肾功能衰竭课件_10

肾功能不全 renal insufficiency 概 述 1 急性肾功能衰竭 2 慢性肾功能衰竭 3 尿毒症 4 一、概述 正常肾脏的功能主要是： 泌尿 排泄代谢废物 调节机体水、电解质、酸碱平衡 内分泌 肾素、PG、缓激肽、EPO、1，25-（OH）2D3 、 灭活 PTH 、胃泌素 指各种原因严重损害肾脏功能，导致 各种代谢废物在体内潴留，伴有水、电 解质和酸碱平衡紊乱，以及内分泌功能 障碍，从而出现一系列症状和体征，这 种临床综合征被称为肾功能不全。 （一）概念 急性 功能性 器质性 少尿型 非少尿型 慢性 （二）分类 二、急性肾功能不全( acute renal insufficience ARI ) （一）概念 是指各种原因引起肾脏排泄功能在短 时间内(数小时至数天)急剧减退，以致 机体内环境出现严重紊乱的综合征。 （二）病因学分类 肾前性（功能性 ARI ） 低血容量、心输出量减 少、肾血管收缩 肾脏血液灌流量严重减少 GFR降低 尿量减少 同时，肾小管内压也低于正常，流 经肾小管的原尿少而慢，肾小管对 BUN、水及钠的重吸收相对增加， 也导致尿量的减少。 肾实质性损害 .肾性（器质性ARI） 肾间质疾患肾血管疾患肾小球损伤 最常见的是 急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN) （）肾毒物 重金属： 汞 、砷、铅等 有机溶剂： CCL4 、甲醇等 药物： 新霉素、氨基甙类、PPA等 生物性毒素：蛇毒 、生鱼胆、血红蛋白尿、 肌红蛋白尿等 （）持续性肾缺血 （）感染性疾病 流行性出血热、钩体病 肾后性 急性尿路梗阻(结石 、血块、药物结晶等 ) （三）发病机理GFR GFR高低主要取决于 肾小球有效滤过压大小 Parameters influence the effective glomerular filtration pressure Blood Afferent Arteriole Efferent Arteriole Capillary pressure Bowmans pressure Plasma colloid Osmotic pressure 1.肾血流减少肾小球毛细血管压 肾灌注压的下降 肾血管收缩 交感-肾上腺髓质系统兴奋 肾素-血管紧张素系统激活 肾内舒血管物质减少 （PG） 内皮细胞源性收缩与舒张因子的作用 (ET, NO ) 肾血管内皮细胞肿胀 缺氧或肾毒物ATPNa+-K +泵失灵细 胞内钠水潴留细胞水肿 肾血管内凝血 血液粘度 白细胞粘附 微血管改变 内皮细胞肿胀 内皮细胞损伤 血小板聚集 2. 肾小球滤过膜的变化. 滤过膜面积减少 3.急性肾小管损害肾小球囊内压 (1) 肾小管阻塞 原尿返漏入间质 缺血、缺氧、中毒凋亡、坏死 （四）发病过程及机体的机能 代谢变化 少尿或无尿 低比重尿 尿钠高 血尿、蛋白尿、管型尿 少尿期 多尿期 恢复期 尿的改变 水中毒 高钾血症 代谢性酸中毒 氮质血症 少尿型急性肾功能衰竭 1）尿量及尿成分的变化 少尿 1.020 40 mmol/L 尿蛋白阴性阳性 尿沉渣基本正常管型、细胞 尿/血Cr比值 40110 1 尿钠排泄分数12 补液实验尿量增加尿量不增加 输液原则充分扩容量出为入 2）水中毒 water intoxication 水、钠潴留 水肿 稀释性低钠血症 肾排水减少 分解代谢加强 摄入水 3）代谢性酸中毒 分解代谢加强 GFR排泄障碍 肾小管排酸保碱能力 4）高钾血症 最严重并发症 排钾减少 分解代谢加强，细胞释放K 增多 酸中毒 5）氮质血症(azotemia) 血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋 白氮（NPN)含量超过40mg/dl， 称为氮质血症。 