职业性中毒一ppt课件

第二章 职业性有害因素与健康损害 当前我国面临的三大公共卫生问题 重大传染病控制问题 职业病问题 食品安全问题 背景介绍 我国职业中毒危害严重 n2010年共报告各类急性职业中毒事故301起，中毒617例 ，死亡28例，急性职业中毒的化学物质涉及30余种，居首 位的为一氧化碳；病死率最高的为硫化氢中毒。 n 2010年共报告慢性职业中毒1417例。引起慢性职业 中毒人数排在前3位的化学物质分别是铅及其化合物、 苯、砷及其化合物，主要分布在轻工、冶金和电子等 行业。 一、概述 n毒物(poison)：在一定条件下，较小剂量即可引起机体暂时 或永久性病理变化，甚至危及生命的化学物质称为毒物。 n中毒（poisoning）：机体受毒物作用后引起一定程度损害 而出现的疾病状态。 n生产性毒物(industrial toxicant) ：生产过程中产生的，存在 于工作环境空气中的毒物称为生产性毒物。 n职业中毒(occupational poisoning)：劳动者在生产劳动 过程中由于接触生产性毒物而引起的中毒。 （一）生产性毒物来源和存在形态 n来源：原料、辅助原料、中间产品(中间体)、成品 、副产品、夹杂物或废气物；有时也可来自热分解 产物及反应产物 n聚氯乙烯塑料加热至160170可分解产生 氯化氢 n磷化铝遇湿分解生成磷化氢。 毒物的存在状态与接触机会毒物的存在状态与接触机会 在生产环境中的毒物可以固体、液体、气体 或气溶胶的形式存在。但就其对人体危害而言， 则以空气污染空气污染具有特别重要的意义。 毒物污染生产环境空气的形式毒物污染生产环境空气的形式 vv气体气体：指常温、常压下呈气态的物质 vv蒸气蒸气：固体升华、液体蒸发或挥发 vv粉尘粉尘: 为能较长时间悬浮在空气中的固体微粒， 其粒子大小多在 0.1 10m 。 vv烟烟：指悬浮于空气中直径小于0.1m的固体微粒 vv雾雾：悬浮于空气中的液体微粒 飘浮在空气中的粉尘粉尘、烟烟和雾雾，统称为气溶胶气溶胶 (aerosol)。 （二）生产性毒物的接触机会 n主要有两个环节即原料的生产和其应用： q原料的开采与提炼，加料和出料；成品的处理、包装； 材料的加工、搬运、储藏； n在生产环节中，有许多因素可导致作业人员接触毒物 q化学反应控制不当或加料失误；储存气态化学物钢瓶的 泄漏；作业人员进入反应釜出料和清釜；物料输送管道 或出料口发生堵塞；废料的处理和回收；化学物的采样 和分析；设备的保养、检修等。 n有些作业虽未应用有毒物质，但在一定条件下，也可能接 触到毒物，甚至引起中毒。 q在有机物堆积且通风不良的密闭场所或称局限空间作业 可接触硫化氢 （三）生产性毒物进入人体的途径（三）生产性毒物进入人体的途径 （一）呼吸道（主要） （二）皮肤（次之） （三）消化道（少见） （一）呼吸道 n呼吸道的特点： q肺泡呼吸膜极薄 q扩散面积大（50-100m2） q血供丰富 n气体、蒸气和气溶胶状态 的毒物均可经呼吸道迅速 进入人体，大部分生产性 毒物均由此途径进入人体 而导致中毒 呼吸道吸收毒物的特点呼吸道吸收毒物的特点 1、吸收迅速； 2、不经肝脏转化、解毒直 接进入大循环，其毒作 用发生得快。 影响经呼吸道吸收的因素影响经呼吸道吸收的因素 浓度或分压。 血/气分配系数（气态）。 水溶性。 气溶胶状态的毒物在呼吸道的吸收，受气道的结构特 点 、粒子的形状、分散度、溶解度，以及呼吸系统的清除功能 等多种因素的影响。 分散度（气溶胶状态）。 其它： 劳动强度、肺通量、肺血流量、劳动环境的气象条件 、脂溶性、分子量大小、与血液成分结合能力等因素。 