急性百草枯中毒ppt课件

急性百草枯中毒 四川省第二中医院 张璐 了解百草枯 百草枯（Paraquat，PQ）又名一扫光、克 无踪，化学名称1 ,1 - 二甲基- 4 ,4联 吡啶阳离子，在酸性及中性溶液稳定，遇 碱水解。是一种高效能的非选择性接触型 除草剂，喷洒后起效迅速，进入土壤后迅 速失活，在土壤中无残留。 百草枯已成为继有机磷农药中毒之后第二 位、死亡绝对数第一位的农药中毒类型。 死亡率高达50%-70% 了解百草枯 1、“百草枯”是控制大部分禾本科及阔叶杂草， 50种以上作物的田间除草、人造林除草、催枯等 功能的除草剂。 2、它具有高效、广谱、触杀型、灭生性的特征 ，以联吡啶为原料，添加剂包括有：臭味剂、蓝 绿警戒色、催吐剂。 3、它是世界上用量第二大的除草剂，也是最富 争议的除草剂。在其他一些国家已从政策方面进 行了不同程度的规定。 4、禁止使用或进口的国家有丹麦、奥地利、瑞 典、科威特、芬兰、斯洛文尼亚； 5、限制使用的国家有印度尼西亚、匈牙利、韩 国、德国、美国；撤销登记的国家有挪威、瑞士 。 了解百草枯 6、全世界最富争议的除草剂？对人畜均有较强 毒性，中毒致死剂量小，病程进展快且无特效解 毒药物，临床上病死率很高，达7580%，而口服 20%原液者达95%。百草枯的致死量为13g（相当 于20%的溶液515ml）。 7、不但对人体具有诱变、影响生育、致畸和影 响神经系统、免疫系统以及引起帕金森氏综合症 等潜在危害，还对自然环境、动物、微生物产生 严重的负面影响。 8、目前国内众多医院对百草枯中毒者均有束手 无措之感，无有效治疗方案，眼睁睁看见中毒者 在百般痛苦中离开！ 急性百草枯中毒 毒代动力学、中毒机制和病理改变 PQ临床表现和严重程度分型 PQ的诊断和处理原则 预后 毒代动力学 主要吸收部位在小肠，大部分经粪便排泄。吸收 后0.5-4h内血浆浓度达峰值，几乎可分布到各个 器官。与血浆蛋白结合很少，在肾小管中不被重 吸收，以原形从肾脏排出。肾脏是中毒开始浓度 最高的器官。当肾功能受损时，百草枯清除率可 以下降10-20倍。 随着肺组织主动摄取和富集百草枯，口服后15小 时肺中浓度达到峰值，为血浆浓度的10-90倍。 富含血液的肌肉组织也较高。肺和肌肉成为毒物 储存库，达峰值后可缓慢释放进入血液。 中毒机制 PQ中毒机制尚不明确，目前主要认为是脂 质过氧化损伤。其中对肺损伤主要机制多 认为是氧化-还原反应。 总体而言，百草枯有局部毒性和全身毒性 ，对所接触皮肤、黏膜的局部毒性呈浓度 依赖性，而全身毒性则主要呈剂量依赖性 。 病理改变 肺脏：早期表现为肺 泡上皮细胞受损，肺 泡内出血水肿，晚期 则出现肺泡内和肺间 质纤维化。通常在第5 9天发生肺纤维化， 23周达到高峰，最 终因严重缺氧而死亡 。 肾脏：百草枯吸收后24小时出现肾小管损 伤，严重者肾功能衰竭，多可恢复。 肝脏：肝中央小叶细胞损害。 心脏：坏死心肌炎。 肾上腺皮质：坏死等。 大剂量：多脏器功能衰竭，很快死亡。 病理改变 临床表现（一） 消化系统症状 经口中毒者有口腔、食管粘膜 糜烂溃疡，恶心呕吐、腹痛腹泻，甚至呕血便血 ，严重者可并发胃穿孔、胰腺炎等；部分患者可 出现肝脏肿大、黄疸和肝功能异常甚至肝衰竭。 神经系统症状 可有头晕头痛，少数患者发生 幻觉、恐惧、抽搐、昏迷。 肾损伤 血尿、蛋白尿、少尿、急性肾衰竭。 少见症状 发热，贫血，血小板减少，中毒性心 肌炎。 临床表现（二） 肺损伤 肺损伤是最突出和最严重的 改变，是主要并发症和死亡原因。主 要表现为进行性呼吸困难和紫绀，最 终导致呼吸衰竭而死亡。