心衰简易教程课件

心力衰竭 (heart failure) n心衰被定义为，由于心脏结构或功能异 常导致的一种临床综合征，患者有典型 的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏 ）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音 和心尖搏动移位）。 心力衰竭的病因心力衰竭的病因 一、基本病因 1、原发性心肌损害 n缺血性心肌损害 n心肌炎和心肌病 n心肌代谢障碍性疾病 2、心脏负荷过重 n压力负荷(后负荷)过重 n容量负荷(前负荷)过重 二、诱因 n感染 n心律失常 n血容量增加 n过度体力劳动 或情绪激动 n治疗不当 n原有心脏病加重或并发 其他疾病 前负荷（容量负荷）过重： 瓣膜返流性疾病：二尖瓣、三尖瓣关闭不全 左、右心或动静脉分流性先心病：房、室间隔缺损 全身性疾病：慢性贫血、甲亢 后负荷（压力负荷）过重：见于高血压、 主动脉办狭窄、肺高压等。 心力衰竭的类型心力衰竭的类型 n左心衰、右心衰和全心衰 n急性和慢性心衰 n收缩性和舒张性心衰 n心功能分级 n左心衰指左心室代偿功能不全而发生的 心力衰竭，以肺循环淤血为特征 n单纯右心衰主要见于肺心病及某些先心 病，以体循环淤血为主要表现 n左心衰后肺动脉压力增高，右心衰继之 出现为全心衰 n急性心衰因急性的严重心肌损害或突然 加重的负荷，使心功能正常或处于代偿 期的心脏在短时间内发生衰竭 n慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般 有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制 n收缩性心衰指心肌收缩力下降使心排血量不能 满足机体代谢的需要，出现肺循环/体循环淤 血的表现 n舒张性心衰指心肌收缩力尚可使心排血量维持 正常，由于异常增高的左心室充盈压，使肺静 脉回流受阻，导致肺循环淤血 NYHA心功能分级(1928,根据患者自觉活动 能力分级) n级：活动量不受限制 n级：体力活动轻度受限（kill分级I） n级：体力活动明显受限（kill分级II ） n级：不能从事体力活动（kill分级 Killip分级： n级：无心衰 n级：有心衰，肺部中下野湿罗音，可 问及奔马律，X片肺淤血。 n级：严重的心衰，有肺水肿，满布湿 罗音。 n级：心源性休克、低血压、发绀、少 尿出汗。 心力衰竭分期 nA 期 存在心衰危险因素（高血压、冠心病、糖尿病） ，但尚无结构性心脏病；无心衰症状 nB 期 存在结构性心脏病变（即左室肥厚、射血分数降 低、左室扩张），但仍无心衰症状 nC 期 存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状（此 期患者最常见） nD 期 需要采取特殊治疗（如LVAD、心脏移植等）的 重症心力衰竭 第一节第一节 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 基础心脏病： n高血压 n冠心病 n心瓣膜病 临床表现（临床表现（1 1） 一、左心衰竭 n以肺淤血及心排血量降低表现为主 症状 1、程度不同的呼吸困难 n劳力性呼吸困难 n端坐呼吸 n夜间阵发性呼吸困难 n急性肺水肿 临床表现（临床表现（2 2） 2、咳嗽、咳痰、咯血 3、乏力、疲倦、头昏、心慌 4、少尿及肾功能损害症状 体征 1、肺部湿性啰音 2、心脏体征(心脏扩大、奔马律) 临床表现（临床表现（3 3） 二、右心衰竭 n以体循环淤血表现为主 症状 1、消化道症状 2、劳力性呼吸困难 体征 1、水肿 2、颈静脉征 3、肝大 4、心脏体征 临床表现（临床表现（4 4） 三、全心衰竭 n右心衰继发于左心衰而形成的全心衰 当右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻 n扩张型心肌病等左、右心室同时衰竭者 肺淤血征不严重 左心衰的表现主要为心排血量减少的相 关症状和体征 支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点 支气管哮喘急性左心衰 起病年龄 病史 发病季节 诱因 婴幼儿时期多 中老年人 哮喘发作病史 其它过敏疾病史、 过敏史、家庭史 高血压、冠心病 糖尿病、风心病 以及多次心衰史 多有季节性不明显 接触过敏原、上感、 剧烈运动、吸入 非特异性刺激物 感染、劳累 过量或过快输液 n1，左心衰多有高血压，冠心病，风心， 二狭等基础疾病。 