脑血管病护理课件

脑血管疾病病人的护理 概述 l脑血管疾病有“四高一多”特点 四高：发病率：109.7/10万 患病率：719745.6/10万 死亡率：116141.8/10万 致残率：多数幸存者带残疾。 一多：并发症多 分类 l根据病理性质分为 脑血栓形成 缺血性卒中 （脑梗死） 脑栓塞 脑出血 出血性卒中 蛛网膜下腔出血 危险因素 l无法干预的因素 高龄、性别、家族史。 l可以干预的因素 高血压、心脏病、糖尿病、TIA等，最危险。 l有关因素 吸烟、酗酒、高脂血症、肥胖等。 短暂性脑缺血发作 transient ischemic attack TIA 一、概 念 l短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack TIA ） 脑动脉一过性供血不足引起短暂发作的局 灶性脑功能障碍，亦即尚未发生脑梗死的一过性 脑缺血。 又称小卒中。 二、病因与发病机制 l病因 动脉粥样硬化（最重要）。 l发病机制 微栓子、血流动力学障碍、 脑血管痉挛、颈动脉受压、 心功能障碍、高凝状态等。 TIA 发病机制 附壁血栓及 粥样硬化斑块 微栓子 血流 阻塞 小血管 缺 血 症 状 血管痉挛 血流 症 状 缓 解 血管狭窄 血液成分 改变 血流动力学 改变 三、临床表现 l临床特点 多见于50岁以上有高危因素及颈椎骨质增生者； 安静或活动时突然起病； 症状于2-5min达高峰，持续时间短暂，24h完全 恢复，不留后遗症状； 常反复发作。 三、临床表现 l颈内动脉系统TIA 常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫。 特征性症状：眼动脉 一过性单眼盲。 可能出现症状：对侧单肢或半身感觉异常。 三、临床表现 l椎基底动脉系统TIA 常见症状：眩晕及平衡失调。 特征性症状：跌倒发作和短暂性全面遗忘症。 可能出现症状：吞咽障碍、共济失调等。 四、诊断要点 l高危因素 高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症。 l相关病史 TIA发作史。 l辅助检查 血脂、血糖、心电图、血流变。 五、治疗要点 l病因治疗 控制血压； 降低血糖； 降低血液粘稠度； 控制心律失常、稳定心脏功能； 防止颈部过度活动。 五、治疗要点 l药物治疗 抗血小板聚集： 肠溶阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶。 抗凝： 肝素、华法令。 钙通道阻滞剂： 尼莫地平、尼群地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。 五、治疗要点 l手术治疗 适用于经血管造影证实颈部血管动 脉硬化斑块引起明显狭窄或闭塞者。 手术方法： 颈动脉内膜剥离修补术。 颅内颅外血管吻合术。 六、常用护理诊断和护理措施 l知识缺乏 知识宣教；告知病人积极配合治疗和护理的重 要性；加强饮食和生活行为指导、用药指导。 l潜在并发症 脑血栓形成（脑卒中） 调整饮食；坚持用药并加强护理；避免诱因。 七、其他护理诊断 l焦虑 与发病突然影响正常工作有关。 l有受伤的危险 与眩晕和共济失调有关。 八、保健指导 治疗原发病的重要性 精神紧张和体力劳累与疾病的关系 饮食习惯和生活行为对疾病的影响 遵医嘱用药和定期复查的意义 脑梗死 （cerebral infarction CI） 概 念 脑梗死（cerebral infarction CI） 系各种原因导致脑动 脉血流中断，局部脑组 织发生缺血缺氧性坏死或 脑软化而出现相应神经功能缺损。 分类 脑血栓形成 脑栓塞 脑血栓形成 一、概念 八、护理评估 二、病因和发病机制 九、常用护理诊断 三、病理和病理生理 十、护理目标 四、临床表现 十一、护理措施 五、实验室及辅助检查 十二、护理评价 六、诊断要点 十三、其他护理诊断 七、治疗要点 十四、保健指导 一、概 念 脑血栓形成（cerebral thrombosis） 即动脉血栓性脑梗死。 是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上 形成血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部组 织发生缺血、缺氧、坏死而出现相应的神经症状 和体征。 二、病因与发病机制 病因 脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）； 脑动脉炎； 先天性脑动脉狭窄； 血液粘稠度增加。 诱因 所有导致血流缓慢、血压降低的因素。 动脉粥样硬化 管腔狭窄 血栓形成 脑梗死 高血糖 高血压 高血脂 脑血栓形成发病机制 脑血栓形成发病机制 三、病理与病理生理 病理分期（梗死后） 超早期（16h） 急性期（624h） 坏死期（2448h） 软化期（3d3W ） 恢复期（34W后） 三、病理与病理生理 病理生理 缺血半影区（半暗带: IP）： 梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流 灌注区。 治疗时间窗： 卒中发生后最有效的治疗时间（6h之内）。 缺血半暗带 四、临床表现 临床特点 多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、 糖尿病者； 安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢 体麻木、无力等）； 起病缓慢，症状在数小时到3天达高峰； 多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 四、临床表现 临床类型 完全型卒中（complete stroke）； 进展型卒中（progressive stroke）； 缓慢进展型卒中； 可逆性缺血性神经功能缺失。 