肺癌的放射治疗课件

支气管肺癌的放射治疗 重庆医科大学附属第一医院肿瘤科 张 幸 平 第一节 肺癌的发病情况 支气管肺癌（肺癌）是指原发于支气 管黏膜上皮和肺泡上皮的恶性肿瘤，是当 今世界各国最常见的恶性肿瘤之一，已成 为目前人类因癌症而死亡的主要原因。 近半个多世纪以来，肺癌的发病率在 不断升高，已逐渐成为全球性的问题。 我国肺癌占男性恶性肿瘤发病率和死 亡率的首位，女性恶性肿瘤发病率的第二 位，死亡率的第一位。 男性发病多于女性 男：女 约为37 ：1 上世纪末我国22省（市、区）抽样调查肺 癌标化年死亡率：男性为 29.68/10万人口， 女性为 9.03/10万人口，男性高于女性。 肺癌的发病率随着年龄的增长而呈线 性上升：40岁以后逐渐增多，65岁肺癌的发 病率和死亡率达到高峰。近期研究资料表明， 肺癌的年龄发病专率曲线出现前移的倾向，即 发病高峰年龄提前510岁，值得注意。 导致肺癌发生的原因是多方面的。 内因：机体自身的肿瘤易感性、免疫 机能低下、抑癌基因变异（如：P53基 因的变异）、遗传缺陷和内分泌功能 紊乱等。 外因：吸烟、大气污染、局部环境污 染、职业接触史（石棉、砷、铬）等。 第 二 节 肺的解剖及肺癌的蔓延、转移 右肺分为上、中、下三叶 左肺分为上、下两叶 肺的实质如海绵状，是由反复分支的 支气管树、肺泡和血管分支等组成。 肺的内面中央有肺门，肺门结构包括 支气管、肺动静脉、支气管动静脉及肺交 感神经丛的分支，并有肺门淋巴结。 肺癌的扩展途径： 一、 直接蔓延： 侵犯胸膜 胸水；侵犯胸壁 肋骨破坏、病理性骨折；侵犯心包 心包积液；侵犯喉返神经、膈神经、迷 走神经 声嘶、膈肌麻痹、心跳加速 侵犯或压迫上腔静脉 上腔静脉 综合征；侵犯或压迫食管、气管 吞 咽困难、气急、刺激性咳嗽。 二、淋巴道转移： 肺鳞癌常沿着淋巴道依次转移到 同侧支气管周围/肺门淋巴结、隆突 下淋巴结、纵隔淋巴结、锁骨上淋巴 结。由于胸部有丰富的淋巴管互相交 通，在淋巴管阻塞而出现逆流时，可 发生对侧淋巴结的交叉转移。 三、血行转移： 肺癌容易侵犯血管而导致血行 转移。肺腺癌和未分化癌几乎都有 血管侵犯，肺鳞癌约30%有静脉侵 犯。肺癌远处转移常见的器官有： 脑、骨、肾上腺、对侧肺、肝、肾 等实质性脏器。 第三节 诊断依据及临床检查 一、病史及临床症状： 肺癌常发生于45岁以上的男性及长 期吸烟者。临床症状常表现为咳嗽、咳 痰、痰中带血或咯血、发热、胸背部疼 痛等。反复、间断的痰中带血或咯血， 或肺的某一部位反复发生阻塞性肺炎、 肺不张者，应高度警惕肺癌。 二、放射学检查： 临床上常将发生于肺叶、肺段以上支 气管、位于肺门附近的肺癌称为“ 中央型 肺癌 ”，将发生于肺段以下支气管、位于 周围肺野的肺癌称为“ 周围型肺癌 ” 。 中央型肺癌的X线检查常表现为支气 管阻塞而导致的肺部继发性改变：阻塞性 肺不张、阻塞性肺炎或二者皆有。 周围性肺癌的X线检查常表现为肿瘤 本身的影象学表现：肿块影。 二、 放射学检查： 临床上常规作胸部正、侧位X光片检 查(阳性诊断率达56%89%) ; 选择 性作X光断层片 ; 常规作胸部CT扫 描或磁共振成像检查（MRI）。 或行PET/CT/MRI检查并进行多种图 像融合，提高肺癌的早期诊断率。 三、细胞学检查： 包括痰脱落细胞学检查、胸水沉淀 物细胞学检查、经皮穿刺细胞学检查、支 气管灌洗液细胞学检查。痰脱落细胞学检 查阳性诊断率可达70%80%。 四、电子纤维支气管镜检查： 中央型肺癌用纤支镜检查可直接看 到肿瘤的部位、形态和范围；可进行活检 以确诊（阳性诊断率达90%以上）。周围型 肺癌用纤支镜作支气管灌洗液细胞学检查 。 