排泄减少 产生增多 多尿期（1月） 1）肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复，滤出原尿逐渐增多； 2）代谢废物经肾小球滤过，使原尿溶质浓度增高而引起渗透性 利尿； 3）肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，肾小管阻塞解除； 4）肾小管上皮细胞再生修复，功能不完善，重吸收钠、水功能 仍低下。 恢复期（3月1年 ） 多尿机制 非少尿型急性肾功能衰竭 尿量减少不明显 尿比重低而固定 氮质血症 三、慢性肾功能不全 (chronic renal insufficiency CRI） （一）概念 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏， 造成: 代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍 （二）原因 原发性肾脏疾病 1. 肾脏疾病 慢性肾小球肾炎 间质性肾炎 2 .肾血管疾病 3. 尿路慢性梗阻 继发性肾脏疾病 纤维肌性发育异常 肾 功 尿毒症 能 衰 临 肾功能衰竭 的 床 表 肾功能不全 现 肾功能储备降低 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%） （三）发病过程 分期 GFR BUN 血肌酐 症状 (ml/min) (mmol/L) (mol/L) 代偿期 50 9 178 原发病，无特殊症状 肾功能 2550 920 178445 乏力，轻度贫血 不全期 夜尿增多 消化道症状 衰竭期 25 2028 451707 贫血 酸中毒 低钙 高磷 尿毒症期 10 28.6 707 全身中毒症状 疾病 肾功能障碍 ？ 肾单位 进行性丧失 CRI发展到一定阶段，即使原始病因已去除，有功 能的肾单位仍进行性减少，病情加重，为什么? （四）发病机理 肾脏病变 肾单位破坏 健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压 内皮损伤 基膜通透性 蛋白质滤出增加 肾小管沉积 生长因子 肾小球纤维 化、硬化 内皮损伤 血小板聚集， 微血栓形成 “肾小球过 度滤过学说 ” “健存肾单 位学说” 肾小管重吸收 、分泌 代谢 耗氧量、氧自由 基生成、钙超载 肾小管-间质 损害 慢性炎症、 缺血缺氧 “肾小管高 代谢学说” GFR P (矫枉) 浓度正常 PTH 骨营养不良 (失衡) (促进排泄) “矫枉失衡(trade-off) 学说” 肾小管钙磷沉积、 肾单位进行性破坏 (失衡) （五）慢性肾功能不全时的机 能代谢变化 尿的变化 内环境紊乱 并发症 尿量 尿液成分 尿渗透压 酸中毒 水电解质紊乱 氮质血症 肾性高血压 肾性骨营养不良 出血倾向 肾性贫血 尿的变化 1）尿量 夜尿(nocturia) 夜间尿量和白天尿量相近甚至超 过白天尿量或夜间尿量750ml， 称为夜尿(nocturia)。 多尿(polyuria) 2000ml24h 1）由于健存肾单位的肾血流量代偿性增加， GFR增加，原尿形成增多,流速快； 2）原尿中溶质含量高而产生渗透性利尿； 3）髓质高渗状态受影响，重吸收； (3)少尿(oliguria) 2)尿渗透压的变化 低渗尿(hyposthenuria) 1.020 等渗尿(isosthenuria) 1.008-1.012 尿渗透压接近于血浆渗透压，尿渗透压为260 300mOsm/L(正常为360-1450mOsm/L)故称之为等渗尿 。 早期 尿浓缩功能障碍 稀释功能正常 低渗尿 尿浓缩、稀释功能 均丧失 等渗尿晚期 3)尿液成分的变化 蛋白尿、血尿、管型 2内环境紊乱 代谢性酸中毒： 肾小管产氨泌氢功能下降； 酸性代谢产物排出； 酸性代谢产物产生。 