四、临床表现 特 别 提 示 因梗死部位不同表现亦异 最常见表现为： 失语、偏瘫、偏身感觉障碍 五、实验室及其他检查 头颅CT 2448h后出现低密度影像。 脑血管造影 显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。 血生化 血糖、血脂、血流变等。 脑 血 栓 形 成 所 致 低 密 度 影 像 五、实验室及其他检查 脑脊液 非必检项目。 外观正常或血性（出血性梗死）。 压力正常或增高（大面积梗死）。 六、诊断要点 50岁以上 高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史 安静状态下发病 局灶定位症状而无全脑症状 头颅CT呈低密度影像 七、治疗要点 急性期溶栓 时间：发病后6h以内。 药物：尿激酶、链激酶、t-PA。 适应症:年龄220mmHg）： 维持血压于180100mmHg。 低血压： 生脉饮、参脉注射液等适当升血压。 七、治疗要点 急性期控制脑水肿 脑水肿高峰期为病后48h5d。 20甘露醇、10复方甘油、速尿、白蛋白。 重者予20甘露醇 地塞米松10mg静脉点滴。 七、治疗要点 急性期改善微循环 低分子右旋糖酐。 急性期抗凝 肝素、华法令。 应严格掌握适应症，以防出血 七、治疗要点 急性期血管扩张剂 应用时间： 发病以后24h内或2w以后。 常用药物： 尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。 引起问题： 加重脑水肿；降低病变区血流量。 七、治疗要点 急性期高压氧 促进侧支循环形成；“反盗血”；增强脑组织 有氧代谢。 急性期抗血小板聚集 肠溶阿司匹林、双嘧达莫。 七、治疗要点 急性期脑代谢活化剂和中药 胞二磷胆碱、脑活素、心脑通、都可喜等。 丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。 急性期手术 颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术及 开颅减压术等。 七、治疗要点 恢复期 促进康复： 按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。 预防性用药： 肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。 病例 l 某女，58岁，患者因晨起时发现右肢活动无力 、麻木4小时入院，无头痛、恶心呕吐。糖尿病史 4年。 l 入院查体：神志清晰，心肺（），血压 140/85mmHg， 颈软，双眼裂等大，闭目正常，口 角左偏，伸舌右偏，右肢肌力 0 级、肌张力增高 、腱反射亢进、Babinski征及Chaddock征阳性、 右偏身感觉障碍。 l 辅助检查:头颅CT未见明显异常。 八、护理评估 病史 病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。 身体评估 生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、 语言功能等。 辅助检查 血糖、血脂、血流变、头颅CT等。 九、常用护理诊断 躯体移动障碍 与神经细胞损害有关。 吞咽障碍 与肢体瘫痪和认知障碍有关。 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关。 十、护理目标 病人躯体活动能力恢复到最佳状态 病人吞咽功能逐渐恢复正常 病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态 十一、护理措施 躯体移动障碍 心理和生活护理；康复训练；安全和用药护理。 吞咽障碍 评估症状的严重程度；加强饮食指导；防止 发生窒息；加强鼻饲饮食的护理。 语言沟通障碍 心理支持；渐进性语言训练。 软瘫期的康复护理 l软瘫期的体位摆放 l软瘫期的被动活动 l软瘫期的按摩 l软瘫期的主动活动 软瘫期的体位摆放 健侧卧位（图1） 患侧卧位（图2） 仰卧位（图3） 软瘫期的主动活动 （1）翻身训练： 1）向健侧翻身(图4) 2）向患侧翻身(图5) （2）桥式运动： 1）双侧桥式运动（图6） 2）单侧桥式运动 3）动态桥式运动 痉挛期的康复护理 1.抗痉挛训练 （1）卧位抗痉挛训练(图7) （2）被动活动肩关节 和肩胛带(图8) （3）下肢控制能力训练 痉挛期的康复护理 l2.坐位及坐位平衡训练 （1）坐位耐力训练 （2）卧位到从床边坐起训练(图9) 十二、护理评价 病人肢体肌力逐渐恢复且生活自理能力增强 病人吞咽功能逐渐恢复且未出现营养失调 病人能与他人进行有效沟通 十三、其他护理诊断 焦虑 与担心疾病预后等有关。 有废用综合征的危险 与肢体瘫痪致长期卧床有关。 知识缺乏 缺乏疾病的相关知识。 十四、保健指导 积极治疗原发病 控制高危因素 调节饮食 缓慢变换体位 适度体育活动 康复治疗知识和自我护理的方法 脑栓塞 crerbral embolism 一、概 念 脑栓塞（crerbral embolism） 各种栓子（固体、气体）随血流进入颅内动 脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区 脑组织缺血坏死及脑功能障碍。 又称栓塞性脑梗死（enbolis infarction），占 脑梗死的15。 二、病 因 心源性（最常见：6075） 风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性 心内膜炎及心肌梗死。 