动脉压压和肺动动脉楔压监测压监测 l心排出量监测监测 血流动动力学的临临床监测监测 l外周血管阻力和肺血管阻力监测监测 *54 心排出量的监测 什么是CO？ CO是指单位时 间的射血量 (cardiac output) * 心排血量 测定方法 无创伤性 心阻抗血流图 超声心动图 食管气管多普勒技术 经脉搏心输出量监测（PICO） 有创伤性 Fick氏氧耗法 指示剂稀释法 热稀释法 * PiCCO回答下列问题 现在的情况如何?.心输出量! 前负荷如何?.全心舒张末期容积! 容量会升高CO吗?每搏量变异! 后负荷如何? .系统血管阻力! 肺是否干燥?.血管外肺水! Drugs Volume * 动脉脉搏波形法连续心输出量监测(APCO) APCO是2005年诞生的血流动力学监测方法， 由 Flotrac传感器和Vigileo监测仪两部分组成。该 监测方法通过Flotrac传感器采集患者外周动脉压 力波形，结合患者年龄、性别、身高、体重、体 表面积所得到的SV进行运算分析，从而得到心输 出量心排指数(C0CI)、每搏量每搏指数(sv svi)、外周血管阻力外周血管阻力指数(SVR SVRI)、每搏量变异度(SVV)等血流动力学指标 * 经外周动脉心输出量及血氧定量监测: Vigileo 仪器 PreSEP 导管 (中心静脉) ScVO2ScVO2 心排量心排量 FloTrac 传感器 (外周动脉) * CCO . . . 直接从动脉监测线路中获得 微创 直接与已有的外周动脉导管连接 减少监测过程并发症的发生 更加快速地设置并应用 提供更多的方法手段，对危重病人进行监测 无需人工校正,使用方便 用户输入病人年龄，性别，身高和体重来开 始 CCO 监测 自动计算主要的血流动力学参数 对于病人血管的生理学改变进行连续的校准 * 应用动脉压连续测定心排量的有效性 William T. McGee, MD, MHA, et al. 结论 APCO，一种微创的技术，只需一根简单的动脉导 管，无需校准 APCO 和 ICO 及 CCO 的相关性良好，显示可比较 的偏差和精确度 APCO 在内外科危重病人的实际操作中表现良好 准确而简单的微创测定心排量技术的发展将对扩 大目前无法进行的血流动力学监测作出贡献 * 应用动脉脉搏波形测定心排量：一种新的运算法则和连续及间 断热稀释技术间的比较 Gerard R. Manecke Jr., M.D., Mathew Peterson, M.D., William R. Auger, M.D. UCSD Medical Center, San Diego, CA介绍 应用动脉脉搏来评估心排量已经取得了多种成功，通常是需要用另外的方法进行校准 (1)。 我们测试了 一种基于动脉脉搏的新运算法则，该方法无需上述的校准。我们将该技术和使用肺动脉导管的标准热稀释 技术进行比较。 方法 11 例（7例男性，4例女性）进行心胸手术的病人在手术后立即监测心排量 (CO) 。 应用一种基于动脉压的 运算法则计算实时的动脉压心排量(APCO) ，同时应用肺动脉导管 (777HF8 CCO 导管, 爱德华生命科学, Irvine, California) 来测定连续热稀释心排量 (CCO)和间断热稀释心排量 (ICO)。 一种以手提电脑为基础 的资料系统提供连续的计算，并存储APCO，同时也存储从肺动脉导管获得的心排量测定。每一次的 bolus 心排 量通过大约每5分钟进行一次的四次注射平均计算出。通过将单个值进行平均. CCO值 在马上要测量的ICO前读 取, CCO表示5分钟平均值. Bland-Altman 分析, 在65个数据对比点上, 来测量和CCO技术的偏差. 结果 CCO 区间为 2.77-9.60 L/min, 均值及标准差为 6.021.58 L/min. APCO 和 CCO的平均误差差 was 0.380.83 L/min, APCO 和 ICO was平均误差 0.040.99 L/min. 结论结论 APCO 运算法则提供了可靠, 微创心排量监测,既不需要热稀 释法, 也无须人工校正. APCO在很大的测量范围中显示传 统的ICO以及CCO很强的相关性 References 1. J Cardiothoracic Vasc Anesth 18:185-189, 2004 Bland-Altman plot. Mean = -0.38, 2SD = 1.28, - 2SD = -2.04 Supported by Edwards Lifesciences, LLC Bland-Altman plot. 