胆管癌护理查房终课件

胆管癌护理查房胆管癌护理查房 二十病区唐云云二十病区唐云云 时 间：2012-11-27 地 点：护士办公室 主持人：王晶晶 主查人：唐云云 参加人员： 缺席人员： 缺席人员阅读后签名： 胆管癌胆管癌 指原发于肝外胆管包括左、右肝指原发于肝外胆管包括左、右肝 管至胆总管下端的癌性病变。以管至胆总管下端的癌性病变。以5050 7070岁的男性多见。约岁的男性多见。约50%50%70%70%的胆管的胆管 癌发生在上癌发生在上1/31/3段胆管，即肝门部胆段胆管，即肝门部胆 管。管。肝门部胆管癌：是指累及胆囊管肝门部胆管癌：是指累及胆囊管 开口及以上开口及以上1/3 1/3 的肝外胆管的肝外胆管, , 并常扩并常扩 展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的 恶性恶性肿瘤肿瘤, , 又称中央型胆管癌。约占又称中央型胆管癌。约占 肝外胆管癌肝外胆管癌的的58%58%75%75%。 病病 因因 尚不明确，但大量研究表明，胆管尚不明确，但大量研究表明，胆管 癌与胆管结石、原发性硬化性胆管炎癌与胆管结石、原发性硬化性胆管炎 。先天性胆管扩张症、慢性炎性肠病。先天性胆管扩张症、慢性炎性肠病 ，胆管空肠吻合术后及肝吸虫等有关，胆管空肠吻合术后及肝吸虫等有关 。今年研究提示，胆管癌的发生还与。今年研究提示，胆管癌的发生还与 乙型肝炎、丙型肝炎病毒有关。乙型肝炎、丙型肝炎病毒有关。 症状： 黄疸：大部分病人表现为进行性加黄疸：大部分病人表现为进行性加 重的黄疸，尿色变黄重的黄疸，尿色变黄; ;大便颜色呈灰白或大便颜色呈灰白或 白陶土色。白陶土色。 腹痛：表现为上腹部饱胀不适、隐腹痛：表现为上腹部饱胀不适、隐 痛、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常痛、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常 伴全身皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦、伴全身皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦、 乏力等症状；合并感染时可出现急性胆乏力等症状；合并感染时可出现急性胆 管炎的临床表现。管炎的临床表现。 体征： 黄疸：巩膜、皮肤黄染。 胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆 管时，常可触及肿大的胆囊，Murphy征 可呈阴性；当肿瘤发生在胆囊以上胆管 和肝门部胆管时，胆囊常缩小而不能触 及。 肝大：部分病人可出现肝大，质硬 ，右触痛或叩痛;晚期病人可在上腹部触 及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。 临床表现临床表现 临床上，病变早期多为上腹部隐痛、恶心、腹临床上，病变早期多为上腹部隐痛、恶心、腹 胀或厌油、食欲欠佳等非特异性表现。胀或厌油、食欲欠佳等非特异性表现。 按临床表现可分为按临床表现可分为: : 阻塞性黄疸型阻塞性黄疸型: :表现为进行性加重的无痛或隐表现为进行性加重的无痛或隐 痛性黄疸，伴有皮肤搔痒、腹胀、乏力、厌油痛性黄疸，伴有皮肤搔痒、腹胀、乏力、厌油 、纳差等症状、纳差等症状, ,常被误诊为常被误诊为“ “黄疸型肝炎黄疸型肝炎” ”。 急性胆管炎型急性胆管炎型: :常常有上腹部疼痛、发热及黄常常有上腹部疼痛、发热及黄 疸，易被诊断为疸，易被诊断为“ “胆管结石、胆管炎胆管结石、胆管炎” ”。 反复胆道病史型反复胆道病史型: :表现为长期腹部疼痛及胆道表现为长期腹部疼痛及胆道 病史病史, ,甚至有多次胆道手术史甚至有多次胆道手术史, ,最后经必要检查才最后经必要检查才 确诊。确诊。 病 史 患者病情 床号：2035 姓名：蔡保弟 性别：男 年龄：65岁 管床医生：练伟 籍贯：江苏盐城 入院日期：2012-11-05 入院诊断：胆管恶性肿瘤，梗 阻性黄疸，PTCD术后，肾功 能不全 主 诉：右上腹疼痛伴发热 ，黄疸二周余 现病史 患者二周余前无明显诱因下出现右上腹疼痛不适， 持续性，无放射，伴发热，最高达39.6，全身皮肤 、巩膜黄染，食欲减退，大便颜色变浅，小便色黄， 无恶心、呕吐；于盐城市一院查MR提示“肝门区胆管 癌伴肝内转移可能”，至上海中山医院就诊，诊断为“ 胆管恶性肿瘤，梗阻性黄疸”，于2012-11-01行经 PTCD术治疗，手术顺利；目前仍时有发热，伴右上 腹隐痛，较前稍有缓解，大便颜色较前稍有加深，小 便仍黄。