幼年类风湿性关节炎诊治进展课件

幼年类风湿性关节炎 诊治进展 （Juvenile Rheumatoid Arthritis） 重庆医科大学重庆医科大学 李李 秋秋 一、概述一、概述 18641864年：年：CornilCornil首次报道首次报道 19241924年：全身型诊断为年：全身型诊断为StillStill病病 19431943年：全身型诊断为年：全身型诊断为变应性亚败血症变应性亚败血症 20022002年：提出年：提出JIAJIA命名命名 发病率：发病率：美国美国 12 1213.9/1013.9/10万人万人 二、病因及发病机理二、病因及发病机理 不清楚不清楚 （一）（一）遗传因素遗传因素 ：HLAHLA表型表型 全全 身身 型：型： HLAHLADR4DR4DW4DW4 多关节多关节 型：型：HLAHLADRB1DRB104010401， 少关节少关节 型：型：HLAHLADRB1DRB108010801 少关节少关节IIII型：型：HLAHLAB27 B27 + + ：7070 （二）感染因素（二）感染因素 w w 病毒：病毒：微小病毒微小病毒B B19 19， ，风疹病毒，风疹病毒，EBEB病病 毒等毒等 w w 支原体支原体： w w 细菌：细菌： 抗原成份类似：抗原成份类似：HSPHSP 感染诱导自身抗原改变：感染诱导自身抗原改变： （三）、免疫因素（三）、免疫因素 1 1、T T细胞与巨噬细胞细胞与巨噬细胞 w w 巨噬细胞：巨噬细胞：作为抗原递呈细胞作为抗原递呈细胞 免疫效应细胞免疫效应细胞 w w T T 细细 胞：胞： TH1TH1TH2TH2失衡失衡 TH1TH1活性活性 TH3TH3（调节性调节性T T细胞细胞）下降下降 2 2、细胞凋亡异常、细胞凋亡异常 w w 病人关节滑膜中发现可溶性病人关节滑膜中发现可溶性FaxFax（sFassFas）浓浓 度明显高于正常人，且其浓度与疾病活动性度明显高于正常人，且其浓度与疾病活动性 相关。相关。 w w RARA关节腔中关节腔中sFassFas增加抑制了炎症细胞凋亡，增加抑制了炎症细胞凋亡， 加剧了炎症反应。关节腔内炎症细胞凋亡减加剧了炎症反应。关节腔内炎症细胞凋亡减 少与少与FasFas，FasLFasL结合减少，结合减少，sFassFas增加有关。增加有关。 w w 动物关节腔内注入抗动物关节腔内注入抗FasFas抗体，促进滑膜细抗体，促进滑膜细 胞，淋巴细胞凋亡，胞，淋巴细胞凋亡， 3 3、细胞因子与、细胞因子与RA RA w w 原炎症因子原炎症因子：ILIL1 1、TNFTNF、ILIL6 6 w w 生生 长长 因因 子：子：FGF FGF 、VEGFVEGF、 PDGF PDGF 、 FGF FGF）、）、TGFTGF 、 GM GMCSFCSF、MMCSFCSF w w 酶酶 等等： 胶原酶、中性蛋白酶、胶原酶、中性蛋白酶、 活性氧、一氧化氮活性氧、一氧化氮 4 4、自身抗体、自身抗体 w w RFRF （主要）：（主要）：10102020阳性阳性 w w 抗抗 核核 抗抗 体：体： w w 抗组蛋白抗体：抗组蛋白抗体： 5 5、致病抗原、致病抗原 ： （1 1）内源性抗原）内源性抗原 ： w w 变性变性IgGIgG w w 感染及理化损伤自身组织感染及理化损伤自身组织 w w 禁株复活时禁株复活时自身组织自身组织 （2 2）外源性抗原：）外源性抗原： w w 病毒：微小病毒病毒：微小病毒B19B19、EBVEBV、风疹病毒风疹病毒 w w 细菌：克雷伯氏菌细菌：克雷伯氏菌 w w 蛋白：肠道衍生菌的休克蛋白（蛋白：肠道衍生菌的休克蛋白（HSPHSP） （3 3）超抗原：）超抗原： w w 能直接激活有特殊受体（能直接激活有特殊受体（ V-14V-14、V-8TCRV-8TCR ）的的T T细胞的特殊抗原细胞的特殊抗原 三、三、JRAJRA诊断标准诊断标准 （JRAJRA的临床分型的临床分型( (美国风湿病协会美国风湿病协会) ) JRA诊断标准 临床 类型 相对 发病 率 女/ 男比 例 发病年 龄比 率 受累关 节 实验 室 检查 关节外表现预后 全身发病 型 20%8/10任何年 龄 多关节 大/小关 节 ANA/ RF（- ） 高热、皮疹、 肝脾肿大，多 浆膜炎，白细 胞增高 25%严 重关节 炎 多关节炎I 型（RF阴 性） 25- 30% 8/1任何年 龄 多关节 大/小关 节 