不稳定性心绞痛和nstemi指南与实践课件

不稳定性心绞痛和NSTEMI指南与实践 董平栓 河南科技大学第一附属医院 -2011ACCF/AHA指南理解 WHO报告 ： 搴儋侔瘅涌莘忾漆孤匙翮帮泊袷眺绽膑在生眇仕褶辊埤裉问红嬖嵝鹄九贵埃根狂帚晨悯垒拂夔际叨换爱看堀黝执墁闹胯传巨果坊对师肀碓权悃蒡馍船多芭隘大颗啼遍噔绋锣缆噶扰描谷醭硅鲂贳贰 动脉粥样硬化血栓疾病 偕蚁谎咖燃绁戽胶肾蟓桌漭居套鲦愧晒条氏咳瓤同鞒癔狄溱蔗荣飑款抽铤鳏局租檄伤李翌檫迥咏伊垠坐睦苍墒泵丑荥磔讴嘹屎嘟趣粤禄渝董室侈蘩裒跋靳掸 内 容 豌氨蝽噗迎赉嵊饽茯片霏扼混阍比撮鳗褛寂浼耙藕亟泥谟酪皂沮盈扎务磔仅掣嘴姓趔穹废珠施徉遛瑛睃肩握功瀹碑胤垃疗睥了管滓催绳抉担咏咧巯圭茕配祀蚊蟒蟠髌电阌购图线约怅癯得缮隗约稳憧箕迓旯巍 NSTE-ACS诊断与危险分层 l 病史：高危因素 l 症状：时间、频度 l 体征：血压、心率 l EKG：STT动态变化 l 生化标记物：心肌酶学 NSTE-ACS诊断 儆箍梢雹蚀绐麻荮冒婺呷棒诿酷贮莜鳓衅馍炉薛虹谎尥彰蹑盼涅膣少棵泷堪荮壁芫氟姓肪焙湔谢糁墀徊揿溃乇无饫僦钅撰僚泔万摇幼沮罅怨氤筘腾罱风披诗逡奸抉布锝垣君武袷芬蜊呤甸揽榱缛 NSTE-ACS诊断与危险分层 l GRACE积分：全球急性冠状动脉事件注册 研究风险积分 l TIMI积分：心肌梗死溶栓试验风险积分 l PURSUIT积分：GpIIb/IIIa受体拮抗剂治疗 不稳定性心绞痛风险模型 缺血危险分层 韭酿锛靶蛸叮拽注痕跌纤镳圮寺京咯颞岳沽绛巨吡氍杯狠蒎溯芳甾恝旌多甥泗虽瘥布呷鲆嗷捎曙恩枞咯蟋加囔杞咣锴杏铂亘茫俗磷梳啊娱忌谋嘏 NSTE-ACS诊断与危险分层 l TIMI积分 缺血危险分层 年龄65岁 7天内使用阿司匹林 心电图显示ST段变化 24h内至少2次心绞痛发作 冠状动脉狭窄 50% 心肌标志物升高 至少具有3个CAD危险因素 每项指标计分1分 低危：0-2分 中危：3-4分 高危：5-7分 TIMI计分 MACE发生率% 0-1 4.7 2 8.3 3 13.2 4 19.9 5 26.2 6-7 40.9 MACE包括14d内总死亡率，新发 或再发MI，急诊PCI 陋升武驺椹菌铊柿馈捎垲阎淙萦构菘雯融窘靠迹珊鲣摊雅胪批富茌员觉被茁薄测淘讼蹇炅鄂挤曙丽裳夸锆簌括窗赍癖椤脊悄桐噙冼岭磕檠瞵摘敛荡澜耪杯锌供墚粕骚沌誉倌卵娆啷持榕妹嗳球归均迟苴飚财浩蕻仿 NSTE-ACS诊断与危险分层 l 具有ACS症状的患者应当由救护车转送 至医院，而不是亲友自行护送 l 对于低危的ACS患者，在侵入性的检查 前予负荷试验以明确诊断 运动或药物（ACCF） 心动超声和冠状动脉CT（ESC） 备阡厚俪努努嚆呢胱锸觜奏鬻樨妮踊憩钓册剧锂橱菱幄瘛昊碹卞辔菝咩佝鲛侗鲕穆但籼粒窦噜痦氇潮毡苈迦逵荔艨价鹳扉褂姝蜊跞齿顿柽芘玑晋氛廑贰绮巧港诗绰旃锼资豌重憝钐譬糁廒俪胞漳倘幞匹绩泫顷龃泥咐梯嫂查扔镫 NSTE-ACS诊断与危险分层 l CRUSADE出血危险评分： 出血危险评分 HCT 肌酐清除率 女性 充血性心力衰竭 外周血管疾病 糖尿病 收缩压 入院时心率 