患者目前无胸闷，气急，无呕血、黑便，无 肛门停止排便排气，食欲欠佳，夜间睡眠一般，小便 色黄，大便色浅。 既往史： 否认“高血压、糖尿病、冠心病、肾病 ”等内科慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒 ”等传染病史，否认其他重大外伤手术史， 无食物药物过敏史，否认输血史，预防接 种随社会进行。 家族史： 家族中无遗传性传染性疾病史，无家 族性肿瘤病史。 身体评估 T 37.1 P 86次/分 R 18次/分 BP 110 /80 mmHg发育正常，营养一 般，志清晰，自主体位，由平车推入 病房，安静面容，查体合作。全身皮 肤粘膜黄染，肛周皮肤发黑，四肢阴 囊水肿。双瞳孔等大等圆，光反射灵 敏。口唇无紫绀，无假牙。心肺腹部 体检无阳性体征。 实验室及其他诊断性检查结果 生化（20112-10-31，上海中山医院）：TB 301.7umol/L（5.1-19.00)，DB 57umol/L(1.1- 6.8)。 CA199（2012-10-31 上海中山医院）：480.3。 检验科危急值： （1）血培养见人葡萄球菌 （2）2012-11-13尿素氮22.18mmol/L（1.43- 8.20） （3）部分凝血酶原时间：81.3（20-40） （4）2012-11-17钾离子：2.13mmol/L 血生化复查 2012-11-08： DB:233.4mmol/LTB:394.1mmol/L 2012-11-15:尿素氮：28.0mmol/L DB:236.8mmol/L 2012-11-16:尿素氮：13.8mmol/L 钾： 3.6mmol/L 目前主要治疗方案 严密监测生命体征及神志、瞳孔变化 予积极抗感染、保肝、退黄、增强免疫力 补钾等对症治疗 予盐酸左氧氟沙星注射液抗感染治疗 予丹参滴注液、金水宝胶囊、前列地尔扩 血管改善肾脏微循环 多巴胺泵扩血管改善肾脏功能 计24小时尿量，24小时胆管引流量 主要护理问题 体温过高：与感染有关 疼 痛：与与肿瘤压迫和手术有关 焦 虑：与病人对自身疾病不了解，担心预后有关 感 染：与胆汁淤积、肝功能异常有关 体液不足：与肾功能不全有关 营养失调：低于机体需要量与病人进食差，疾病消耗大有关 有引流管效能降低的危险：与引流管的放置有关 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关 自理缺陷：于腹水、体质虚弱、疼痛、各种引流管的放置有 关 活动无耐力： 与手术创伤大、体质虚弱有关 预感性悲哀：与担心疾病预后和生存期限有关 舒适度的改变：与腹水、各种引流管的放置有关 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤黄疸，长期卧床有关 护理措施 1、体温过高： 体温升高时，向患者解释体温升高的原因消除顾虑 严密检测体温变化，半小时测量一次，并嘱其多饮水 大于38.5度时指导其药物降温方法，遵医嘱予双氯芬酸钠一粒肛门注入，协 助其更换潮湿衣裤，测量体温直至正常。 2、疼痛： 评估病人疼痛的部位，程度，性质。评估病人疼痛的部位，程度，性质。 指导病人采取舒适的体位，可深呼吸，分散注意力等方法来缓解。指导病人采取舒适的体位，可深呼吸，分散注意力等方法来缓解。 病人疼痛难忍时，可遵医嘱给予止疼药来减轻病人疼痛。病人疼痛难忍时，可遵医嘱给予止疼药来减轻病人疼痛。 3 3、焦虑焦虑： 评估病人的心理特点及承受能力。评估病人的心理特点及承受能力。 积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感。积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感。 取得病人家属的配合，有针对性的对病人进行疏导，介绍病人认识同病区取得病人家属的配合，有针对性的对病人进行疏导，介绍病人认识同病区 同种疾病的患者认识，交流以减轻病人紧张，焦虑的心情，并指导病人要有同种疾病的患者认识，交流以减轻病人紧张，焦虑的心情，并指导病人要有 战胜疾病的信心。战胜疾病的信心。 4 4、感染：、感染： 严格按照无菌操作，减少陪探人员，防止交叉感染严格按照无菌操作，减少陪探人员，防止交叉感染 遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗生素 每天定时开窗通风，多食新鲜蔬菜，增强抵抗力每天定时开窗通风，多食新鲜蔬菜，增强抵抗力 5、体液不足： 监测心率，呼吸，血压情况。 