ANA2 5%， RF阴 性 低热，轻度贫 血，不适 10-15% 严重关 节炎 多关节炎II 型（RF阳 性） 10%6/1年长儿多关节 大/小关 节 ANA7 5%， RF100 % 低热，贫血， 不适，类风湿 性结节 50% 严重关 节炎 少关节I型25%7/1幼儿少关节 、大/骶 、髂关 节 ANA5 0%， RF阴 性 全身不适较轻 ，50%虹膜睫 状体炎 10-20% 严重关 节炎， 视力障 碍 少关节II型15- 20% 1/10年长儿少关节 、大/骶 、髂关 节 ANA 阴性 ，RF 阴性 全身不适较轻 ，5-10%虹膜 睫状体炎 部分病 例发展 为强直 性脊柱 炎 幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎 Juvenile Idiopathic ArthritisJuvenile Idiopathic Arthritis 20012001年国际风湿病学会联盟新分类标准讨论年国际风湿病学会联盟新分类标准讨论 稿（加拿大埃得蒙顿）稿（加拿大埃得蒙顿） 总定义总定义 ：1616岁以下儿童不明原因关节肿胀，持岁以下儿童不明原因关节肿胀，持 续续6 6周以上者周以上者, , 称为幼年特发性关节炎称为幼年特发性关节炎 分类分类 () () 全身型幼年特发性关节炎全身型幼年特发性关节炎:( :( systemic JIA)systemic JIA) w w 每日发热至少每日发热至少2 2星期以上，伴有关节炎星期以上，伴有关节炎 w w 同时伴有以下同时伴有以下1 1项或更多症状项或更多症状： 短暂的短暂的, , 不固定的红斑样皮疹不固定的红斑样皮疹 ； 全身淋巴的结肿大；全身淋巴的结肿大； 肝脾肿大；肝脾肿大； 浆膜炎。浆膜炎。 w w 应排除下列情况：应排除下列情况： 银屑病患儿；银屑病患儿； 8 8岁以上，岁以上，HLA-B27HLA-B27阳性的男性关节炎患儿阳性的男性关节炎患儿 ； 家族史中一级亲属有家族史中一级亲属有HLA -B27HLA -B27相关的疾病相关的疾病( ( 强直性脊柱炎，与附着点炎症相关的关节炎强直性脊柱炎，与附着点炎症相关的关节炎 ，急性前色素膜炎或骶髂关节炎，急性前色素膜炎或骶髂关节炎) )； 2 2次检测类风湿因子阳性，检测间隔至少次检测类风湿因子阳性，检测间隔至少3 3个个 月。月。 ( (二二) ) 少关节型幼年特发性关节炎少关节型幼年特发性关节炎 ( ( oligoarticular JlAoligoarticular JlA) ) w w 发病最初发病最初6 6个月个月 1-4 1-4个关节受累。个关节受累。 w w 其中其中. .有两个亚型有两个亚型： 持续性少关节型持续性少关节型 JlAJlA ：整个疾病过程中关节整个疾病过程中关节 受累数受累数 4 4 个；个； 扩展性少关节型扩展性少关节型JIAJIA：病程病程 6 6月后关节受累月后关节受累 数数5 5个。个。 w w 应排除下列情况：应排除下列情况： 与全身型相同与全身型相同 全身型全身型JIA.JIA.。 ( (三三) ) 多关节型幼年特发性关节炎多关节型幼年特发性关节炎( ( polyarticular JlApolyarticular JlA) ) ( ( 类风湿因子阴性类风湿因子阴性) ) w w 发病最初发病最初6 6个月有个月有5 5个以上关节受累个以上关节受累 w w 类风湿因子阴性类风湿因子阴性 w w 应排除的情况：应排除的情况：与少关节型相同与少关节型相同 ( (四四) ) 多关节型幼年特发性关节炎多关节型幼年特发性关节炎 ( ( polyarticular JlApolyarticular JlA) ( ) ( 类风湿因子阳性类风湿因子阳性) ) w w 发病最初发病最初6 6个月有个月有5 5个以上关节受累个以上关节受累 w w 类风湿因子阳性类风湿因子阳性 w w 应排除的情况：应排除的情况： 除除外余外余4 4点点与少关节型相同与少关节型相同 ( (五五) ) 银屑病性幼年特发性关节炎银屑病性幼年特发性关节炎( ( psoriatic JIA)psoriatic JIA) 1 1个或更多的关节炎合并银屑病或关节炎个或更多的关节炎合并银屑病或关节炎 合并以下面合并以下面2 2项项： 指指( ( 趾趾 ) ) 炎炎 ； 指甲凹陷或指甲脱离；指甲凹陷或指甲脱离； 家族史中一级亲属有银屑病患者。