自发性气胸1上课版课件

自发性气胸 陈毅德 自发性气胸 【概述】 定义 气胸是空气进入胸膜腔使胸膜腔内积气的现象 。 胸膜腔为壁层胸膜和脏层胸膜之间的密闭腔 隙。 正常情况下胸膜腔内没有气体只有少量液体(约 3 15 ml)以使胸膜保持滑润 维持正常功能 。靠肺 脏内收和胸壁外展 胸膜腔内经常保持负压（约-3 -5 cmH 2O）。 当肺组织及其脏层胸膜破裂 或胸壁及壁层胸膜被 穿透， 空气进入胸膜腔 即形成胸膜腔内积气 。 自发性气胸 气胸的病因分类 人工气胸 创伤性气胸 自发性气胸 自发性气胸 人工气胸 为了治疗或诊断 胸部病变，人为地将滤过 的空气注入胸膜腔而形成的气胸称为人工 气胸。 治疗：肺结核空洞 诊断：鉴别肺内或胸膜病变 自发性气胸 创伤性气胸 胸部外伤或医源性损伤如手术 、针刺治疗 等刺伤胸膜引起的气胸称为创伤性气胸。 机械通气压力过大。 自发性气胸 自发性气胸-分为两型（按病因） X线检查找不出明显病变 称为原发性气胸或特发性气胸。 虽无明显的肺内病变， 但胸膜下微小的气肿泡破裂可引 起气胸。 这种气肿泡多系肺组织先天发育缺陷所造成 ， 也可由气管或肺部炎症愈合后纤维组织牵拉所致 ，常发 生于2040岁青壮年。 这种气胸没有或仅有极少量的胸腔 积液 ，多无炎症改变， 并发症少， 但可经常复发。 继发性气胸 ：继发于各种肺部疾病 如慢性支气管炎、 肺 气肿 肺大泡， 亦可见于支气管哮喘、 尘肺、 肺结核等病 。空气可由病变肺泡破裂处直接进入胸膜腔或通过间质肺 气肿再达胸膜腔 ，胸膜腔常受进入空气的刺激并发少量 无菌性渗出液。 若有细菌进入胸膜腔时 ，尚可发生胸膜 腔感染 甚至发生脓胸 。 自发性气胸 发病机制 自发性气胸常因用力提重物、 剧烈咳嗽 、持续屏 气、 持续正压人工呼吸压力过高而诱发， 亦可因 从高压环境突然进入低压环境中而又缺乏防护措 施时引起 。 气胸使胸膜腔内压力增高 ，肺组织受压引起肺萎 缩而产生胸闷 、气憋 、胸痛 、心悸等症状， 严 重者纵隔向健侧明显移位 ，肺组织和大静脉受压 而产生呼吸循环障碍， 甚至危及生命 。 自发性气胸 【临床类型】 根据脏层胸膜的裂口情况与胸膜腔内的压 力不同 变化，气胸又可分为三类 ： -闭合（单纯）性气胸 -交通（开放）性气胸 -张力（高压）性气胸 自发性气胸 闭合（单纯）性气胸 胸膜裂口较 小， 空气由破口进入胸膜腔， 腔内压力增 高， 致肺萎陷， 裂口自行闭合 ，气胸不再 发展， 胸膜腔内的气体逐渐被吸收， 胸膜 腔呈低度正压或仍为负压。 抽出部分气体 后， 胸膜腔内的压力降低 ，停止抽气后压 力不增加 ，这类气胸预后好 。 自发性气胸 交通（开放）性气胸 胸膜裂口较大， 或因胸膜粘连的牵引不能因肺收缩而关闭 。它一边被收缩的肺牵拉， 另一边被胸膜 粘连牵拉， 于是裂口与支气管相通形成支 气管胸膜瘘 ，空气由此瘘随呼吸自由出入 胸膜腔， 使胸膜腔与大气相通。 胸膜腔内 的压力在“0 ”上下波动 ，抽气后短时内为负 压 很快又恢复到原来“ 0”的压力。 这类气 胸因与支气管相通很易造成感染形成脓气 胸 。 自发性气胸 张力（高压）性气胸 裂口呈活瓣性， 吸气时裂 口张开 气体进入胸膜腔， 呼气时裂口关闭气体不 能排出， 胸膜腔压力增高 超过大气压 ，抽气后 压力短时下降又很快恢复到正压 。此类气胸不仅 使同侧肺完全萎缩 而且将纵隔推向对侧 ，压迫对 侧的肺脏和大静脉血管， 使回心血量减少， 心脏 排血量下降。 病人除有严重的呼吸困难外， 尚有 循环障碍， 若不及时抢救可危及生命。 胸膜腔压 力过高时 ，气体还可通过纵隔间质及颈鞘膜串至 颈部引起颈 、上胸 、上臂及头面部的皮下气肿 。 自发性气胸 【临床表现】 临床表现的轻重缓急与气胸发生的快慢、 胸膜腔内气体的多少、 肺萎缩的程度 、病 侧和对侧肺的情况有关。气胸发生快，气 体多， 肺萎缩严重 ，且发生在原有肺疾病 的基础上 ，症状即重 ，反之则轻 甚至无症 状。 只在胸部X线透视时才被发现。 