胸腔镜下漏斗胸矫形术护理查房ppt课件

手术室护理查房 胸腔镜下漏斗胸矫形手术 护理查房 王娟 漏斗胸的定义： l漏斗胸顾名思义就是胸 部凹陷似漏斗状，是一种 先天性并常常是家族性的 疾病 Nuss手术定义： l1998年美国医生Nuss首先发明的胸 腔镜监视下的一种微创手术 Nuss手术优点： l伤口小 、损伤小 l外观美观 l操作时间短 胸骨解剖 发病原因： l 肋软骨区域不均衡生长所 致。 l畸形有家族性倾向 症状： l胸部出现浅的凹陷 l婴幼儿期及学龄前期凹陷进行性加深 l学龄期时基本趋于稳定 l学龄期甚至青春期随身体的快速发育而 进行性加重：常发生上呼吸道感染，有 时活动后出现心慌气短。食量少，消瘦 部分患者会出现轻微活动后疲惫，呼吸 急促、心悸或心动过速，部分患者可有 前胸锐痛，压迫性的不适等。 体征： 大多数的漏斗胸患者体型瘦长，最 为常见的是胸骨下3/4出现对称性 或非对称性的凹陷，前胸凹、后背 弓、双肩收、腹膨隆的表现 部分患儿还合并有胸肌发育不良、 扁平胸和叉状肋等 诊断依据： 根据胸廓的视诊可立即诊断：多自第3肋 骨至第7肋骨向内凹陷变形，在胸骨剑突 上方凹陷最深，剑突的前端向前方翘起。 肋骨的前部由后上方急骤向下方斜走，胸 廓上下变长，前后径距离缩短，严重者胸 骨下段最深凹陷处可与脊柱相接触，甚至 抵达脊柱的一侧产生心肺压迫症状。还有 胸部CT能清楚的显示胸廓畸形的严重程度 及心脏受压移位程度。 判断漏斗胸严重程度的方 法： 1.漏斗指数（FI） 2胸脊间距：根据X线胸部侧位片，测量胸骨 凹陷深处后缘与脊柱前缘间距7cm为轻度 ，5-7cm为中度，5cm为重度 3.漏斗部注水测量盛水量 漏斗指数（FI） ： 是一种表达畸形的方法。 测量 a.漏斗胸凹陷部的纵径b.凹陷部的 横径c.凹陷部的深度； A.胸骨的长度B.胸廓的横径C.胸肌角至 椎体的最短距离 ； 用计算公式FI=abc/ABC来判断漏 斗胸凹陷程度的标准： 重度：FI0.3，中度0.3FI0.2，轻 度：FI0.2 漏斗胸的类型： 根据漏斗胸胸骨凹陷的位置 l对称凹陷 l不对称凹陷 根据前胸壁凹陷的范围 和胸廓畸形表现： 广泛型 普通型 局限型 混合型或不规则型 鉴别诊断： l马凡氏综合征 l神经纤维瘤病 l粘多糖病 l一些骨骼发育障碍的疾 病 治疗方案: l传统手术 l微创手术 手术适应症: 1、手术年龄以2岁为宜,最佳年龄 412岁。 2、中、重度漏斗胸畸形，凹陷深度 2cm或置水溶量 20ml或漏斗指 数(FI) 0.2；CT 检查Haller 指数大 于3.25。 3、畸形进展且合并明显症状。 4、外观的畸形使患儿不能忍受。 手术禁忌症： 1.年龄1.5岁。 2.漏斗指数(F1) 0. 2，轻度 漏斗胸畸形而无症状者。 3.严重的非对称性漏斗胸及局 限凹陷非常重的漏斗胸。 手术步骤： 1麻醉成功后取仰卧位，双上肢外展位, 在胸骨凹陷最低点、钢板拟行通过的起始 点以及切口的同一水平处用美蓝作标记. 2. 调整钢板的弯曲度，用折弯器将其折弯 成“弓”状，弧度与预设抬举高度一致。 3.消毒术区、铺无菌巾后, 两侧胸壁腋前 和腋后线之间3-4肋间作横切口长约2- 2,5cm，肌下游离至对侧凹陷边缘。 4.右侧切口肋间，10mm戳卡刺入胸腔， 建立人工气胸，置入胸腔镜。 手术步骤： 5.胸腔镜直视下,从右侧切口将引导器由右侧凹 陷边缘34肋间刺入胸腔,缓慢向前通过胸骨下 陷处,于胸膜内或外经胸骨后穿通一遂道,在胸 骨后越过纵隔,至对侧切口穿出。在穿出过程中 可利用引导器将胸骨向上抬起几次。 6.将”弓”形钢板用绳连到引道器上，引导钢板凸 面朝后拖过胸骨后方，带到右侧。用翻转器将 钢板翻转180,使钢板弓背向上,将胸骨和前胸 壁撑起呈期望形状。钢板左右端上固定器,使局 部成”T”形,将固定器缝合固定在肌肉筋膜和肋 骨骨膜上，缝合肌层。 用物准备： 一般器械：阑尾包、手术衣、 中单、剖腹包、1#4#7#丝线、4-0 可吸收线、11号刀片、0号无损伤 线,大小显纱等。 特殊器械：胸腔镜显示器，摄 像系统，气腹机和冷光源、胸腔镜 ，10mm戳卡，Nuss钢板、钢板引 导器、塑形器。 手术体位： 仰卧位，肩背部垫一薄枕，双臂 外展小于90度，双下肢伸直用约 束带轻轻固定膝部，揺手术床使 右侧抬高15度。 麻醉方式： 全麻插管 术前访视： l术前一天由巡回护士去病房访视患儿，首先 查阅病历，了解患儿的相关病情及各项检查 结果，并与病房护士进行沟通。