2，心衰多为阵发咳 嗽，粉红色泡沫痰，哮喘主要为干咳或 白色泡沫痰。 3，心衰的湿罗音比较明 显，心界多为左下扩大，可及奔马律， 哮喘一般没有。 4，心衰X片可见心影增 大，肺淤血征，哮喘一般没有。 5，雾 化吸入B2受体激动剂或注射氨茶碱后哮 喘多明显好转，心衰无效。 6分钟步行试验 n重度：小于150米 n中度：150425米 n轻度：426550米 【实验室及其他检查】 1、X线检查 （1）心影大小及外形：为病因的诊断提供依据， 据心脏大小反映病情、心功能状态。 （2）肺淤血征象：直接反映心功能状态。 早期肺V压增高肺门血管影增强； 肺A压增高右下肺A增宽； 肺间质水肿肺野模糊； KerleyB线肺小叶间隔内积液是慢性肺淤 血的特 征表现。 n2、超声心动图 （1）比X线更准确提供心腔大小及心瓣膜结构 。 （2）反映心脏功能 收缩功能：以EF值表示，正常EF50% 舒张功能：是临床最实用的判断舒张功能的方 法。心动周期中，舒张早期心室最大充盈速度 为E峰，舒张晚期心室最大充盈速度为A峰，正 常E/A1.2 舒张功能不全时,E/A1 3、心-肺吸氧运动试验：通过测定病人对运 动的耐受量，反映心功能状态。 应用脑钠肽诊断心力衰竭的流程图 脑钠肽 NT-proBNP2000pg/ml BNP.400pg/ml 不支持心力衰竭诊断应考虑其他原因 支持心力衰竭诊断 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 鉴别诊断 1、左心衰竭引起的呼吸困难： n支气管哮喘 n肺栓塞 2、右心衰竭引起的水肿： n肾性水肿 n心包积液、缩窄性心包炎 n肝硬化 【治疗要点】 目的：缓解症状，提高运动耐量，改善生活质 量； 防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。 （一）、病因治疗 1 .基本病因的治疗：如高血压要降压；冠心病要 应用药物、介入或手术等改善缺血；心瓣膜病 要换瓣等。 2. 消除诱因 防止感染、纠正心律失常、治疗甲亢、贫血等 。 （二）、左室射血分数降低病人的治疗 1.药物治疗 （1）利尿剂：排钠、排水减轻心脏前负荷， 以减轻淤血、 水肿症状。适用于所有伴液体储留的心衰病 人。 种类 作用部位 剂量及用法 排钾类：双克 远曲小管 根据轻重口服 速尿 enle袢升支 据轻重p.o or i.v 保钾类：螺内酯 醛固酮拮抗剂 20mg,Tid 氨苯喋啶 远曲小管 50-100mg ,Bid 阿米诺利 远曲小管 5-10mg,Bid 常用利尿剂的作用和用法 （）、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂 1） ACE抑制剂：不但能改善心衰的症状，而且能 改善远期预后，降低死亡率。 抑制RAS：使醛固酮生成，改善心室、血管的重构。 机制 作用于激肽酶，抑制缓激肽降解提高缓激肽水平-扩血管 药物：卡托普利、贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）, 从小剂量开始，逐渐达靶剂量。 2）血管紧张素受体拮抗剂（ARB): 3）醛固酮拮抗剂：阻断醛固酮效应，可以抑制左室重 构，改善预后。 螺内酯20mg/日 （）、受体阻滞剂剂 因其负性肌力作用，长久以来禁用于心衰。 但目前认为：阻滞剂剂可以对对抗心衰代偿偿机制中 交感神经兴奋经兴奋 性增强的作用，降低 病 人的死亡率，改善预预后。 药药物：卡维维地洛、美托洛尔、比索洛尔 应应用：心衰稳稳定后从小剂剂量开始，逐渐渐增加到靶剂剂 量，长长期维维持。 （）、增加心排血量 正性肌力药物增强心肌收缩，提高心排量。 1）洋地黄类药物 药理作用： 正性肌力作用心肌收缩力增强 抑制心脏的传导系统，主要是房-室交界 改善血流动力学变化 迷走神经直接兴奋作用，减慢心率 地高辛（0.25mg/片)：适用于中度心衰的维持治疗. 口服后小肠吸收,2-3小时血浓度达峰值，4-8小时获最大效应， 85%由肾排出，半衰期1.6天。0.25mg/日，连用7天血浆浓度 达稳态。 西地兰(0.4mg/针) ：适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特 别是心衰伴快速房颤者。 i.v后10起效,1-2小时达高峰, 每次0.2-0.4mg稀释后i.v,24小 时总量0.8-1.2mg。 毒毛花甙K ：适用于急性心衰。 i.v后5起效,0.5-1小时达峰，0.25mg/次, 24h总量0.5-0.75mg 2）非洋地黄类正性肌力药 肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺。以 小剂量开始，以不引起心率快，血压高为宜。 磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农。 短期使用均能改善症状及血流动力学指标。但研究 表明，可以增加死亡率。 2.运动锻炼：可以减少神经激素系统的激活和减慢心室重 塑的过程。 3.心脏再同步化治疗（CRT): (1)心脏失同步化 (2)植入双腔起搏器，用同步化方式刺激左、右心室协调收缩，可以缓 解症状，提高生活质量，减少死亡率和再住院率。 (3)适应症：非缺血性心肌病、 EF35% 、窦性心律、 NYHA心功能 级、心脏收缩不同步（QRS间期0.12s) 。 4.室性心律失常与猝死的预防： 有效治疗、 阻滞剂、 胺碘酮、 ICD。 急性心力衰竭 急性心衰：是指由于急性心脏病变引起心 排血量显著、急剧地降低，导致组 织器官灌注不足和急性淤血的综 合征。 急性右心衰较少见，急性左心衰较为常见 ，多表现为急性肺水肿。 【临床表现】 急性左心衰病情发展迅速且危重。 表现：症状：急性肺水肿 突发严重呼吸困难，频率30-40 次/分，端坐呼吸，咳大量粉红色泡沫样痰， 有窒息感。极度烦躁不安、恐惧，面色灰白 或 发绀，大汗，皮肤湿冷。 体征：血压 早期可升高，随后下降，不纠正可发生 心源性休克。 听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率增快， 心尖部可闻及张期奔马律，肺动脉瓣第 二 心音亢进。 【诊断要点】 根据病人典型的症状和体征，如突发极度呼吸困难、 咳粉红色泡沫痰。两肺满布湿啰音可作出诊断。 【急性肺水肿的处理】 1、体位 取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减 轻心脏前负荷。 2、给氧 尽可能将血氧饱和度维持在95-98%。 高流量鼻导管吸氧，6-8L/min，严重者可加压 给氧，吸氧同时用抗泡沫剂，使肺泡内泡沫表面 张力降低而破裂消失，增加气体交换面积，一般 用50%乙醇湿化。 3、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱正确用药。 （1）吗啡 5-10mg皮下注射或静注使病人镇静 ，同时扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时间隔 15 重复使用，共2-3次。年老体弱者减量或肌注。 （2）快速利尿剂 速尿20-40mg静注，4小时后可重复 （3）血管扩张剂 可选用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 静滴，根据血压调整剂量，维持收缩压100mmHg 左右 （4）洋地黄制剂 适用于快速房颤或已知有心脏增大伴 左心室收缩功能不全者。可用毛花甙丙静注。 （5）氨茶碱 解除支气管痉挛特别有效，有一定的正性 肌力及扩血