血血/ /气分配系数气分配系数 血/气分配系数是某种化学物经呼吸道吸收达 到饱和状态时，血液中该物质的浓度与其在肺 泡气中浓度之比，是一种常数。 二硫化碳血/气分配系数为5，苯为6.85，哪种 毒物较易经呼吸道吸收？ 血/气分配系数越大，则越易被吸收。 水溶性水溶性 q气态毒物进入呼吸道的深度与其水溶性有关。 水溶性高的毒物易被上呼吸道吸收，除非浓度较高，一般不 易到达肺泡。 如氨气，水溶性高 水溶性较低的毒物在上呼吸道难以吸收，进入深部呼吸道、 肺泡逐渐溶解而发生作用。 如光气、氮氧化物 q呈气溶胶状态的毒物，其溶解度较大则易于吸收。 分散度分散度 v即气溶胶毒物的粒径大小，粒径越小，则分散 度越高。 v呈气溶胶状态的毒物，若其粒径较小则，易于 吸收。 structure of skin 皮肤的构造 毒物经皮吸收的过程及影响因素毒物经皮吸收的过程及影响因素 可能的途径： 1、透过表皮屏障进入体内。 2、通过皮肤的附属器如毛囊、皮脂腺或汗腺 进入。 3、通过皮损部位进入。 （主要） （少见） （特殊） 透过表皮屏障进入体内透过表皮屏障进入体内 第一阶段（穿透相）： 第二阶段（吸收相）： 毒物透过表皮屏障进入真皮 此阶段取决于毒物的脂溶性，毒物的脂溶性越强 ，则越易进入。 分子量100g/L）比例约占10% 铅毒猛于虎浙江中部铅中毒调查 n 近年来，浙江省人民医院儿科收治了2000多名多动 症患者。血铅检查的结果，发现70%以上的孩子体内铅含 量明显超标，属于铅中毒。这些孩子大多来自“浙江中部” ，追溯到他们的父母，很多人从事铅行业(冶金、蓄电池 、含铅锡箔业等)。 一锅满满流动的铅，空气中蒸腾着热浪 小老板开始锤打“锡皮” 孩子已经出现了各种铅中毒的症状， 厌食、脾气暴躁、记忆力减退等等。 甘肃省徽县铅中毒事件（查中毒案 例或视频） n血铅含量大于350微克每升的11名孩子立即住院治疗 。这些孩子最小的一岁零两个月，最大的15岁，他们 的血铅含量最高的619微克每升，最低的也有355微 克每升。 n徽县有色金属冶炼公司，该企业于1996年投产。铅冶 炼是容易造成污染的行业， n按照卫生部2006年颁布的关于儿童高铅血症和铅中毒 分级标准，儿童每升血液当中的铅含量，超过100微 克在100到200微克之间则为高铅血症；200到250微 克为轻度铅中毒；250到450微克为中度铅中毒；要 是超过450微克，就是重度铅中毒了。 68 中国预防医学科学院及上海等23个省份近10年的调研表明: n被动吸烟、接触铅、居住马路附近、受汽车废气影响、 接触煤烟等，是造成胎儿、儿童铅中毒的主要危险因素 。 n铅对儿童的毒性作用可持续至成年，短期内不能逆转。 n根据中国预防医学科学院相关研究推算，我国城区儿童 血铅高于100mgL的比例高达51.6，即3.3亿儿童中有 1.7亿受到铅中毒的危害。 中国儿童铅中毒防治策略建议书 广东电子废物拆解地环境恶化 8成儿童铅中毒 n截止到2004年，贵屿镇从事电子垃圾拆解加工的村有20个，企 业300余家，其中年拆解量2万吨以上的有10家，年加工生成塑 料、铜、铁再生资源在2万吨以上的大型企业有4家，还有近 5500个农户从事不定期、作坊式的经营。 n在贵屿镇的零件拆卸和焊料回收工场收集的尘埃样本的铅含量， 高于世界其他地方的室内尘埃含铅量数百倍，而印度的同类尘埃 样本则高大约5-20倍。 n这些有毒的重金属及有机化合物能够通过工人被带到家中，对家 居环境造成影响。一个中国焊料回收工人家中的尘埃样本中，铅 和锡的含量分别是对比样本的23与43倍。 