百草枯肺 大量口服者24h内可出现肺水肿、肺 出血、常在数天内因死亡。 非大量口服者呈亚急性经过，多于 周左右出现胸闷憋气，周呼吸困难 达高峰，多死于呼吸衰竭。 百草枯肺 病员陈某，女性，自服克芜踪50ML3天入院，入 院当日摄胸片示未见异常；中毒第10天，胸片示右下 肺浸润；中毒第16天，双肺弥漫性纤维化。 入院时 入院10天 入院16天 病情分型 根据服毒量早期可做以下分型 1、轻型：摄入量20mg/kg（成年人口服20%溶 液少于5毫升），患者除胃肠道症状外，其他症 状不明显，多数患者能够完全恢复。 2、中到重型：摄入量20-40mg/kg，患者除胃肠 道症状外可出现多系统受累表现，14 d出现肾 功能、肝功能损伤，数天至2周出现肺部损伤， 多数在2至3周死于呼吸衰竭。部分患者可存活。 3、爆发型：摄入量40mg/kg，1-4日内死于多 器官衰竭，极少存活。 诊断 有百草枯服毒史，结合临床表现和毒物检 测即能明确诊断。 毒物检测： 尿液百草枯检测（摄入6小时后） 血清百草枯检测（摄入4小时后，有助于 判断病情严重程度和预后）。 处理原则 目前，临床上尚无急性百草枯中毒的特效 解毒药物，对其救治仍处于探索中。尽管 如此，可以肯定的是，尽早地、积极地采 取措施清除进入体内的毒物是成功救治急 性百草枯中毒患者的基础。 口服百草枯急性中毒的救治流程见图1。 清除毒物 院前急救：一经确诊，立即予以刺激咽喉部催吐并 口服白陶土悬液（或泥浆水100-200ml）。尽快脱 去污染的衣物。眼部受污染时，用流动清水冲洗， 15分钟。 洗胃 洗胃液首选清水、也可用肥皂水、1-2%碳酸 氢钠溶液。洗胃液不少于5L、直到无色无味。上消 化道出血不是洗胃禁忌、可用去甲肾上腺素冰盐水 洗胃。 吸附 洗胃后注入吸附剂15%漂白土溶液1000ml(儿 童15ml/kg)或活性炭50-100g(儿童2g/kg) 导泻 20甘露醇（100-150ml）、硫酸镁50硫 酸镁溶液100ml。此后可连续口服漂白土或活性炭2 -3d（2-4h一次），也可试用中药（大黄、芒硝、 甘草）导泻。 （目标：24-48h内排净绿（蓝）色粪便） 清除毒物 补液利尿，同时需关注心肺功能 血液净化 血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液 循环中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，两 者疗效尚存争议。 HP清除百草枯的作用已基本达成共识，推荐口 服百草枯中毒后应尽快行HP，24 h内开展者效 果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次 使用一个或多个灌流器，以后根据血液百草枯浓 度决定是否再行HP或HD。 不建议将血浆置换应用于血中百草枯清除。 药物治疗 目前临床应用的药物主要是防治靶器官肺的损伤 ，常用药物主要包括糖皮质激素、免疫抑制剂、 抗氧化剂等。 糖皮质激素及免疫抑制剂 早期联合应用糖皮质激素及环磷酰胺冲击治疗 对中重度中毒者可能有益、建议早期治疗，甲泼 尼龙15mg/kg.d，环磷酰胺10-15mg/kg.d。但目 前尚无成熟方案、缺乏大样本随机对照研究，具 体剂量、疗程、副作用尚需进一步探讨。 其他药物如环孢霉素A、重组人型肿瘤坏死因 子受体抗体融合蛋白、秋水仙碱、长春新碱等 也有应用有效的报道，尚需循证医学证据。 药物治疗 抗氧化剂 理论上可以清除氧自由基，减轻肺 损伤。