非心源性 粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。 来源不明 约30脑栓塞不能确定病因。 三、病 理 与脑血栓形成基本相同但具有以下特点 梗死为多灶性且可并发脑炎和脑脓肿； 同时有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现； 脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重； 合并出血性梗死的机率高（30左右）。 四、临床表现 见于各年龄组 多于活动中发病且常无前驱症状 起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰 偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍 多有原发病的表现 五、辅助检查 头颅CT 栓塞后2448h出现低密度影像。 脑脊液 压力正常或增高（大面积）；外观正常或血 性（出血性）。 心电图 原发病的相关表现。 六、诊断要点 突发偏瘫 一过性意识障碍 其他部位栓塞史 心脏病史 七、治疗要点 与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点 及早溶栓并严格掌握适应症； 感染性栓塞禁行溶栓或抗凝； 长期抗凝或抗血小板聚集治疗 ； 5NaHCO3或10酒精静点溶解脂肪； 补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。 八、护理诊断 常用护理诊断 躯体移动障碍 语言功能障碍 生活自理缺陷 其他护理诊断 有废用综合征的危险 焦虑 知识缺乏 九、保健指导 各种原发疾病与脑栓塞的关系 控制和治疗原发疾病的重要性 日常情绪、生活行为与疾病的关系 相关预防措施 脑出血 病人的护理 护理评估-健康史 l病因 高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）； 先天性动脉瘤； 颅内动-静脉畸形； 脑动脉炎及血液病。 护理评估-健康史 l发病机制 高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂 BP 缺血缺氧 护理评估-健康史 l病理变化 70脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。 出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。 脑组织水肿颅内压 压迫 护理评估-身体状况 l临床特点 多见于50岁以上有高血压病史者； 体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状； 起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰； 血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢 体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。 护理评估-身体状况 l基底节区（内囊）出血 壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致 护理评估-健康史 l基底节区（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 护理评估-健康史 l脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。 护理评估-健康史 l小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者发病时或发病后1224小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故）。 护理评估-健康史 l脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激 征，多无意识障碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性 瘫痪而迅速死亡。 四、临床表现 l脑叶出血 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。 护理评估-辅助检查 l血常规 WBC增高。 l尿常规 蛋白尿及尿糖阳性。 l血生化 血尿素氮、血糖、血脂 增高等。 护理评估-辅助检查 l头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。 护理评估-辅助检查 l脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高 。 应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。 l脑血管造影 动脉瘤、血管畸形征像。 护理评估-治疗要点 l治疗原则 防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压； 维持机体功能；防止并发症。 护理评估-治疗要点 l控制血压 随颅内压下降血压亦降低。 血压高于220/120mmHg时行降压处理。 常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。 应将血压控制于较平时略高水平 急性期血压骤然下降提示病情危重 护理评估-治疗要点 l控制脑水肿 20甘露醇、速尿、地塞米松、10白 蛋白。 注意甘露醇