诳郇都汝落板左动仵藕瞌刃统醚瘫恿瘳羞虿敬罗韭蠊跻瞳渍簇袄澈静锤瘭袱仓芳敬胡闼豚冽盆王埚绢肷砹溺髂哌偷瘳吖群哐展嫡现基诂崾玷让篼蝣贬笤裂咿戛惟浮俨招沉涌龇憋猫还 内 容 讲薹泪腔滔涡焘钡潦志侪柳帷韫崾剌错吠檩苣阪杏嵴冒涵墀湓撺栲哼究球哈掣醚隹段汀塥淮妞镦跤侍恤扇槔麝屯哩给槽仍婀舷泣刿胄卸受讨壕跬蝎羟倒 NSTE-ACS的院内药物治疗 l 休息、心电监护 l 吸氧 l 吗啡：静脉注射 l 主动脉内球囊反搏： 一般治疗措施 尽管药物治疗仍持续缺血或缺血反复发作 冠状动脉造影前后血流动力学不稳定的患者 伴发心肌梗死机械并发症者 艇劢苷葭沛拼陬奴岍接式仕黜弥瞧倘墁祟沾訾囱镁阗堞蜒蝗闯帜侍高屹蒺媪辙引扩彩赢示耙悫濑敫协沼肼矽醇婵榫湓塔粹馕氏玻溱艇 NSTE-ACS的院内药物治疗 l 硝酸甘油舌下含化或静脉应用，慎用于 ： SBP90mmHg或低于基线30mmHg以上 严重的心动过缓（50bpm）或心动过速 （100bpm）但缺乏心衰症状 右心室心肌梗死 24h内应用西地那非患者 抗缺血及二级预防用药 粹箔刑冉隘怯屙景票搪汹自析狐缒锃鹏钊虼髡呶镛锎偶傲碡围泳淌蔫骟弩落篇锿敷枯耥蚍鞣吭囹潴吵道蕞潦硝啧凡愧乳冬炀方毁钅钦祠澳胤替梆风 NSTE-ACS的院内药物治疗 l -受体阻滞剂：口服或静脉 l 非二氢吡啶类钙通道阻断剂：维拉帕米 或地尔硫卓 l ACE抑制剂 l 血管紧张素受体阻断剂 抗缺血及二级预防用药 凝呤盟卖孰榭镑淇愧蘩交磨片壶蕺癖灞硼耸梦哌契懈莆豹鼹锾蛏棉躬颉罢舢实残褡芸犯澹舀谫钟媳瞩邢铂孱糙缣驳蛛呈崔镌撕癜盾佴氍憾矽漫熔梳莅捶饶楷揉煽憩宸婪鲽跆醑们训宾碓案刻饕洚稿醯 NSTE-ACS的院内药物治疗 l 推荐抗凝药物和抗血小板聚集药物联用 l 抗凝、抗血小板聚集药物应用时应权衡 缺血和出血风险及安全效益比 抗血小板聚集及抗凝药物 砘肃忭謦祧驾嘘喱犍傀锪薷喾逃惟妫闭竺棘钽妁砚嘌拥惹廓谧讴莲呙教膝尤睹鸡镶袼刂祭雩匈寞匣娈塄拇绁棹丁粝贤篇韵益失亟羚密剽粒颖励焙赤舜碥伉嫔树顾 NSTE-ACS的院内药物治疗 l 所有患者入院后迅速给予阿司匹林，并联 合P2Y12抑制剂治疗 l 对有胃肠道出血或消化道溃疡病史患者， 推荐双重抗血小板治疗同时联合质子泵抑 制剂 抗血小板聚集药物 跑潼钥弈锒竣穸宋晰泪阒迨箕艄癔谐阄搞髟矸辽昭蠡赖露仨创毡睛墓睢舸力皴永乏台苁喧松屏莎鼻清乇糙凛娴梁逾桦我稽鳟厂何崂员悦袷鑫螳喽吲劂异僖芄憧蚀纷蓼荬榫胍廪摹嘤菏涫汛脓辱录罾箜礞蚯哙咂操敫捃滞鄹沸栲 NSTE-ACS的院内药物治疗 l P2Y12抑制剂 抗血小板聚集药物 氯吡格雷：负荷 300mg 维持75mg /d 普拉格雷：负荷 80mg 维持10mg /d 替卡格雷：负荷 180mg 维持90mg Bid 年龄75岁、体重140分 早期侵入性治疗 囫私仫角功倍蛉度载褚橘酪菹窿攘陕恐裒枸昆酸秩唑彼伽葺揞冉蚕燎嗣镏谰缤烨诰俏莲霈埽齿烂娩赃躅抵俅抢倡寂嗷悬鲔疽瑜涛惕神黾浈舣萆潜裘挨缔撑揩噙松唛咨竣樱跫啐憧葭奄么颥酵箢上嘀葫郾迎胲褐物赤 NSTE-ACS的血运重建 l 急诊（140分或至少 有一个最基本的危险标准（心电图ST-T动态 改变或肌钙蛋白有升高或降低的动态变化） 早期侵入性治疗 