严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤 其是颈 静脉充盈情况 予丹参滴注液、金水宝胶囊、前列地尔扩血管、多巴胺泵扩血管改善肾脏功能 6、营养失调： 维持水、电解质和酸碱平衡，遵医嘱准确 给予静脉输液 为病人提供洁净、清新的进餐环境。指导病人进食高蛋白、高热量饮食，鼓励 病人少食多餐。 饮食上尽量合乎病人从前口味，尽量维持从前的进食习惯。 遵医嘱静脉内补充营养。 7、知识缺乏：向患者介绍疾病的相关知识，介绍颈内静脉和PTCD引流管的配合 要点及注意事项，从而使患者有充分的思想准备消除其顾虑、恐惧、紧张等 不良心理，积极有效的配合治疗。 8、自理缺陷： 经常巡视病人，了解病人所需，及时满足病人需要。 . 嘱病人限制水和钠的摄入，并遵医嘱适当使用利尿药物，减少腹水，提高活 动能力。 给予半坐卧位。鼓励病人深呼吸。 指导并协助病人床上活动，注意保护病人安全。 9、活动无耐力： 向病人讲解适当活动的必要性。 指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。 限制探视，保持病人每天充足的睡眠。 鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力。 10、舒适度的改变： 疼痛时，应对症处理，.必要时遵医嘱应用止痛药物 用湿润、柔软手帕，轻擦全身，给病人棉质内衣 给与病人舒适的体位，减轻病人的焦虑情绪。 11、有皮肤完整性受损的危险： 评估病人皮肤易破损的原因。 保持皮肤的清洁，保持床单位的整洁，嘱病人家属可用温水擦洗皮肤， 减轻瘙痒。剪短病人指甲，告知病人不可用手抓挠。 若瘙痒难忍可遵医嘱使用外用药物，如炉甘石洗剂。 给予患者留置导管减轻黄疸，注意引流管周围的皮肤，及辅料有无渗液 并及时更换 12、预感性悲哀：向病人说明疾病相关知识，以及疾病保养方法，鼓励其多参加 社会活动，保持乐观积极心态。 13、水肿的护理： .活动和休息：轻度水肿者需要限制活动，严重水肿者和心、肝、肾功能不全伴 水肿者，宜卧床休息，以增加肝、肾血流量，有助于水肿消退。 .体位：腹水病人取坐位或者半卧位，以改善肺扩张受限和膈肌抬高所导致的呼 吸困难。阴囊水肿者用阴囊托带托起阴囊，以利水肿消退，同时加强局部皮 肤护理，防止破溃。 .水、钠的摄取量：原则上给予低盐饮食，每日以2至3克为好。严重水肿者， 可以在短期内给予无盐饮食。每日入水量宜采用量出为人的原则，即依 据前一日的出液量决定当天的入液量。 .皮肤护理 a|衣着柔软、宽松，床罩位平整、干燥，避免水肿位置皮肤受摩擦与破损。对长 时间卧床者，要协助定时更换体位，预防压疮发生和水肿加重。 b静脉穿刺前推开皮下水份，露出静脉，易于进针，以提高静脉穿刺的成功率。 另外，水肿病人因组织肿胀，输液时液体外渗不容易觉察，输液过程中要严 密观察局部皮肤。与此同时，病人皮肤菲薄，输液结束揭除胶布时动作轻柔 ，肌内注射前推开水份并且将组织推向一边再进针，使穿刺点不在各层组织 同一线上，穿刺后用无菌干棉签按压至不渗液。 5.用药护理 a合理安排用药时间：利尿剂不宜在晚上服用，以免影响病人休息。 b观察药物治疗效果：监测24小时尿量，观察水肿的消退情况，监测体重、血压 变化，有腹水病人注意观察腹围变化。 c观察药物副作用：遵医嘱按期复检血电解质，观察有无低钾血症、低钠血症、 代谢性碱中毒等药物副作用。 14、引流管的护理： 妥善固定，防止滑脱妥善固定，防止滑脱 保持引流管道的通畅：保持引流管道的通畅： a a、活动及翻身时避免牵拉引流管、活动及翻身时避免牵拉引流管 b b、鼓励患者做深呼吸运动及变换体位，以利于引流液的流、鼓励患者做深呼吸运动及变换体位，以利于引流液的流 出出 观察和记录：观察引流液的量、颜色和性状，准确记录，观察和记录：观察引流液的量、颜色和性状，准确记录， 以利于及时观察病情变化以利于及时观察病情变化 严格遵守无菌操作原则：定时更换引流袋，更换时，夹闭 管道，以免逆流引起感染 15、深静脉置管的护理措施： 心理护理：主动，耐心细致地进行讲解，讲解置管的必 要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理。 严格执行无菌操作，定时更换无菌敷料，防止感染。 妥善固定，妥善固定，防止导管移位，扭曲、受压及脱出。每班交接 注意管道通畅，使用生理盐水20毫升通管，输液装置每日 更换。同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头 脱落。 注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓 性分泌物等炎性反应。 健康教育