n受调查的儿童血铅负荷高，其中135名儿童铅中毒，中度铅中毒 者达到24.4%，明显高于没有遭到电子废物污染的邻镇儿童。 理化特性理化特性 v柔软，略带灰白色的重金属 v熔点327 v沸点1525 v不溶于水，可溶于酸 vPb 蒸气 Pb2O烟雾 铅烟 400400-500-500OO 2 2 铅 n 铅氧化物常用于制造蓄电池、玻璃、搪瓷 、铅丹、铅白、油漆、颜料、釉料、防锈 剂的生产中。 q颜料密陀僧（PbO）、黄丹（Pb2O3）、红丹（ Pb3O4）、铅白PbCO3.Pb(OH)2。 红丹黄丹 用于湿疹，疥，癣，腋下狐臭，疮 疡溃破久不收口 外用适量研粉敷或熬膏贴患处 73 铅矿开采及冶炼 蓄电池及颜料工业的熔铅和制粉作业 含铅油漆的生产与使用 制造电缆和铅管 铅化合物的生产与使用 汽油防爆剂、塑料稳定剂等 电力与电子行业 保险丝、含铅焊锡、电子显象管的制造等 日常生活 含铅口红、铅壶、偏方治疗慢性病 Occupational Exposure 铅的接触机会 lead n当前国内危害最重的行业是： n n 蓄电池制造蓄电池制造、铅熔炼铅熔炼、拆旧船熔割拆旧船熔割、无机颜料无机颜料 生产生产。 生活污染源及接触生活污染源及接触 l 吸烟、煤烟； l 含铅建筑装潢材料（如含铅油漆）； l 含铅器皿（搪瓷、釉彩、含铅玻璃杯、锡壶等 ）； l 劣质化妆品； l 食用铅污染的水和食物，吸入含铅的烟尘。 生活污染源及接触生活污染源及接触 n我国某些地区有沿用“锡壶 ”、“腊壶”盛酒烫酒的习俗 ，在一个时期内连续饮用 ，引起慢性或亚急性铅中 毒。 n服用含铅丸剂樟丹、黑锡 丹治疗癫痫与支气管哮喘 ，如达到中毒剂量，可引 起中毒 毒毒 理理 吸收 分布 排泄 中毒机理 铅的吸收铅的吸收 铅及其化合物主要以粉尘、烟或蒸气形 式经呼吸道进入人体，其次是经消化道。铅 及其无机化合物不能通过完整皮肤吸收，铅 的有机化合物可经皮肤吸收。 铅 呼吸道 PbO 血 肺泡 (40%) 消化道 肝胆汁肠粪便 （5%10%） 皮肤（主要为有机铅） 部分 铅的吸收取决于颗粒大小和溶解度，消化道空腹时吸收 率高，缺铁、缺钙及高脂饮食可增加胃肠道对铅的吸收 。 儿童的吸收率高于儿童 Distribution(转运及分布) 人体内90-95%的铅储存于 骨骼，比较稳定，半减期 为27年。 铅在人体内代谢与钙相似 ，当食物中缺钙或因感染 、饮酒、外伤和服用酸碱 药物而造成酸碱平衡紊乱 时，均可使骨内不溶性的 磷酸铅转化为可溶性磷酸 氢铅进入血液，常可引起 铅中毒症状发作。 90%与RBC 结合 10%在血浆中 血浆蛋白结合 铅 PbHPO4 甘油PbHPO4 肝、肾、脾 、肺等 骨骼 Pb3(PO4)2 铅吸收 铅的排泄铅的排泄 主要随尿排出。因此，尿铅可代表铅吸收 状况。 （尿铅测定） 小部分随粪便、胆汁、乳汁、唾液、汗液 、月经排出。 （孕期注意） 可通过胎盘进入胎儿体内。 （哺乳期注意 ） 铅的中毒机理铅的中毒机理 卟啉代谢障碍 溶血作用 对神经系统的作用 对血管的毒作用 5 . 其它（肾脏、消化系统） 卟啉代谢障碍卟啉代谢障碍 限制酶 卟啉代谢障碍临床意义卟啉代谢障碍临床意义 铅中毒重要毒理机制之一； 卟啉代谢障碍在铅中毒较早期即可出现，因 此，其中间产物的堆积、酶活性的改变等可 作为铅中毒早期检测指标。 溶血作用溶血作用 铅与红细胞膜上配体结合 急性铅中毒时溶血作用较明显，慢性铅 中毒时，以影响卟啉代谢为主，溶血作 用不明显。 铅抑制细胞膜Na+-K+ATP酶 脆性增大； K外渗。 对神经系统的作用对神经系统的作用 n与氨基丁酸（）化学结构相似 ；(意识、行为及神经效应等改变) n铅能干扰脑内儿茶酚胺代谢；（中毒性脑病和周 围神经病） n铅干扰钙通道及损害胞内钙稳态； n铅可作用于神经鞘膜细胞，引起神经节段性脱髓 鞘。