80 90 的气胸突然发生胸闷 、胸痛 、气短 、刺激性咳嗽 。 自发性气胸 张力性气胸由于胸内压力骤然升高， 纵隔 移位 ，患侧肺完全被压缩， 对侧肺也受压 引起严重的呼吸循环衰竭，病人可出现青 紫、 意识不清等 。 体检可见患侧胸廓饱满， 呼吸运动减弱， 叩诊为过清音甚至鼓声， 语颤和呼吸音减 弱或消失， 若气体少时可无体征 。 自发性气胸 X线检查 胸部X线检查是气胸最可靠的检查方法 。 气胸部位透明度增强 ，肺纹理消失， 肺组织被压 至肺门处，明显的肺萎陷如团块状 ，凸面向外， 其边缘可见脏层胸膜影（气胸压缩线） 。 更严重者可见到纵隔移位，甚至发生纵隔疝。 少量气胸往往仅限于肺尖， 常被骨骼掩盖， 在 呼气末做X线检查可使气胸显示清楚 。 自发性气胸 【诊断和鉴别诊断】 病史及症状： 可有或无用力增加胸腔、腹腔压力等诱因，多突然发 病，主要症状为呼吸困难、患恻胸痛、刺激性干咳，张力 性气胸者症状严重烦躁不安，可出现紫绀、多汗甚至休克 。 查体发现： 少量或局限性气胸多无阳性体征。典型者气管向健侧 移位，患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，扣诊呈过清音，呼 吸音减弱或消失。左侧气胸并发纵隔气肿者，有时心前区 可听到与心跳一致的吡啪音(Hamman征)。 自发性气胸 辅助检查： X线胸部检查：为最可靠诊断方法，可判断气胸 程度、肺被压缩情况、有无纵隔气肿、胸腔积液 等并发症。 其他检查：1.血气分析，对肺压缩20%者可出 现低氧血症。2.胸腔穿刺测压，有助判断气胸的 类型。3.胸腔镜检查：对慢性、反复发作的气胸 ，有助于弄清肺表面及胸膜病变情况。4.血液学 检查：无并发症时无阳性发现。 自发性气胸 鉴别诊断： 应与急性心肌梗塞、胸膜下肺大泡、 支气管哮喘和阻塞性肺气肿、肺梗塞、隔 疝等鉴别。 自发性气胸 【治疗】 对症治疗 胸腔减压 手术治疗 积极治疗原发病和并发症 自发性气胸 对症治疗 卧床休息 给予吸氧 镇痛 止咳 有感染时给予抗生素治疗。 自发性气胸 胸腔减压： 闭合性气胸，肺压缩20%者，单纯卧床休息气 胸即可自行吸收，肺压缩20%症状明显者应胸 腔穿刺抽气1次/12d，每次600800ml为宜。 开放性气胸，应用胸腔闭式引流排气，肺仍不能 复张者，可加用负压持续吸引。 张力性气胸，病情较危急必须尽快排气减压，同 时准备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引。 自发性气胸 排气方法 人工抽气法：可用气胸箱接一粗针头或 60 ml的注射器 ，从患侧锁 骨中线第二肋间或叩诊鼓音处刺入直接抽气， 根据胸腔积气量 隔日 或数日反复抽气 ，每次抽气量不得大于 800 ml ，若不能使胸腔达到 负压 则改用闭式引流。 闭式引流：选患侧锁骨中线第二肋间或叩诊鼓音处切口， 或用套管 针刺入胸腔 ，放入引流管， 外接水封瓶或负压吸引水封瓶 ，可见气 体不断排出 ，待气体不再排出， 胸透证实肺已复张 ，可用止血钳夹 住引流管 ，观察 12 天 ，证实破口已愈合可拔管。 应注意过早 过 大的负压吸引 可使裂口重新张开 ，抽气过快 可发生复张性肺水肿 。 单向活瓣法：放引流管方法同闭式引流。 将引流管的外端接长 30 cm的乳胶橡皮管 ，再与单向活瓣装置相接 ，此时可见气体随呼气或 咳嗽动作由单向活瓣自动排出 。此法简便 且排气通畅 ，使病程缩短 。 自发性气胸 手术治疗： 对内科积极治疗肺仍不能复张，慢性气胸 或有支气管胸膜瘘者可考虑手术治疗。 反复发作性气胸为减少复发可采用胸膜粘 连术治疗，即在肺脏将全部复张时 在胸腔 内注入自身血液40 ml 或四环素20mg/kg ， 促使脏层与壁层胸膜粘连 。 自发性气胸 原发病和并发症 的治疗 常见的并发症为液气胸、 血气胸 、脓胸或 支气管胸膜瘘。 除对气胸治疗外 ，还应积极治疗原发病 。 自发性气胸 预防： 治疗气胸的关键在于及时处理