小儿腹泻患儿的护理儿科护理学泸州课件

小 儿 腹 泻 Infantile Diarrhea 泸州医学院附属医院儿 科 白永琪 小儿腹泻的概念、分类、发病机制 和辅助检查 小儿腹泻的病因、临床表现、治疗原则、 护理评估、预期目标、 小儿腹泻的护理诊断、护理措施；重点掌 握小儿腹泻的液体疗法 了解 熟悉 掌握 目的要求目的要求 重点：1、小儿腹泻的常见病原体 n 2、小儿腹泻的临床表现 n 3、小儿腹泻的护理诊断和护理措施 n 难点：小儿腹泻的发病机制和液体疗法 教学重点、难点 概念：小儿腹泻亦称腹泻病是指由多种病 原、多种因素引起的以腹泻和电解质紊 乱为主的一组临床综合征。是造成小儿 营养不良、生长发育障碍和死亡的主要 原因之一。 。 【概述概述】 年龄：6月2岁，2月）腹泻 多见于营养不良儿 临床表现-迁延性、慢性腹泻 n病因复杂： n 感染、营养物质过敏、酶缺陷、药物 因素、先天畸形等。常因急性腹泻治疗 不当或不彻底所致。 n 人工喂养儿、营养不良儿发病率高。 实验室及其他检 查 .大便检查 .血生化检查 血清钾及血清钙下降 二氧化碳结合力降低 血钠浓度随脱水不同而异 诊断 Diagnosis n发病季节 n病史（喂养史、流行病资料） n临床表现 n大便性状 n 临床诊断 n注意：有无脱水、电解质紊乱及酸碱失衡 n寻找病因：病因诊断 鉴别诊断 Differential Diagnosis n大便无或偶见少量白细胞者 n非侵袭性肠炎（Non-invasive enteritis） n生理性腹泻（Physiologic diarrhea） n小肠吸收功能障碍（ Intestinal malabsorption ） 鉴别诊断 Differential Diagnosis n生理性腹泻 多见于6个月的婴儿 n外观常虚胖。 n生后不久即腹泻，但除大便次数增多外 ，无其他症状。 n食欲好，不影响生长发育。 n添加辅食后，大便即逐渐转为正常。 鉴别诊断 n大便有较多白细胞者 n细菌性痢疾： n流行病学特点 n大便培养痢疾杆菌生长 n阿米巴痢疾： n暗红色果酱样便 n大便中可查到阿米巴滋养体 鉴别诊断 Differential Diagnosis n大便有较多白细胞者 n 坏死性肠炎（Enteritis necroticcans） n中毒症状重，腹痛腹胀，频繁呕吐，高热常有 休克， n大便由暗红糊状至典型的赤豆样血样 nX片示小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠 壁积气等。 治疗 Treatment n治疗原则： n 调整饮食 n 预防和纠正脱水 n 合理用药 n 加强护理 n 预防并发症 治疗 Treatment 饮食疗法 Reasonable Diet n 继续饮食，母乳喂养者暂停辅食，人工 喂养者喂等量米汤和稀释牛奶或代乳品 ，严重呕吐者禁食4-6小时（不禁水）。 n 腹泻停止后逐渐恢复到营养丰富饮食。 治疗 Treatment 液体疗法 Liquid therapy n 口服补液 Oral rehydration salts n 静脉补液 Vein fluid replacement 液体疗法时常用的液体 n非电解质溶液：5%葡萄糖液、10%葡萄 糖液 n电解质溶液：0.9%NaCl、 n 5%NaHCO3、10%kcl 液体疗法时常用的液体 n等渗液：液体渗透压与血浆渗透压相等 （300mOsm/L左右） 。 n等张液：能维持正常细胞形态的液体， 如渗透压等渗的电解质溶液 等渗液等张液 液体疗法时常用的液体 常用混合溶液常用混合溶液 治 疗 Treatment 配方 mmol/L 渗透压 g/L Na+ K + cl- Hco3- Gs mmol/L 氯化钠 3.5 60 60 330 碳酸氢钠 2.5 30 30 其中电解质 氯化钾 1.5 20 20 渗透压220 葡萄糖 20 110 (2/3张） _ 合计 90 20 80 30 110 口服补液口服补液：适用于：适用于轻、中度轻、中度脱水而无呕吐或呕脱水而无呕吐或呕 吐不剧烈能口服的病儿吐不剧烈能口服的病儿 治 疗 Treatment 静脉补液： 适应症：中度以上脱水，经口服补液不见 好转或呕吐、腹胀严重者 三定： n补液总量 n补液种类 n补液速度 治 疗 Treatment n原则： n三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖 n三见：见尿补钾、见抽补钙、见酸补碱 液体疗法原则-正确判断 n有无脱水，脱水程度和性质 n有无代谢性酸中毒，程度 n有无电解质紊乱 液体疗法原则-周密计划 n三注意 n有无循环障碍 n重度酸中毒 n低钾、低钙、低镁血症 第一天补液 n补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 50 10-30 60-80 90-120 中度脱水 50-100 10-30 60-80 120-150 重度脱水100-120 10-30 60-80 150-180 营养不良、肺炎、心肾功能不全者减量。 