水、电解质紊乱： 水代谢失调：调节能力减退 不能适 应水负荷的突然变化，易水中毒，也 易脱水 钠代谢失调： CRF患者钠平衡一般可维持，但 调节适应能力远比正常人差。 易发生低钠血症，也可发生水钠储留。CRF患者 一般尿钠含量高 “ 失盐性肾” 钾代谢失调： CRF患者因醛固酮分泌增多 血钾可维持正常。但也常出现低钾血 症(摄钾减少，腹泻)或高钾血症(酸中 毒、溶血、分解代谢加强）。 钙磷代谢失调：高血磷 低血钙 低钙血症 PTH分泌 肾小管 重吸收磷 尿磷 降血磷 早期 晚期 GFR 排磷 血磷 CRF1,25(OH)2D3 肠道磷酸钙沉淀 毒性物质 钙磷乘积不变 肠钙吸收 溶骨 GFR 排磷 血磷 CRF 氮质血症：血中NPN（BUN、Cr、UA等）含量 血浆尿素氮 NPN 42.84mmol/L BUN占75 NPN 71.4mmol/L BUN占80-90 BUN与肾单位的逐步破坏之间，并无平行关系 CRF晚期，BUN才明显升高。 只有当GFR降至正常值的25以下时，BUN 的大幅度上升才与病情的发展严重程度相当 受氮负荷（外源性和内源性）的影响。 血浆肌酐 (Cr) 与蛋白质摄入量无关，反应肾功能也不 敏感 肌酐清除率代表具有功能的肾单位数量 Ccr=Ucr/Scr*V Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl) （女性按计算结果0.85） *Ccr：内生肌酐清除率； Scr：血肌酐浓度 血浆尿酸（UA） GFR降至正常值的12时，血浆尿 酸持续升高。 远曲小管可分泌尿酸增多，肠道内 尿酸分解加强，可使血浆尿酸升高不明 显。 1）肾性高血压(renal hypertension) 钠依赖性高血压 (sodium-depentent hypertension) 水、钠潴留导致血容量增多 肾素依赖性高血压 (renin-dependent hypertension) 肾素血管紧张素系统活性增高 肾脏减压物质生成减少 PGE2、PGA2、激肽 3并发症 2）肾性骨营养不良 (renal osteodystrophy) 又称肾性骨病 CRF GFR 排磷 血磷低钙血症 PTH分泌溶骨 肾性骨营养不良 1,25-(OH)2D3 肠道吸收钙 骨质钙化障碍 代谢性 酸中毒 骨质脱钙 48 （1）血小板的黏附性降低； （2）血小板在ADP作用下的聚集功能减退； （3）血小板第三因子释放受抑。 3）出血倾向 血小板质的变化 4） 肾性贫血(renal anemia) 红细胞生成减少 1）促红细胞生成素减少 2）骨髓造血功能抑制 3）肠道对铁和叶酸吸收减少 红细胞破坏增多 溶血 红细胞丢失过多 出血倾向 四、尿毒症 （一）概念 急性和慢性肾功能衰竭晚期，代谢终末产 物和内源性毒性物质在体内储留，水、电解质 和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能失调，因而出 现一系列自体中毒症状，称为尿毒症(uremia) 。 （二）几种常见的尿毒症毒素 1. 甲状旁腺激素（PTH） 2. 胍类化合物 胍类化合物中最主要的是甲基胍和胍基琥珀酸， 它们是体内精氨酸的代谢产物。 3. 尿素 4. 胺类 脂肪族胺 芳香族胺 多胺 5. 中分子毒性物质 0.5-5kD 6. 其它 肌酐、尿酸、酚类 (三）尿毒症时机体机能代谢 变化 防治原则 治疗原发病 低盐饮食 消除能增加肾功能负担的诱因 有效降低高血压 对症治疗 采用腹膜和血液透析（人工肾） 肾移植 肾移植是治疗尿毒症最根本的方法 病例 患者男,35岁,因“水肿5年,夜尿增多2年，乏力、厌食1个月 ”就诊。 患者5年前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，无乏力，纳差， 腰痛，血尿等，于当地医务所测血压150/90mmHg，未规律诊治 。此后水肿间断出现，未予重视。近2年来出现夜尿增多，34