家族史中一级亲属有银屑病患者。 w w 应排除的情况：应排除的情况： 除除外余外余4 4点点与少关节型相同与少关节型相同 ( ( 六六) ) 与附着点炎症相关的关节炎与附着点炎症相关的关节炎 ( ( enthesitisenthesitis related JIA) related JIA) w w 关节炎合并附着点炎症；关节炎合并附着点炎症； w w 或或 关节炎或附着点炎症关节炎或附着点炎症 , , w w 伴下列情况中至少伴下列情况中至少2 2项；项； w w 骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛, , 但不局限在颈椎；但不局限在颈椎； w w HLA- B27HLA- B27阳性阳性 w w 男性男性8 8岁以上发病的关节炎患儿岁以上发病的关节炎患儿 w w 家族史中一级亲属有家族史中一级亲属有HLA-B27 HLA-B27 的相关的疾的相关的疾 病病( ( 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 , , 与附着点炎症相关的关节与附着点炎症相关的关节 炎，急性前色素膜炎或骶髂关节炎炎，急性前色素膜炎或骶髂关节炎) )。 w w 应排除的情况：应排除的情况： 银屑病患者；银屑病患者； 两次类风湿因子阳性，两次间隔为两次类风湿因子阳性，两次间隔为 3 3 个月个月 全身型全身型 JIAJIA； ( (七七) )未定类的幼年特发性关节炎未定类的幼年特发性关节炎 ( (undefined JIA)undefined JIA) w w 不符合上述任何一项不符合上述任何一项 w w 或符合上述或符合上述2 2项以上类别的关节炎。项以上类别的关节炎。 四、诊四、诊 断断 1. 1.上述标准上述标准 2. 2. 需除外的相关疾病需除外的相关疾病： w w 化脓性关节炎化脓性关节炎 w w 结核性关节炎结核性关节炎 w w 风湿热风湿热 w w 莱姆病莱姆病 w w SLESLE w w 血液病血液病 w w 免疫缺陷病免疫缺陷病 五、治疗五、治疗 （一）非激素炎抗炎药（一）非激素炎抗炎药（NSAIDNSAID） 1 1、ASPASP：8080100mg/kg.d100mg/kg.d tid tid or or qidqid 2 2、NPXNPX：151520mg/20mg/kgdkgd Bid Bid 3 3、双氯芬酸钠（扶他林）：双氯芬酸钠（扶他林）： 2 23 3mg/kg.dmg/kg.dtid tid 4 4、尼美舒利（尼美舒利（nimesulidenimesulide） 。 不能联合使用一种以上不能联合使用一种以上NSAIDNSAID （二）慢作用药物（二）慢作用药物（SARDSARD） 1 1、羟氯喹（羟氯喹（HCQHCQ） 5 57mg/kg.d7mg/kg.d（400mg/d400mg/d ） 2 2、青霉胺（、青霉胺（PAPA） 5 510mg/kg.d10mg/kg.d（75-mg/d75-mg/d ）qd qd 以以5 5mg/kg.dmg/kg.d开始用药，逐渐加量。开始用药，逐渐加量。 3 3、柳氮磺胺吡啶：、柳氮磺胺吡啶： 10mg/kg.d10mg/kg.d，可以加量至可以加量至 303050 50 10mg/kg.d10mg/kg.d 4 4、金制剂：、金制剂：硫代鞣酸金钠、金诺芬硫代鞣酸金钠、金诺芬 （ 三）免疫抑制剂三）免疫抑制剂 1 1、皮质激素（、皮质激素（CSCS）：）： 泼尼松泼尼松1 1mg/kg.dmg/kg.d MP MP冲击用药用于重症。冲击用药用于重症。 2 2、甲氨喋呤（、甲氨喋呤（MTXMTX）：）：1010mg/mmg/m 2 2 .w.w 最大剂量最大剂量 3030mg/mmg/m 2 2 .w.w 3 3、硫唑嘌呤硫唑嘌呤： 0.5-2 0.5-2mg/kg.d mg/kg.d qdqd 4 4、环磷酰胺（、环磷酰胺（CTX)CTX)： 口服口服2 2mg/kg.dmg/kg.d 冲击剂量冲击剂量10101515mg/1g.mg/1g.疗程疗程 5 5、雷公藤多甙：、雷公藤多甙：1 12 2mg/Kg.dmg/Kg.d 6 6、帕夫林（白芍总苷）帕夫林（白芍总苷）： 抗炎、免疫调节、免疫抑制抗炎、免疫调节、免疫抑制 0.6 0.6 TidTid 3 3月月（儿科（儿科0.030.03g/Kg/dg/K