补液种类： n累积损失量： n等渗性脱水 1/2张 常用3:2:1液 n低渗性脱水 2/3张 常用4:3:2液 n高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液 n继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2 n 张液体，常用3:2:1液 n生理维持量：1/3-1/5张液，常用生理维持液 n n脱水性质判断困难时先按等渗性脱水处理 补液速度 n扩容阶段：对重度脱水有循环障碍者 n目的：快速补充循环血量和恢复或改善 肾功能 扩容量 液体 速度 n 20ml/kg 2:1 3060min n注：总量不超过300ml n 此阶段属于补充累积损失量阶段，继续 补充累积损失时应将扩容量扣除 补液速度 n补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开 始，目的是在从本阶段开始，目的是在812小时内 纠正脱水。. n量：取决于脱水程度量=总量-扩容直推量，约为总 量的一半 n输液种类：取决于脱水性质 n速度：8-12小时内滴完，约8-10ml/kg.hr， n高渗性脱水补液速度宜稍慢 补液速度 n维持补液阶段：脱水已基本纠正，只需补 n 充生理和继续损失量 n输液量=总量-累积损失量（约为总量的 n 一半） n输液种类：1/21/3张含钠液 n输液速度：余下的12-16小时输完，约为 n 5ml/kg.hr 纠正酸中毒 n轻、中度代谢性酸中毒： n 不须另行处理。 纠正酸中毒： n 简易计算公式 n5% NB ml=(40-CO2CP) 0.5 BW(kg) n5%NB ml=-ABE 0.5 BW(kg) n先给半量，之后可根据CO2CP 或血气分析 进行调节 n紧急情况下亦可以给 5% NB 5ml/kg或 1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L或CO2CP 10vol% 纠正低钾： n补钾 : 补氯化钾 n轻度低钾血症： 200-300 mg/kg.d n 2-3ml/kg.d 10% KCl n严重低钾血症： 300-450 mg/kg.d n 3-4.5ml/kg.d 10% KCl 轻症患者可口服补钾。 补钾的原则 n见尿补钾：入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音 n浓度：0.20.3（不能超过0.3 ） n含钾液体不能直接静脉推注 n每日补钾总量静滴时间不应短于68小时。 n疗程：持续补钾4-6天 n 钙、镁的补充 n低钙血症：10葡萄糖酸钙稀释静滴。1 2ml/kg( 10ml) n低镁血症：25%硫酸镁0.1mg/kg，深部 肌注，每6小时一次，症状缓解后停用。 钙、镁的补充 n四不 n1、心率低于80次/分，不用 n2、不能漏出血管外 n3、不能与洋地黄同时使用 n4、不能皮下或肌肉注射 第二天补液： n主要补充生理维持液和继续损失量 n生理维持量：60-80 ml/kg 1/5张 n 继续损失量：丢多少补多少，随时丢 n 随时补，1/2-1/3 张液体 n12-24 小时内匀速滴入 n继续补钾和纠酸 合理选择抗生素 n 水样便患者：一般不用抗生素，当明显中毒症 状不能用脱水解释时尤其是重症患者，小婴儿， 免疫功能低下儿应使用抗生素。 n粘液脓血便者：根据临床特点及病因选用抗生素 ， 其他疗法 微生态疗法： n 恢复肠道正常菌群，金双歧等。 n 肠粘膜保护剂： n 吸附病原菌和毒素，维持肠细胞吸收和分 泌功能，增强肠道屏障功能。蒙脱石粉。 n 避免使用止泻剂 护理 nursing 护理评估： 护理体检 初期听诊肠鸣音活跃， 病情加重时肠鸣音减弱或消失 口腔粘膜干燥，哭时无泪 低钾时心音低钝、腹胀，腱反射减弱或 消失 护理评估 n辅助检查结果 1）血常规：白细胞总数及中性粒细胞细 菌感染 白细胞总数及中性粒细胞病毒感染 嗜酸性粒细胞寄生虫感染或过敏 2）大便病原学检查 3）血电解质 有皮肤完整性有皮肤完整性 受损的危险受损的危险 体液不足体液不足 腹腹 泻泻与喂养不当、感染致胃肠紊乱有关 与大便次数多刺激臀部皮肤有关 与呼吸道分泌物粘、多、不易排出有关 【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】 营养失调 与腹泻、呕吐丢失营养物质过多 及摄入减少有关 家长缺乏喂养、饮食卫生及 腹泻患儿相关护理知识 知识缺乏 【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】 潜在并发症 体温过高 酸中毒、低钾血症 与肠道感染有关 1、病儿排便次数减少至正常 2、病儿腹泻、呕吐症状在短期内好转，皮肤弹性恢 复正常 3、病儿住院期间臀部皮肤保持正常 4、病儿能摄入足够的营养 【护理目标护理目标】 5、家长掌握喂养、饮食卫生知识，能说 出小儿腹泻的病因，掌握腹泻病儿的护 理知识 6、患儿不发生酸中毒、低血钾等并发症 7、患儿体温逐渐恢复正常 【护理目标护理目标】 减轻腹泻减轻腹泻 调整饮食调整饮食 防止交互感染防止交互感染 按医嘱用药按医嘱用药 1 按医嘱进行补液按医嘱进行补液 口服补液口服补液 静脉补液静脉补液 2 加强臀部护理加强臀部护理 及时清洗及换尿布及时清洗及换尿布 防止臀红发生防止臀红发生 3 健康指导健康指导 介绍本病的相关知识介绍本病的相关知识 、加强护理、进行宣、加强护理、进行宣 教防止感染及传播教防止感染及传播 4 【护理措施护理措施】 患儿男,8月,因腹泻呕吐2天收入院. 查体：T36.5 P140次/分R32次/分 W 8kg,反应差，皮肤弹性 极差,四肢冰凉可见大理石花纹，眼眶深凹,唇干， 哭时无泪，无尿。 【病案讨论病案讨论】 实验室检查： 大便常规可见脂肪球，无红细胞和脓细胞血常规 ：白细胞7.8109/L血电解质：Na140mmol/L k3.0mmol/L 请问：此患儿的临床诊断（包括脱水程度和性质 ）液体疗法 n诊断：急性重型腹泻病 重度等渗性脱水 第一天补液： 总量 150180ml