深静脉血栓形成的诊断和治疗ppt课件

深静脉血栓形成深静脉血栓形成 的诊断和治疗的诊断和治疗 东阳市中医院 史彩萍 一一 概念概念 n n 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombosisdeep venous thrombosis，DVTDVT） 是指血液在深静脉腔内不正常凝结引起的静脉回是指血液在深静脉腔内不正常凝结引起的静脉回 流障碍性疾病。流障碍性疾病。 n n 下肢深静脉血栓最为常见，且以左下肢多见。下肢深静脉血栓最为常见，且以左下肢多见。 n n 血栓脱落可引起肺动脉栓塞血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism(pulmonary embolism， PE)PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症，两者合称为静脉血栓栓塞症 (venousthromboembolism(venousthromboembolism，VTE)VTE)。 n n DVTDVT常导致常导致PEPE和血栓后综合征和血栓后综合征(post(postthrombotic thrombotic syndromesyndrome，PTS)PTS)，严重者显著影响生活质量甚至，严重者显著影响生活质量甚至 导致患者死亡。导致患者死亡。 二二 病因病理和危险因素病因病理和危险因素 病因病因 魏尔啸魏尔啸(Virchow) (Virchow) 提出三大因素提出三大因素 n n 静脉壁损伤静脉壁损伤 n n 血流缓慢血流缓慢 n n 血液高凝状态血液高凝状态 病理病理 典型的血栓包括：头部典型的血栓包括：头部白血栓，颈部白血栓，颈部混混 合血栓，尾部合血栓，尾部红血栓红血栓 n n 白血栓白血栓 由纤维素、白细胞和成层的血小由纤维素、白细胞和成层的血小 板构成板构成 n n 红血栓红血栓 血小板和白细胞散在性分布在红血小板和白细胞散在性分布在红 细胞和纤维素的胶状块内细胞和纤维素的胶状块内 n n 混合血栓混合血栓 白血栓和红血栓的混合白血栓和红血栓的混合 血栓的发展血栓的发展 向主干静脉的近端和远端滋长蔓延 纤维机化 再管化 破坏静脉瓣膜 PTS 血栓形成 溶解 血栓脱落或崩裂为栓子 肺动脉栓塞 血栓沿着静脉朝近端生长. 血栓脱落 肺栓塞 血栓沿着静脉朝近端生长. 危险因素危险因素 n危险因素包括原发性因素和继发性因素(表 1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手 术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的 患者。 表1深静脉血栓形成的危险因素 原发性因素 n抗凝血酶缺乏 n先天性异常纤维蛋白原血症 n高同型半胱氨酸血症 n抗心磷脂抗体阳性 n纤溶酶原激活物抑制剂过多 n凝血酶原20210A基因变异 继发性因素 n髂静脉压迫综合征 n损伤、骨折 n脑卒中、瘫痪或长期卧床 n高龄 n中心静脉插管 n下肢静脉功能不全 n吸烟 n妊娠、产后 n克罗恩病 n肾病综合征 n血液高凝(红细胞增多症，巨球蛋白 血症，骨髓增生异常综合征) 蛋白C缺乏 V因子Leiden突变(活化蛋白c抵抗) 纤溶酶原缺乏 异常纤溶酶原血症 蛋白S缺乏 因子缺乏 血小板异常 手术与制动 长期使用雌激素 恶性肿瘤 肥胖 心、肺功能不全 长时间乘坐交通工具 口服避孕药 狼疮抗凝物 人工血管或血管腔内移植物 静脉血栓栓塞症病史 重症感染 三三 临床表现和分型临床表现和分型 n n DVTDVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增 高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压 痛。发病痛。发病1212周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。 疼痛：血栓形成后，深筋膜间隙内压力升高，压迫肌肉引起局部酸痛；血管壁出现炎疼痛：血栓形成后，深筋膜间隙内压力升高，压迫肌肉引起局部酸痛；血管壁出现炎 性反应，导致炎性疼痛。形成股青肿、股白肿时，患肢疼痛剧烈。性反应，导致炎性疼痛。形成股青肿、股白肿时，患肢疼痛剧烈。 n n 静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起 PEPE的临床表现。的临床表现。 n n DVTDVT慢性期可发生慢性期可发生PTSPTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛。主要症状是下肢肿胀、疼痛( (严严 重程度随时间的延长而变化重程度随时间的延长而变化) )，体征包括下肢水肿、色素，体征包括下肢水肿、色素 沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病 和溃疡。和溃疡。PTSPTS发生率为发生率为20205050。 临床分型临床分型 1 1、根据急性期血栓形成的解剖部位分型、根据急性期血栓形成的解剖部位分型 （1 1）、中央型：髂）、中央型：髂股静脉血栓形成。起病急骤，全下肢明显肿胀股静脉血栓形成。起病急骤，全下肢明显肿胀 ，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及 体温均升高。左侧发病多于右侧。体温均升高。左侧发病多于右侧。 （2 2）、周围型：股静脉或小腿深静脉血栓形成（小腿肌肉静脉丛血）、周围型：股静脉或小腿深静脉血栓形成（小腿肌肉静脉丛血 栓栓 ？）。？）。 局限于股静脉的血栓形成，主要特征为大腿肿痛，由于髂局限于股静脉的血栓形成，主要特征为大腿肿痛，由于髂 股静脉通畅，故下肢肿胀往往并不严重。股静脉通畅，故下肢肿胀往往并不严重。 局限于小腿深静脉的，特点为突然出现小腿剧痛，患足不能局限于小腿深静脉的，特点为突然出现小腿剧痛，患足不能 着地踏平，行走时加重；小腿肿胀且有深压痛，作踝关节过度背着地踏平，行走时加重；小腿肿胀且有深压痛，作踝关节过度背 屈试验可致小腿剧痛（屈试验可致小腿剧痛（H Homansomans征阳性征阳性） （3 3）、混合型）、混合型：全下肢深静脉血栓形成。（肌肉静脉丛内均有血栓全下肢深静脉血栓形成。（肌肉静脉丛内均有血栓 ？）？） 股白肿：股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后 方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。 