胸主动脉夹层动脉瘤的外科治疗 手术适应证手术方法的选择及疗效课件

胸主动脉瘤和主动脉夹层动脉瘤 外科治疗不同术式的评价 20年临床经验回顾 历史及现状 50年代Lam和Debakey等手术治疗动脉瘤成功 1982年本课题组首次外科治疗夹层动脉瘤获得成 功 我院近年胸主动脉瘤手术70-100例/年 随着外科技术的成熟、材料的改进及新技术临床 应用，手术效果明显提高 手术方式多样，包括Bentall，Wheat，Cabrol， 保留主动脉瓣的根部手术，象鼻子手术等，但如 何个体化选择合理术式还存在不同的意见 临床资料 1982年5月至2002年6月,治疗各类胸主动脉瘤及 主动脉夹层动脉瘤564例（男452例, 女112例） 平均年龄28.59.7（23-74）岁 体重76.511.2（52-120）Kg 术前均经体检、心脏 X线、ECG、UCG或TEE、CT 、MRA及血管造影等检查明确诊断 临 床 分 类 诊断 例数 比率（% ） 马凡根部瘤伴AI 181 32.1 夹层动脉瘤 300 53.2 其他 83 14.7 马凡根部瘤伴AI 总计 181 胸主动脉夹层动脉瘤 Standford A: 121, B: 178 总计 300 升、弓、降主动脉瘤 诊断 例数 升主动脉瘤 46例 升主动脉假性动脉瘤 1例 升主动脉及弓部瘤 7例 单纯弓部瘤 4例 降主动脉瘤 9例 降主动脉假性动脉瘤 7例 先天性峡部瘤 5例 先天性主动脉缩窄后扩张 1例 胸腹部主动脉瘤 3例 总计 83例 Bentall术式 适应证： 马凡根部瘤 I、II型夹层合并主动脉 瓣关闭不全及夹层累及左 、 右冠脉开口 升主动脉瘤合并主动脉瓣 病变 总计 195例 死亡 14例 死亡率 7.2% 改良Wheat术式 适应证： 升主动脉瘤合并AI ，但窦部无明显扩 张 I、II型夹层合并AI ，夹层累及左、右 冠脉开口上方 总计 80例 死亡 1例 死亡率 1.3% Cabrol手术 适应证： 移植动脉易形 成 血栓，未 广泛应用 多用于二次手 术 总计 5例 无死亡 Robiscek手术 适应证： 因主动脉瓣病变 而导致的升主动 脉瘤样扩张 总计 12例 死亡 1例 死亡率 8.3% 升主动脉人工血管置换 适应证： 升主动脉瘤但主动脉瓣 功能良好 I、II型夹层无明显主 动脉瓣病变 升主动脉假性动脉瘤 升主动脉置换 39例 同时行AVP 3例 升主动脉成型 1例 总计 40例 死亡 3例 死亡率 7.5% 主动脉弓人工血管置换 适应证： 弓部瘤 破口位于主动脉弓部的I型、II型及位于左锁骨下动脉 以远，但靠近弓部，逆撕形成I型的夹层 在深低温、上腔静脉逆灌，低流量脑保护下完成 本组完成 Bentall及右半弓置换 1例 Wheat及右半弓置换 4例 升主动脉及右半弓人工血管置换 4例 升主动脉置换及弓部破口修补 3例 降主动脉及左半弓置换 2例 升主动脉及全弓人工血管置换 10例 全弓部人工血管置换 9例 总计33例，死亡6例，死亡率18.2% 降主动脉人工血管置换 适应证： 降主动脉瘤局部扩张5cm III型夹层破口位于降主或术中探查位于左锁骨 下动脉下方，需同时行左半弓置换 胸腹部主动脉瘤 总计 56例 死亡 9例 死亡率 16.1% 降主动脉成型 适应证： III型夹层降主动脉 降主动脉假性动脉 瘤 先天性峡部瘤 先天性主动脉缩窄 后扩张 总计 139例 死亡 18例 死亡率 12.9% 腔内覆膜支架介入 年龄大、合并其他脏 器功能不全，不能耐 受手术降主动脉瘤 III型夹层小破口、且 距左锁骨型下动脉 2.0cm，假腔不过大 介入治疗的通路通畅 总计 8例 无死亡 手术结果 手术死亡52例，死亡率9.2%（52/564） 死亡原因： 例数 比率（%） 术后低心排 16例 2.8 广泛渗血 22例 3.9 呼吸功能衰竭 6例 1.1 肾功能衰竭 7例 1.2 脑梗 3例 0.5 并发症 例数 比例（ %） 心律失常 9例 1.6 脑功能障碍 5例 0.9 术后出血而二次开胸 10例 1.8 肾功能衰竭 4例 0.7 呼吸功能衰竭 5例 0.9 多器官功能衰竭 2例 0.4 围术期心梗 1例 0.2 感染引起胸骨裂开 5例 0.9 脊髓损伤影响下肢活动 5例 2.8 声音嘶哑 9例 1.6 支架置入移位逆撕I型 1例 1/6 总计 56例 9.9 随访结果 随访病人502例，随访率89% 随访时间为6-112月，平均随访时间为18月 1年生存率95.6%，3年生存率为92.7%，5年生 存率为85.9% 术后出现声音嘶哑的，经喉镜检查除1例仍有 左声带麻痹外，其余8例均恢复正常 生存者具有较好的生存质量 术式选择 术式应以病人的一般情况，年龄，病理改变 ，手术时间的长短，手术方法的难易，是否 附合生理血流动力学，手术并发症情况，手 术死亡率和远期生存率等综合因数来选择 以相对简单的手术，良好的疗效为原则，个 体化选择 升主动脉瘤外科治疗 对马凡或非马凡主动脉根部 瘤/夹层的治疗中，应首选 钮扣式Bentall术；但在无法 进行Bentall术的情况下，如 二次手术，则可采用 Cabrol 术 在无根部瘤形成或夹层未累 及冠脉及主动脉瓣的可选择 改良Wheat或升主动脉置换 本组随访结果报告 降主动脉瘤外科治疗 降主动脉成型与 置换相比，具有 较好的近期效果 及相似远期效果 夹层动脉瘤的外科治疗 根据夹层动脉瘤破口的位置，累及 的范围，主动脉瓣及主动脉增宽等情况 选择相应的术式 其他术式 Robiscek手术 David手术 象鼻子手术 Robiscek手术 年代：Robiscek 和Thubrikar 1970 目的：缩小主动脉直径 人工血管包裹加固主动脉壁 预防夹层形成及主动脉扩张 本组完成12例，死亡1例，其余11例远期 随访主动脉无明显增宽及夹层动脉瘤形 成 David手术 年代：Yacoub M, Fagan A等1983年首先报 告，David TE, Feindel CM等1992和1995年 相继报告 目的是保留自身主动脉瓣和降低术后死亡率 ，但约 50%患者术后存在不同程度的主动脉 瓣返流 n马凡患者施行该手术将可能影响长期生存率 并有再次手术的风险 象鼻子手术 年代： 1990，1992年Svensson相继报 道 n指征: 内膜破口位于降主动脉起始部的 DeBakey 型夹层 n改良象鼻手术30天内的住院死亡率为 8.33% (1997) n大多数患者 (73%, Sevensson LG, 1997) 尚