五、纵隔镜检查： 可查出上纵隔有无淋巴结转移，若有肿 大淋巴结时可取活检以确诊。 六、超声波检查： 对于胸腔积液和心包积液有很高的诊断 价值。上腹部的超声波检查对确定有无肝、肾 上腺、肾及腹膜后淋巴结转移有重要意义。 七、实验室检查： 肺癌的血清肿瘤标志物的检查仍处于研 究探索阶段。如检测神经元特异性烯醇化酶 (NSE)、癌胚抗原 (CEA)、铁蛋白、 CA-19-9等 第四节 肺癌的病理分型 一、病理组织学类型： 按WHO提出的肺癌病理组织学分型标准： （1） 鳞状细胞癌：分化好、分化中度、分 化差 （2） 腺癌：分化好、分化中度、分化差 （3） 小细胞未分化癌：淋巴样细胞（燕麦细 胞） 中间型细胞、混合型 （4） 大细胞癌：大细胞神经内分泌癌、淋 巴上 皮样癌、透明细胞癌 （5） 腺鳞癌 （6） 类癌 （7） 其他 临床上常将肺癌分为两大类： 非小细胞肺癌( NSCLC，占80% ) 小细胞肺癌（SCLC ，占20%) 临床上常见的病理类型有： 鳞癌、腺癌、小细胞未分化癌 二、肺癌的临床生物学特点： 不同组织学类型的肺癌有不同临床生物学特点 鳞癌：约占肺癌的35%45%。多发生在50岁以上的 人群，与吸烟关系密切。多为中央型肺癌，易发生阻塞 性肺炎及肺不张。就诊时淋巴结转移率约60%70%。 腺癌：约占肺癌的28%38%，有升高趋势。非吸烟 人群常见，女性多于男性，发病年龄比鳞癌年轻。多为 周围型肺癌，恶性程度高，肺门侵犯及远处转移多见。 小细胞未分化癌：约占肺癌的18%25%。多发生在 较大的支气管黏膜上皮，恶性程度高，生长速度快（倍 增时间约33天），全身播散倾向明显，确诊时远处转移 率已达40%50%。 第五节 肺癌的临床分期 一、WHO制定的肺癌TNM分期 主要适用于NSCLC 和手术治疗的SCLC Tx 原发肿瘤无法评估 To 无原发癌证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤最大径3Cm，支气管镜检查未见肿瘤向 叶支气管近端侵犯（即：未侵犯主支气管） T2 肿瘤最大径3Cm；侵犯脏层胸膜；向肺门区 扩展，伴阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，其范围未累积全肺 ；纤支镜检查见癌侵犯主支气管，但距隆突2Cm T3 任何大小的肿瘤已直接侵犯胸壁、膈肌、纵隔 胸膜、壁层心包；伴全肺不张或阻塞性肺炎；纤支镜检查 见癌侵犯主支气管，与隆突距离2Cm，但未侵犯隆突 T4 肿瘤侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、 椎体及隆突；伴有恶性胸腔积液；同一肺叶内有卫星病灶 Nx 区域淋巴结情况无法评估 No 无区域淋巴结转移 N1 同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结 转移，包括原发癌的直接侵犯 N2 同侧纵隔和/或气管隆突下淋巴结转移 N3 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜 角肌淋巴结或锁骨上淋巴结转移 Mx 远处转移情况无法评估 Mo 无远处转移 M1 有远处转移，需注明转移器官的名称 TNM分期： 隐性癌 Tx No Mo 0期 Tis No Mo Ia期 T1 No Mo I b期 T2 No Mo IIa期 T1 N1 Mo IIb期 T2 N1 Mo T3 No Mo IIIa期 T1-2 N2 Mo T3 N1-2 Mo IIIb期 任何T N3 Mo T4 任何N Mo IV期 任何T 任何N M1 二、国际肺癌研究会（IASLC ） 制定的分期 适用于 SCLC 分为局限期病变和广泛期病变两 类： （1）局限期（LD)：肿瘤局限于一 侧胸腔，包括同侧锁骨上淋巴结转移 。 （2）广泛期(ED)：肿瘤已超出一 侧胸腔的范围。 第六节 肺癌的治疗 一、治疗原则： 肺癌治疗发展的趋势是以综合治疗为 主的治疗模式。 肿瘤综合治疗的定义：根据病人的机 体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和 发展趋势，有计划地、合理地应用现有的 治疗手段，以期较大幅度地提高肿瘤治愈 率和改善病人的生活质量。 肺癌综合治疗的疗效优于单一 的治疗方法。 单纯手术仅限于少数、早期 病例(约占20%30%）；放射治疗 现已成为肺癌综合治疗中的重要手 段之一；化疗与放射或手术的综合 治疗,减少了肿瘤的远处转移率和 病人的死亡率；分子靶向治疗方兴 未艾。 肺癌的治疗原则是： 根据病人的机体状况、不同 病理类型肿瘤的生物学行为、肿 瘤的部位、临床分期等具体情况， 充分估计影响病人生存最大的危险 是肿瘤局部复发还是远处播散，因 人施治，个别对待。最大限度做到 有计划地、合理地安排治疗方案， 用综合治疗手段来达到最佳疗效。 二、外科手术治疗： 外科手术治疗是肺癌首选的治疗方法 。 手术治疗适用于： （1）I、II期的NSCLC。 （2）经术前化疗或放疗、肿瘤明显缩小的 IIIa期NSCLC，尽量争取手术治疗。 （3）I、II期SCLC在综合治疗后应积极争 取手术切除残留癌灶。 （4）临床高度怀疑为肺癌，经各种检查不 能确诊，估计病灶能切除者，应作剖 胸探查术。 手术治疗禁忌症： 肿瘤已有远处转移；胸腔内重要 器官有转移或直接侵犯；病人有严重 的内科疾病，或全身情况太差不能耐 受手术。 外科手术治疗原则： 尽量切除肿瘤原发病灶和周围淋 巴结，尽量保护正常肺组织的功能。 最常用的手术方式是肺叶切除术。 三、 放射治疗： 1、放疗前的准备及放疗中的注意事项 放疗前应详细了解病史及收集各种检 查资料，准确进行肿瘤的临床分期，力争 获得肿瘤组织学或细胞学诊断。纠正贫血 ，控制感染，积极支持治疗。 放疗中定期检查血象，注意及时发现 、积极治疗放射性食管炎和放射性肺炎。 放疗剂量达40Gy时应复查胸片了解疗效， 及时缩小照射野加量照射。 2、根治性放射治疗： 根治性放疗适应症： （1）确诊为肺癌I、II期，但患 者因某种原因不能手术或不愿手术者 。 （2）剖胸探查肿瘤不能切除，但 病灶尚局限于一侧肺，伴同侧肺门及/ 或同侧纵隔淋巴结转移者。 （3）病理为未分化癌，但无远处 转移客观征象，已行34周期化疗者 。 根治性放疗禁忌症： 患者一般情况太差，或年龄太 大不能耐受放疗者；有大量恶性胸 腔积液；肿瘤明显侵犯心脏；喉返 神经麻痹、膈神经麻痹及伴癌性高 热者；有远处转移者。 根治性放射治疗技术： 常规放射治疗： 以高能射线外照射为宜。 放射源：钴-60治疗机产生的r射线 ，或医用直线加速器产生的6MV 15MV的高能X线外照射。 常规放射治疗： 照射野：一般包括肿瘤原发灶外扩大2Cm 、同侧肺门及纵隔淋巴引流区（即：选择 性淋巴结照射，elective nodal irradiation， ENI) 靶区范围的关键是：是否给予纵隔淋巴结 预防性照射，这是临床上有争议的问题。 目前倾向于不做影像学阴性淋巴引流区域 照射，而只照射阳性区域，即累及野放疗 （involved-field radiotherapy， IFRT)，以达 到提高肿瘤局部放疗剂量、改善局控率及 患者的生存率和生活质量的目的 。 