偏差均值 = -0.38, 2SD = 1.28, -2SD = -2.04 * EVALUATION OF A NEW PRESSURE-BASED CARDIAC OUTPUT DEVICE REQUIRING NO CALIBRATION Wiesenack C1, Bele S2, Schweiger S1, Trabold B1, Prasser C1, Amann M1, Keyl C3C1Anaesthesiology, 2Neurosurgery, University Hospital, Regensburg, Anaesthesiology, Heart Centre, Bad Krozingen, Germany 结论: 我们的研究结果显示FloTrac系统是可靠心输出量监测 方法,在ICU环境里提供相当精确的监测满足临床需要 * Vigileo提供的参数 标签 参数 正常范围/单位 CO 心排量4.8 8 L/min ScvO2* 中心静脉血氧饱和度60 80% SvO2* 混合静脉血氧饱和度60 80% CI 心指数2.54.0L/min/m2 SV 每搏量60100ml/beat SVI 每搏指数33-47ml/beat/ m2 SVV 每搏量变异度 13% SVR 全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5 SVRI 全身血管阻力指数19702390 dn-s/cm5 *64 l动动脉压监测压监测 l中心静脉压监测压监测 l肺动动脉压压和肺动动脉楔压监测压监测 l心排出量监测监测 血流动动力学的临临床监测监测 l外周血管阻力和肺血管阻力监测监测 *65 外周血管和肺血管阻力的监测 外周血 管阻力 SVR是指体循 环阻力-左心 后负荷 SVR=80(MAP- RAP)/CO *66 外周血管和肺血管阻力的监测 肺血管 阻力 PVR是指肺循 环阻力-右心 后负荷 PVR=80(MPAP- LAP)/CO * 血流动力学调控-维持满意的负荷状态 心排血量组组成 心率 张 *68 l前负负荷的调节调节 l后负负荷的调节调节 l心肌收缩缩力的调节调节 血流动动力学的调调控 * 1.心脏的前负荷 定义： 心脏前负荷是指心脏在收缩前所承受的负荷量 ，是心室舒张末期流入左或右心室的血容量。换 句话说，就是指心室舒张期心肌纤维的长度，取 决于舒张末期容量（LVEDV）和心室舒张末压力（ LVEDP） * 心脏前负荷指标 左室舒张末容积 LVEDV 左室舒张末压力 LVEDP 肺小动脉楔压 PAWP 左室前负荷 中心静脉压 CVP 右室前负荷 oITBV 和 GEDV在反映心脏前负荷上敏感性和特异 性优于CVP、 PAWP，更能准确地反映前负荷情况 *71 前负荷的调节 血容量血管弹性 心排量 周围血管阻力 血液粘度 影响动脉压主要因素 动脉压 体位 利尿剂 血管扩张药 （硝酸甘油） *72 血管活性药物的应用 怎样给药？ *73 血管活性药物的应用 什么是 标配？ 标配药量=KG3（mg）/ 50ml 计算72公斤病人硝甘标配量？（5mg/支） （每分微克量）( )ml/h ( )g/kgmin 硝甘使用量：0.5-10g/kgmin * 心肌的后负荷：指心肌收缩之后所遇到的阻力或 负荷。后负荷的存在使心肌射血首先要克服血液 流动前方的动脉压力，因此后负荷又称为压力负 荷。 主动脉压和肺动脉压就是左右心室的后负荷 2.心脏的前负荷 * 反映心脏后负荷指标 体循环阻力 SVR 外周阻力 肺血管阻力 PVR SVR是左心后负荷指标 PVR是右心后负荷指标 这两个阻力大小都与心排出量CO成反比 *76 后负荷的调节 血容量血管弹性 心排量 周围血管阻力 血液粘度 动脉压 l血管扩张药 硝普钠 钙拮抗药 1受体拮抗药 前列腺素E1 NO吸入 硝普钠用量0.1-10g/kgmin *77 后负荷的调节 血容量血管弹性 心排量 周围血管阻力 血液粘度 动脉压 l血管收缩药 去甲肾上腺素 受体 受体 正肾：（0.03-1.5g/kgmin） *78 心肌收缩力的调节 血容量血管弹性 心排量 周围血管阻力 血液粘度 动脉压 l正性肌力药 洋地黄 (西地兰0.2-0.4mg) 交感胺类 肾上腺素 （0.03-0.1g/kgmin） 多巴酚丁胺 多巴胺 （1-2、2-5g/kgmin） 磷酸二酯酶抑制剂 （米力农） *79 心肌收缩力的调节 血容量血管弹性 心排量 周围血管阻力 血液粘度 动脉压 l负性肌力药 n受体阻滞剂 (艾司洛尔10-20mg/次) n钙通道阻滞剂 维拉帕米 （5-10mg/次） （3-5g/kgmin） 合贝爽（地尔硫卓） （1-15g/kgmin） * 血流动力学调控的顺序 首先增加前负荷 增强心肌收缩力 之后降低后负荷 * ECMO简介 体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，E