超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽、N一乙 酰半胱氨酸(NAC)、金属硫蛋白(iT)、维生素C、 维生素E、褪黑素等治疗急性百草枯中毒，在动 物实验有一定疗效，但临床研究多数未获得预期 效果。 其他药物 白酶抑制剂乌司他丁、非甾体抗炎药 水杨酸钠及血必净、丹参、银杏叶提取物注射液 等中药制剂，对急性百草枯中毒治疗均有相关文 献报道，其疗效在探索阶段。 其他治疗 氧疗及机械通气 急性百草枯中毒患者应避免常规给氧。建议 将PaO240mmHg或ARDS作为氧疗指征。 抗生素应应用 可考虑预防性应用抗生素，推荐使用大环环内 酯类酯类 ，可能对防治肺纤维化有一定作用。 营营养支持治疗疗 百草枯中毒最佳进食时机尚不明确，对于消 化道损伤严重而禁食的患者，应注意肠外营养支 持，必要时应给予深静脉高营养。 其他治疗 对对症治疗疗 对频繁呕吐的患者，可用5-羟色胺 受体拮抗剂或吩噻嗪类 止吐剂控制症状，避免 使用胃复安等多巴胺拮抗剂，因为这类药 物可 能减弱多巴胺对肾功能的恢复作用。可同时使 用胃黏膜保护剂、抑酸剂等。针对器官损伤给 予相应的保护剂，并维持其生理功能。 其他治疗疗 放射治疗能控制肺纤维原细胞的数 量，同时降低纤维蛋白产生，然而，无证据表 明此法能降低病死率。肺移植用于重度不可逆性 呼吸衰竭患者，国外有成功的报道。 监测与随访 患者就诊时立即抽血送检百草枯浓度，以后每3 d监测1次，如血测定已无百草枯，可停止检测。 每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日1次， 直到阴性。同时抽血查血尿常规、肝肾功能、心 肌标记物、动脉血气分析、胸片(或肺CT)等，应 在就诊后12 h内完成，以后至少每3 d监测1次， 必要时随时监测，直到病情好转。 由于百草枯的肺损伤特点，存活患者进行至少半 年的随访是必要的，应注意复查肺、肝、肾功能 。 鉴于糖皮质激素和免疫抑制剂可出现感染、骨坏 死等副作用，甚至个别患者骨坏死可以迟至一年 以后发生，应用前应向家属告知。 护理 1.严密监测生命体征 观察观者意识状态、瞳 孔、心率、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等情 况，发现异常及时报告医生，积极抢救。准确记 录24h出入量，必要时留置导尿，观察尿液性状 、颜色、有无肉眼血尿、少尿、无尿等症状出现 。仔细观察呕吐物及大便颜色性状及量，以判断 有无消化道出血。 2.消化道护理 患者的整个消化道都有可能造 成烧伤，首先是舌体、咽喉部黏膜脱落、其实是 消化道出血。急性期暂禁食，做好口腔护理，观 察口腔黏膜糜烂情况，有无继发感染及出血。观 察导泻后大便量色情况，有无出血等。 3.呼吸道护理 急性期一般不给予吸氧，以免 加重肺损伤；密切观察呼吸情况，有无咳嗽、咳 痰、咯血等，有无进行性呼吸困难，SPO2低于 40mmhg时可给予低浓度的氧吸入。 4.血液灌流的护理 在行血灌时，严密观察患者 生命体征变化，每15-30min记录一次，对其穿刺 部位要加压包扎，严密观察穿刺部位有无渗血。 5.心理护理 百草枯中毒的患者多数是 因为情感受挫而服用，我们应该在心理上 多开导，多理解。通常中毒前期表现为激 动、愤怒、烦躁，不配合治疗；中期表现 为后悔、焦虑、担心或抑郁；后期则表现 为极度的恐惧、悲哀、有强烈的求生欲望 ，部分患者则求速死。我们应根据患者的 心理状态及个性特征，给予不同的心理护 理，同时做好患者家属的工作给者精神上 的慰支持。 预后 服毒量是