照射方式：常采用前后野对穿照射 ，常规分割法（2Gy/次，5次/周）。注意脊 髓的照射剂量不能超过40Gy/4周，以免发生 放射性脊髓炎。 前后野对穿照射DT：3638Gy/4周， 再改为斜野或侧野避开脊髓加量照射至根治 量。 根治剂量：鳞癌：6065Gy/66.5 周 腺癌：6570Gy/6.57 周 小细胞未分化癌：5560Gy/5.56 周 纵隔及锁骨上区预防性照射剂量： 4550Gy/4.55周 肺癌治疗新进展： 放射治疗新技术的应用： 三维适形放射治疗（3D CRT） 调强适形放射治疗 （IMRT） 影像引导放射治疗 (IGRT) 立体定向放射治疗 （SRT) 精确放射治疗 精确放射治疗的目的： (1)提高靶区的精确性，提高靶区 剂量，确保靶区内剂量的均匀 分布，从而提高肿瘤局控率。 (2)降低靶区周围正常组织的受照 射剂量，从而降低放疗并发症 的发生率。 精确放射治疗靶区勾画原则: 靶区定义及靶区勾画：根据ICRU50 号及ICRU62号报告，肺癌的靶区定 义为GTV、CTV、ITV、PTV。 GTV（肿瘤区）：为常用检查手段能 够诊断出的、可见的、具有一定形 状和大小的恶性病变范围，包括影 像学显示的肿瘤原发灶、淋巴结转 移灶和其他转移灶。 CTV (临床靶区）：指在GTV基础上 包括周围的亚临床灶可能侵犯的范 围，包括淋巴引流区。 ITV 是包括人体内部器官运动所致 的CTV体积和形状变化的范围。 即：ITV CTV器官运动的范围 PTV（计划靶区）： 指包括CTV、ITV 、摆位误差、治疗中靶区位置及靶体积 变化等因素以后的照射范围。 即： PTV CTV运动及摆位误差 肺癌的运动主要指呼吸运动及心血管搏 动，呼吸运动尤为重要。 因此， PTV即是最终的照射靶区： PTV ITV 外放 1Cm 放射增敏剂的应用 放射与手术、化疗、分子靶向治疗联 合应用的多学科综合治疗 （例：针对EGFR的分子靶向治疗药物 Iressa、Erbitux与化疗和放疗联合 治疗NSCLC； 针对VEGF的重组人血 管内皮抑素：Endostar、Avastin与 化疗联合治疗NSCLC) 3、 放射与手术的综合治疗： （1）术前放疗：目的是提高肿瘤的切除率。优点 是肿瘤床的血供未被破坏，肿瘤细胞氧合状态好，对放 疗较敏感。 适用于可手术治疗的A（N2)期 NSCLC患者。 SWOG 8805期临床研究，对经活检或穿刺证实纵隔 淋巴结转移（N2)的病例给予： 三联综合治疗，即术前同步放化疗手术治疗 化疗方案：DDP VP-16 化疗2周期，同时行放疗。 放疗方法：高能射线外照射肿瘤原发灶及淋巴引流 区DT：4045Gy/45周，放疗后24周开胸手术治疗。 结论：三联综合治疗提高了肿瘤切除率，有提高5年 生存率的趋势；手术后病理检查PNo 的病例预后好；对 合适的A（N2)期病例最好选择CT/RT手术治疗的方式 （2）术后放疗：目的是降低胸腔内肿瘤复 发率、提高肿瘤局部控制率及患者生存率。 适用于手术切除不彻底(有肿瘤残留者)、或 纵隔淋巴结有转移（N2，A期）病例，但尚未 发现远处转移者。对根治术后的、期病例， 不提倡常规术后放疗。 术后放疗应在手术伤口愈合后尽快进行；尽 量采用三维适应放疗技术；照射范围应包括肿瘤 残留灶及肺门、纵隔淋巴引流区。 剂量：无肿瘤肉眼残留者DT：50Gy/5周 有肿瘤肉眼残留者，50Gy后应缩小照 射野针对残留灶加量照射至根治剂量。 （3）术中放疗：手术中给予肿瘤 床一次性大剂量照射：816MeV电子束照 射DT：1020Gy。术中照射一般与外照射 相结合，使肿瘤床局部剂量较常规放疗有