股青肿：股青肿：下肢下肢DVTDVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全 部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动 脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、 皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高 ；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 2、根据临床病程演变分型 （1）、闭塞型。疾病早期，下肢明显肿胀和疼痛，伴广泛 的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。 （2）、部分再通型。病程中期，肢体肿胀、疼痛减轻，浅 静脉扩张更明显，或呈曲张，可有小腿远端色素沉着出现 。 （3）、再通型。病程后期下肢肿胀减轻但在活动后加重， 明显浅静脉曲张，小腿广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。 （4）、再发型。在已再通的深静脉腔内，再次急性深静脉 血栓形成。 DVT的临床分期 急性期：发病后14d以内； 亚急性期：发病1530d； 慢性期：发病30d； 本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。 股青肿股青肿 四四 诊断诊断 DVTDVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实 。 ( (一一) )辅助检查辅助检查 1 1血浆血浆D-D-二聚体测定：二聚体测定：D-D-二聚体是反映凝血激活及继发性二聚体是反映凝血激活及继发性 纤溶的特异性分子标志物，诊断急性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVTDVT的灵敏度较高的灵敏度较高 (99(99) )，500ug500ugL(ELISAL(ELISA法法) )有重要参考价值。可用于急有重要参考价值。可用于急 性性VTEVTE的筛查、特殊情况下的筛查、特殊情况下DVTDVT的诊断、疗效评估、的诊断、疗效评估、VTEVTE 复发的危险程度评估。复发的危险程度评估。 2 2多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVTDVT诊断诊断 的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前 ，按照，按照DVTDVT诊断的临床特征评分，可将患有诊断的临床特征评分，可将患有DVTDVT的临床可的临床可 能性分为高、中、低度能性分为高、中、低度( (表表2) 2)。如连续两次超声检查均为阴。如连续两次超声检查均为阴 性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可 能的患者，建议行血管造影等影像学检查。能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 3螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹 部、盆腔和下肢深静脉情况。 4MRI静脉成像：能准确显示髂、股、胴静脉血栓 ，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造 影剂。 5静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血 栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况 ，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。 (二)临床可能性评估和诊断流程 DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分(表2)， DVT诊断流程见图1。 表2下肢深静脉血栓形成(DVT)诊断的临床特征评 分 病史及临床表现 肿瘤 瘫痪或近期下肢石膏固定 近期卧床3d或近4周内大手术 沿深静脉走行的局部压痛 全下肢水肿 与健侧相比，小腿周径增大3cm DVT病史 凹陷性水肿(症状侧下肢) 浅静脉侧支循环(非静脉曲张) 与下肢DVT相近或类似的诊断 注：总分为各项之和。临床可能性评价：O为低度；12分为 中度；3分为高度；若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为 准。 评分 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -2 深静脉血栓形成可能性评估 低度可能性中，高度可能性 D-二聚体检测 阳性阴性 超声检查 阳性 超声检查 阳性阴性 诊断成立 阴性 诊断成立 排除诊断 排除诊断影像学检查 阳性阴性 诊断成立 排除诊断 深静脉血栓形成诊断流程 五五 治疗治疗 ( (一一) )早期治疗早期治疗 1 1抗凝：抗凝是抗凝：抗凝是DVTDVT的基本治疗可抑制血栓蔓延、有利的基本治疗可抑制血栓蔓延、有利 于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PEPE发生率和发生率和 病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTSPTS发生发生 率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K K拮抗剂、拮抗剂、 直接直接a a因子抑制剂、因子抑制剂、XaXa因子抑制剂等。因子抑制剂等。 (1)(1)普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血 功能，一般采用静脉持续给药。使功能，一般采用静脉持续给药。使INRINR保持在保持在1 152525 5 。普通肝素可引起血小板减少症，在使用的第。普通肝素可引起血小板减少症，在使用的第3636天应复天应复 查血小板计数；查血小板计数；HITHIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。诊断一旦成立，应停用普通肝素。 (2)(2)低分子肝素：出血性副作用少，低分子肝素：出血性副作用少，HITHIT发生率低于普通肝素发生率低于普通肝素 ，使用时大多数患者无需监测凝血功能。肾功能不全者慎，使用时大多数患者无需监测凝血功能。肾功能不全者慎 用。用。 (3)直接IIa因子抑制剂(如阿加曲班) (4)间接Xa因子抑制剂(如磺达肝癸钠) (5)维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物 ，效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差 异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝 素或普通肝素联合使用，建议剂量2.56.0mgd，23 d后开 始测定INR，当INR稳定在2.03.0并持续24h后停低分子肝素 或普通肝素，继续华法林治疗。 (6)直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需 监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素 与华法林合用)疗效相当。 推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或 普通肝 素；在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通 肝素。也可以选用直接(或间接)Xa因子抑制剂。 高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可 行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。 2.溶栓治疗 (1)溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快 ，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血 。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血 发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好 ，出血发生率低，可重复使用。 推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况 好、预期生存期1年、出血风险较小的前提下，首 选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行 系统溶栓。 3手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静 脉梗阻。 推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d 以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好。 无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。 4合并髂静脉狭窄或闭塞的处理： 推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄 50，建议首选球囊扩张和(或)支架置入术，必要时采 用外科手术解除髂静脉阻塞。 5下腔静脉滤器置入指征：下腔静脉滤器可以预防和减少 PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉 血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。 推荐：对多数DVT患者，不椎荐常规应用下腔静脉滤器；对 于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情 况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 (二)长期治疗 DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)血栓复 发。 1抗凝治疗 (1)抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂(如华法林)、直接Xa 因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。低标准强度 治疗(INR1.51.9)效果有限，而且不能减少出血的发生率 。高标准强度治疗(INR3.14.0)并不能提供更好的抗血栓 治疗效果，相反出血的风险增加。 推荐：如果使用维生素K拮抗荆，治疗过程中应使INR维持 在2.03.0，需定期监测。 (2)抗凝的疗程：根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不 同。 推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维 生素K拮抗剂3个月：危险因素不明的初发DVT患者，使 用维生素K拮抗剂612个月或更长：伴有癌症并首次发生 的DVT，应用低分予肝素3-6个月后长期使用维生素K拮 抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期 抗凝但需定期进行风险效益评估。 2其他治疗 (1)静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。 (2)物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动 治疗)。 推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长 期使用弹力袜；有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助 治疗。 六六 护理护理 包括：一般护理、缓解疼痛、预防出血、预防栓塞、心理护包括：一般护理、缓解疼痛、预防出血、预防栓塞、心理护 理。理。 n n 一般护理一般护理 休息与活动：急性期休息与活动：急性期10141014天严格卧床。每日行数次踝关天严格卧床。每日行数次踝关 节屈伸运动，每次节屈伸运动，每次3535分钟，以促进静脉回流。分钟，以促进静脉回流。 n n 缓解疼痛缓解疼痛 观察和记录病人患肢疼痛的情况