然后到病房 用通俗易懂的语言向患儿及家长详细的介绍 手术室环境，手术体位、术前禁食禁水的必 要性，术前禁饮禁食8小时，防止因麻醉或手 术过程中呕吐引起吸入性肺炎和窒息，检查 患儿床上做深吸气训练和有效咳嗽训练的效 果。 术前访视： l同时给予患儿心理疏导及适当的健康教育， 并启动家庭支持系统，讲解同类手术患儿的 信息，消除患儿和家属的顾虑，让其树立信 心，积极配合手术。 心理护理措施： 患儿创造一个良好的环境 多与患儿微笑，交谈 ，建立信 任感 向家长解释，取得家长的配合 展示手术矫治后胸廓形状的图 片 介绍Nuss手术的优点，消除患 者及家属的恐惧心理 术中护理: l巡回护士的配合 l器械护士的配合 l术中注意事项 巡回护士配合： 患儿直接手术后由专人看管，首先要用热枕，耐心的 态度接待患儿，因术前一日到病房访视，患儿一般都 比较合作，采用22号静脉留置针在患儿上肢开放静脉 ，静脉穿刺争取一次成功，穿刺时和患儿聊天，分散 其注意力，穿刺号后要及时收取针芯并妥善固定 协助麻醉医师做好全麻插管，将患儿的双上肢外展上 举，有利于两侧胸壁液前和液后线之间切口的暴露， 四肢约束固定，将儿童型双极负极板黏粘在臀部等肌 肉丰富处，与皮肤完全解除，避免接触金属物品，防 止电灼伤， 将胸腔镜的仪器设备摆放子啊患儿的左上角，接触电 源，调节气腹机压力（4-5Hg),待消毒铺巾后连接好 各种管道， 术中密切观察手术进行和患儿的生命体征，遵医嘱用 药，调节输液速度，并做好护理记录，加强巡视，随 时提供手术台上所需临时用品， 手术结束后按操作流程关闭腔镜显示系统。 器械护士的配合： 洗手护士提前20分钟洗手上台，准备器械 协助手术医生消毒术区、铺无菌巾, 将摄 像头，光导纤维，CO2气腹导管，电凝导 线摆放在合适的位置 在右侧切口肋间，递10mm戳卡刺入胸腔 ，建立人工气胸，递镜头置入胸腔。 胸腔镜直视下,递引导器由右侧切口将引导 器由右侧凹陷边缘34肋间刺入胸腔,缓慢 向前通过胸骨下陷处,于胸膜内或外经胸骨 后穿通一遂道,在胸骨后越过纵隔,至对侧 切口穿出。 器械护士的配合： 将“弓”形钢板用圆针7#慕丝线连到引道器上 ，引导钢板凸面朝后拖过胸骨后方，用止血 钳带到右侧。用翻转器将钢板翻转180,使钢 板弓背向上,将胸骨和前胸壁撑起呈期望形状 。钢板左右端上固定器,使局部成”T”形,0号无 损伤线将固定器缝合固定在肌肉筋膜和肋骨 骨膜上，7#慕丝线缝合肌层。 右胸腔置胸管引流,查无活动性出血，清点纱 布器械数目，递7#慕丝线逐层缝合切口，4-0 可吸收线做皮内缝合。 普通器械归入器械篮内，到供应室统一清洗 消毒灭菌。腔镜器械单独放入超声波清洗机 内专人浸泡清洗，然后烘干喷润滑油保养备 用。 术中注意事项 ： 严格执行无菌技术操作原则，按流 程执行各项操作 术中严密观察患儿生命体征变化， 密切观察手术进程，做好抢救准备 术中注意患儿的保暖 胸腔镜器械属于精密，贵重仪器， 尤其是镜头要轻拿轻放 术后护理: l生命体征的监测 l体位 l呼吸道管理 l疼痛的护理 并发症及预防: l疼痛 l气胸 l心包损伤 l钢板移位 l漏斗胸复发 气胸的预防措施： 气胸为Nuss术后常出现的并发症，多因 伤口漏气、未放胸腔引流管和引流不畅 导致。术后常规留置胸腔闭式引流管， 及时给予胸腔闭式引流，严密观测胸腔 引流液的颜色、性状、量，注意有无气 体引出，若100ml/h,持续3h，可能有 活动性出血，应及时报告医生；定时分 段挤压胸管，防止血凝块堵赛胸管。一 般术后24h可拔出引流管。绝大多数可自 行吸收，少部分病人需负压吸引并延期 拔管 康复指导: l1、住院期间 l2、出院指导 住院期间 手术后第一天 在疼痛可承受的情况下，在搀扶下起 床，坐于椅子上，保持挺胸姿势，不屈曲胸腰，不 转动胸腰；卧床休息时，不屈曲胸腰，不翻滚。多 做深呼吸锻炼。饮食上要进易消化富有营养的食物 ，增强营养，促进食欲。 手术后第二天 在疼痛可承受的情况下，鼓励在帮助 下起床活动，保持直立挺胸姿势，不屈曲胸腰，不 转动胸腰，不翻滚。多做深呼吸锻炼。 术后第三天 鼓励在极少帮助下起床活动数次，保持 直立姿势，挺胸姿势，不屈曲胸腰，不转动胸腰， 不翻滚，多做深呼吸锻炼。 出院前，鼓励在无需帮助时自行行走，行走时保持 直立姿势，挺胸，并限制行动过多，多做深呼吸锻 炼。饮食上宜营养丰富的普食。 病人的出院指导： l 出院后在第一个月内需保持正确坐姿与站姿，并限制活 动，避免碰撞和外伤，在4-6周时可允许正常活动。 l 睡平板床尽量少侧，1个月后复查 。