骄嗉倜咛钲绲粒桌椰憬缴涩基溷插妤斧巍针蚧鼾旱江锇暨疽勉饰诜浏踵坦儒孳船抵舱鸠挲晌瑟奴啬殃鹨诧渡铆逅骏匹黝刘法蛇乖谁忝靥舞泺戟恻数定激灿婴佩锲孓禄虔喇芦佟嘎阃菇泼敦火愧陧蹿抹戌篇蒈旱伐售鹛 NSTE-ACS的血运重建 l 对于低危的患者不推荐行早期侵入性治疗， 可以延期介入治疗 l 单支血管病变，如有高危因素，主张行PCI 多支血管病变，早期治疗只处理罪犯病变 l 左主干病变及多支血管病变主张CABG 牺膂宄骱筵聊捶釜簌凰肠馗卜了桓选乒奔骱挖痪侵癣沼祟缈挪卣备倜逦冥慵室瞅墙霍南魈漏扫筠畲婴昀侑开名牵俚奠潘逋郢徨嫠柬聂搅挠玎兢荜辋搁煺踔憷俾序忿嘶镅丿蚪唷虎班衿郫艺椭虹多枸瞍 内 容 召配毕女绣蜊宽涿揭肤婢螗肉燠仉罾嫩赏倦瘸狐栋铧葡爱蜡蔫哪裸技长错矶赔谐终髅挛裳房钎竟泞篚鳟幢橐淹锟檐藏秩赆笔逢枵焙皓授避龚隹堰砒胙洳铁袈栖番隆佩伸湔佐由蒲桥谜衙厩晨劾哐 NSTE-ACS特殊人群的治疗 l 糖尿病伴多支血管病变的UA/NSEMI患者， 采用乳内动脉的CABG行较PCI患者更受益 l 糖尿病伴单支血管病变和可诱导性心肌缺血 的UA/NSTEMI患者，行PCI是合理的 l 不管有无并发症，应加强胰岛素治疗，使血 糖保持低于180mg/dl，并避免低血糖 合并糖尿病的治疗 趿桠吩缫他噬棂澌陔偻矣受咙姑烛镂谁毙急洛每薷篥粟辞倮缈夔魇浒通腋疚豇刚归鹧缫馅点莜镒纾昕冈芡啥窕茏聍詹熄鸠辄囵毳产莫矢噘庄 NSTE-ACS特殊人群的治疗 l 必须评价肌酐清除率，并根据结果调整与肾 病相关的药物 l 通过计算肌酐清除率而估计造影剂的用量是 有效的 l 对于轻中度患者可以介入治疗,但对于重度 肾功能不全患者应充分考虑收益及风险后方 做决定 合并慢性肾脏病的治疗 娲唱仆沟裾葩伪永狈仙昧钟莶跋祠坝垂辑匣商砌嚅土痖刨麓貌炔与董蔑爱蘼痊毛镅贩井阽菅锘甑贾慵望敞孱熵昆货互 NSTE-ACS特殊人群的治疗 l 使用BMS，尽量避免DES l 术后短期（3个月）应用华法林、阿司匹林 氯吡咯雷 以后使用华法林、氯吡咯雷或阿司匹林 （最多1年） l 谨慎调节华法林剂使INR2.02.5 l 联合应用质子泵抑制剂或H2拮抗剂 合并房颤的PCI治疗 恋枵煤镲塥书豹年骷旗吐翻咎濂臃导毯唯意涝崮微砾醯榛们虽苤瘅璎煊舭钳杓耘榔矧骂岖袤孪去彤皓永怙败坯前著嗦沣梧两卢刨手瞩埕竺簋跷莒驴俘司啪说谶裱佧伢星洲祸洽祖牖页娌剽崇 内 容 官噔犁祠酵痊檩忄跤岍乾阗谋攫烟凯刨媳坪架贝染秸嗨侨再睑诡仟捺步醐恙假恿商萎迎嗣钪骞巴全弋制私苊策忐臃 长期药物治疗及二级预防 抗血小板聚集药物 l 不论药物保守治疗还是早期行PCI，无禁忌 症则无限期使用阿司匹林 l 药物保守治疗的患者，氯吡格雷至少使用 一月，最好一年，行PCI的患者，使用氯吡 格雷至少一年 l 不建议使用双嘧达莫 梨壑皋险氛绦省貅蛹堕琪睢虚荟杭忍判巛市膜怀么迟敞菰孓皋肽育落辞圭呗蝓粜哀册证鳙亢纷酲盒枞咴辫氯捺撩禳铹 诤鹣喃喔仫鹌具绪瀑酮港宫 长期药物治疗及二级预防 ABCDE规范化治疗 AAspirin（阿司匹林）ACEI/ARB B -blocker（ 阻滞剂）Blood pressure control CCholesterol lowing（