（神经传导速度减慢，垂腕） n（儿童）与海马回神经元受损有关 对血管的毒作用对血管的毒作用 n铅能引起血管痉挛。 n视网膜小动脉痉挛视网膜缺血 n面部小动脉痉挛面色苍白、铅面容 n周围小动脉痉挛暂时性高血压 n肠壁和腹腔动脉痉挛腹绞痛 n严重时脑动脉痉挛中毒性脑病 其他 n消化道： q铅抑制肠壁碱性磷酸酶和ATP酶的活性，使肠壁和 小动脉平滑肌痉挛收缩，肠道缺血引起腹绞痛 n肾脏： q影响肾小管上皮细胞线粒体功能，抑制ATP酶活性，引 起肾小管功能障碍甚至损伤 临床表现 n1、急性中毒：经口摄入大量铅化合物可致铅的急性中毒 ，多表现为胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹绞痛，少数可 出现中毒性脑病。现少见。 n2、慢性中毒：工业生产和铅接触工人主要是慢性中毒， 早期表现为乏力、关节肌肉酸痛、胃肠道症状等。随着接 触增加，病情进展可表现为以下几个方面: n（1）、神经系统症状： n（2）、消化系统症状 n（3）、血液系统 及造血系统 n（4）、其他 (1)神经系统症状 n主要表现为类神经症、周围神经病，严重者出现中毒 性脑病。 q出现头昏、头痛、无力、肌肉关节酸痛、睡眠障碍、记忆力减退等 类神经症； q轻重不同的感觉型、运动型和混合型周围神经病 n感觉型：肢端麻木，四肢呈手套、袜套样感觉迟钝或缺失 n运动型：表现为握力减退，进一步发展为伸肌无力和麻痹，甚至出现“腕下垂” 和“足下垂” q中毒性脑病主要表现为表情淡漠、精神异常、运动失调；重者昏迷 、惊厥、呕吐、呈癫痫样发作，出现脑损害综合征的症状与体征。 严重时出现铅性麻痹或中毒性脑病，但这种重度中毒已极为罕见。 垂腕（铅麻痹）垂腕（铅麻痹） 铅中毒性脑病铅中毒性脑病 腕下垂 （2）、消化系统症状 n主要表现为食欲不振、恶心、隐性腹痛、腹胀、腹泻 或便秘。 q腹绞痛（也称铅绞痛）。 n多为突然发作，部位常在脐周，发作时患者面色苍白，烦躁，冷汗， 体位卷曲，一般止痛药不易缓解，发作可持续数分钟以上。 n检查腹部常平坦柔软，轻度压痛但无固定点，肠鸣音减弱，常伴有暂 时性血压升高和眼底动脉痉挛。 qPb绞痛必需与急腹症鉴别 铅性腹痛与一般急腹痛的鉴别诊断要点 特点铅性腹痛一般急腹痛 铅接触史有明确过量接触史无 性质突然阵发性绞痛多为逐渐加重或持续性痛 部位脐周，较固定，无放射及转 移痛 病变相应部位可发生疼痛 体征不明显多有明显压痛、反跳痛、肌紧张 等 伴随症状腹脹、恶心、神衰呕吐、腹泻 尿铅多 0.58umol /L(0.12mg/L) 一般0.58umol/L(0.12mg/L) （3）、血液和造血系统 n可有轻度贫血，多呈低色素正常细胞型贫血； n卟啉代谢产物异常增高；外周血点彩红细胞、网织红 细胞和碱粒红细胞增多。 n注意与缺铁性贫血区别 点彩红细胞点彩红细胞 点彩红细胞 n嗜碱性点彩红细胞(basophilic stippling cell)：简称点彩红细胞，指在 瑞姬染色条件下，成熟红细胞或幼红细胞的胞质内出现形态不一的 灰蓝色点状物（属核糖核酸，RNA），其颗粒大小不一、多少不等。 n其形成原因可能是： n重金属损伤红细胞膜使嗜碱性物质凝集。 n可能是红细胞内嗜碱性物质变性。 n某些原因造成血红蛋白合成过程中原卟啉与亚铁结合受阻，其中以 铅的作用最为明显。 n铅中毒时，此种细胞明显增加，因此嗜碱性点彩红细胞计数常作为铅 中毒诊断筛选指标。 n正常人血涂片中很少见到嗜碱性点彩红细胞(110 000)。 （4）其他 n少数可见 “铅线”与口腔粘膜较大的铅斑。口腔有 金属的甜味。 n部分患者可出现肾脏损害，出现氨基酸尿。糖尿 和磷酸盐尿，少数较严重患者可出现蛋白尿及肾 功能减退 n妇女月经失调和流产。 铅线（lead line, blue line) 铅中毒时，口腔卫生不好者，在齿龈与牙齿交界 边缘上可出现由硫化铅颗粒沉淀形成的暗蓝色线。 诊断原则诊断原则 根据确切的职业史及以神经、消化、造血系 统为主的临床表现与有关实验室检查，参考作业 环境调查，进行综合分析，排除其它原因引起的 类似疾病，方可诊断。 职业性慢性铅中毒诊断职业性慢性铅中毒诊断标准标准GBZ37-2002GBZ37-2002 n观察对象 体内铅吸收增多，但无铅中毒的临床表现 n轻度 铅吸收显著增多，并有生化改变或临床症状 n中度中毒（具有下列一项表现者） a)腹绞痛；b)贫血；c)轻度中毒性周围神经病 n重度中毒（具有下列一项表现者） a)铅麻痹； b)中毒性脑病 处理原则处理原则 观察对象 轻度 中度中毒 重度中毒 可继续原工作，36个月复查一次或进行驱铅试验明 确是否为轻度铅中毒。 轻、中度中毒治愈后可恢复原工作，不必调离铅作业 。 必须调离铅作业，并根据病情给予治疗和休息。 【诊断及处理原则 】 铅中毒分级 诊断标准 处理原则 铅吸收 有密切铅接触史，尚无铅中毒 临床表现，尿铅0.39 mol/L (0.08mg/L)或0.48mol/24h(0.1mg/24h);或血铅2.41mol/L 继续原工作,36 (50g/dl);或诊断性驱铅试验后尿铅1.45mol/L(0.3mg/L) 月复查一次。 而3.86mol/L(0.8mg/L)者 轻度中毒 常有轻度类神经征,可伴有腹胀、便秘等症状,尿铅或血铅量 增高，具 有下列一项者，可诊断为轻度中毒 驱铅治疗后可恢复 a.尿中ALA30.5mol/L(4mg/L)或45.8mol/L (6mg/24h) 工作,一般不必调离 b.尿粪卟啉半定量 (+) 铅作业。 c.血红细胞游离原卟啉(FEP) 2.31mol/L(130g/dl),或 红细胞锌原卟啉(ZPP)2.08mol/L (130/dl)。 经诊断性驱铅试验尿铅3.86mol/L(0.8mg/L) 或4.82mol/24h(1mg/24h) 中度中毒 除轻度中毒的临床表现外，具有下列表现之一者： 驱铅治疗后，原则 a.腹绞痛; b.贫血; c.中毒性周围神经病 上调离铅作业; 重度中毒 具有下列一项表现者，可诊断为重度中毒： 必须调离铅作业， a.铅麻痹; b.铅中毒性脑病 给予积极治疗和休息 金属中毒的治疗原则金属中毒的治疗原则 （一）慢性中毒治疗 主要用金属络合剂（多为螯合剂）解毒。 药理： 1、与体内功能基竞争有毒金属； 2、络合物较稳定，且络合物中金属离子不显示 毒性或毒性降低； 3、络合物水溶性较高，易通过肾脏排出。 螯合作用螯合作用 若配位体与中心离子络合形成环状结构 ，形成的络合物又称螯合物，能形成螯合物 的配体称为螯合剂，这种螯合环形成的过程 叫做螯合作用。 给药方式给药方式 间歇性用药。 “用药3-4天，停药3-4天”为一疗程。 为什么？ 1、防止“过络合综合征”； 过络合综合征：EDTA可与体内钙、锌等形成稳 定络合物，导致血钙降低及其他元素排出过多，长期 用药可导致过络合综合征 2、让细胞内有毒金属游离至细胞外，以便驱除。 慢性铅中毒治疗慢性铅中毒治疗 1、驱铅治疗（金属络合剂），一般3-5个疗程。 首选：依地酸二钠钙（aa2 ） CaNa2EDTA 1g 25%GNS 500ml iv by drop