胃食管反流病诊治进展（精品ppt）课件

胃食管反流病（GERD） Gastroesophageal reflex disease 安徽医科大学第一附属医院消化内科 陈 熙 n定义 n发病机制 n临床表现 n诊断 n治疗 n几个相关的问题 nGERD全球循证共识（2006.8 蒙特利尔） qGERD最新全球定义(Global Definition) nGERD中国共识（2006.10 三亚） GERD定义 “GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications” GERD是胃内容物反流导致的 不适症状和/或并发症 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020 反流症状引起患者不适 是GERD诊断的关键 “反流相关症状影响患者正常生活时 常会导致患者不适” “轻度症状每周发作2天或以上，中/重度症 状每周发作1天或以上常会导致患者不适” 不适症状(troublesome symptom) n是否为不适的症状应由患者自己来决定 n反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就 称为不适的症状；反之不足以诊断GERD n流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适 轻度症状在1周中 2天 中度、重度症状在1周中 1天时 n在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定 GERD的疾病谱组成 胃食管反流病 (GERD) 反流性食管炎 （RE） 非糜烂性反流病 (NERD) Barrett食管 反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ) n内镜下可见食管远段黏膜破损 n可以并发食管溃疡、狭窄和出血 n按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级 返流性食管炎A级 n食管粘膜破损,长径小于0.5cm 返流性食管炎B级 n食管粘膜破损但长径大于0.5cm ,但病灶间无 融合 返流性食管炎C级 n食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁 小于食管周径75% 返流性食管炎D级 n食管粘膜破损融合,且范围大于75的食管壁 非糜烂性返流病 （Non-Erosive Reflux Disease ，NERD ） n又叫内镜阴性反流病 n存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见 Barrett食管及食管黏膜破损 n最常见，约占GERD的70% Barrett食管 n食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取 n发展为食管腺癌的危险性增加 抗反流屏障 l下食管括约肌 (LES) TLESR 低张LES H+ and LES l膈肌角 l膈食管韧带 lHis角 食管清除能力 l 蠕动 l 重力 l 唾液 食管粘膜屏障 l上皮屏障 l后上皮屏障 胃排空 HCl Pepsin Pancreatic enzymes 发病机制 食道下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES） n食管末端的34cm长的环形肌束 n正常人休息时压力为1030mmHg，高于胃内压 ，保持张力性收缩 nGERD患者 q食管下括约肌松弛 q一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁 q影响LES压力降低的因素 l激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠 肽等） l食物（高脂肪、巧克力、咖啡） l药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱) NERD的发病机制 n食道高敏感性 n食道上皮间隙增宽 n食道持续收缩 acid pepsin bicarbonate Nerve ending 123 Tight cell junction Widened cell junction Acid is central to GERD symptoms Acidpeptic attack (1) weakens cell junctions (2) leading to a widening of cell gaps and thus allowing increased acid penetration (3) acid pepsin bicarbonate 45 Nerve ending Penetration of acid and pepsin allows contact of acid with nerve endings (4) and disrupts intracellular mechanisms leading to cell rupture and further mucosal damage (5) Acid is central to GERD symptoms 临床表现 nGERD的主要症状是烧心和反酸，胸骨后痛 p反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉 p烧心是指胸骨后烧灼感 n其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种 ： 上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽 痛、吞咽困难等 n食管外症状，如咳嗽、喉炎、 哮喘等 并发症 食道腺癌食道狭窄 食道溃疡 GERD是胃内容物反流导致的 不适症状和/或并发症 食管综合征食管外综合征 症状综合征食管损伤综合征可能相关明确相关 典型反流症状典型反流症状 反流相关胸痛反流相关胸痛 反流性食管炎反流性食管炎 反流性食管狭窄反流性食管狭窄 BarrettBarrett食管食管 食管腺癌食管腺癌 反流性咳嗽反流性咳嗽 反流性喉炎反流性喉炎 反流性哮喘反流性哮喘 反流性牙侵蚀反流性牙侵蚀 咽炎咽炎 鼻窦炎鼻窦炎 特发性肺纤维化特发性肺纤维化 复发性中耳炎复发性中耳炎 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020 诊断 n内镜诊断 nPPI试验 n24h pH监测 n食道测压 n食道滴酸试验 n其他 内镜检查 n反流性或糜烂性食管炎最准确的方法 n诊断Barrett食管 n食管炎的内镜下分级目前国内外采用 洛杉矶分级法 PPI试验（1） n拟诊患者如不愿或不能接受内镜检查 n拟诊患者内镜检查阴性 n怀疑反流相关的食管外症状患者 PPI试验对第2、3种情况有重要辅助诊断价值，并同 时启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择 PPI试验（2） n建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用， 疗程1-2周 n服药后症状明显改善, 考虑为与酸相关的 GERD n服药后症状无明显改善 q10-30% 抑酸不充分 q30-60% 非酸性反流物诱发 q30-80% 无反流 24h食道pH监测（1） n24hpH4的次数（3.45 ） n24hpH4超过5min的反流次数 (47) npH4的最长时间(19.8min) n24h内pH4的时间(总、立位 、卧位) n症状指数（50） (与反流相关的症状次数占总症 状次数的百分比) nDeMeester积分（总分14.72 ） 24h食道pH监测（2） n有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程 度、酸反流与症状的关系 n临床上一般主张在内镜检查和PPI试验之后， 仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在 治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况 n提高反流检测的敏感性： 无线Bravo胶囊、胆汁同步监测(Bilitec)、 食管阻抗检测 无线BRAVO pH胶囊 无线BRAVO pH监测的优点 n在体内留置时间长（48h） n减少了患者插管时的不适感 n避免了鼻出血、吞咽困难 n消除了行动不便和尴尬感 n降低假阴性率 n食管测压 q不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力 功能 q正常LES静息压为1030mmHg，LES 6mmHg易导致反流 q有助于食管pH电极定位 q抗反流手术术前评估食管功能和预测手术效 果 n食管滴酸试验 q在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为 阳性 n其他： q核素扫描 q食管吞钡X线检查 诊断本病敏感性不高 诊断食道裂孔疝有价值 鉴别诊断 n心源性胸痛 qGERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛 症状相似，需要与冠心病进行鉴别 n食管癌 n功能性烧心 q有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据 q内镜检查无食管黏膜损伤 q食管测酸阴性及症状指数50% qPPI试验性治疗无效 治疗 nGERD治疗目的 q控制症状 q减少复发 q防止并发症 一般治疗 n改变生活方式和饮食习惯 q避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅 q抬高床头 q减肥 q禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒 n避免服用降低LES及影响胃排空的药物 q抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗 剂 q多巴胺受体激动剂、茶碱、2肾上腺素能受 体激动剂 药物治疗（1） n抑酸药 q首选PPI，快速缓解症状，RE愈合率高 标准剂量的2倍，疗程812周 用法：step- down，step-up qH2受体拮抗剂 快速抗药反应 轻型患者 药物治疗（2） n促动力药 q机制为增加LES压力、改善食管蠕动功能， 促进胃排空，达到减少胃内容物食管反流 q单独使用疗效有限，辅助用药 n胃复安 n多潘立酮 n西沙必利 n粘膜保护剂 q铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗 作用 q替普瑞酮、瑞巴派特 药物治疗（3） n初始治疗 n维持治疗 q食管炎很难彻底治愈，复发率高达70%80% ，需维持治疗 qPPI效果最好 q建议用药 1 年或更长 q按需治疗（on-demand） 药物治疗（4） n药物治疗进展 q新型PPI制剂：替那拉唑、奥美拉唑速释制 剂 q钾竞争性的酸阻滞剂(potassium-competitive acid blockers，P-CAB s) qGABA受体激动剂：巴氯酚（baclofen）,抑 制TLESR q其他：H3受体拮抗剂、CCK2受体拮抗剂等 内镜下治疗 n内镜下胃底折叠术 q腔内胃底折叠术 q内镜下全层折叠术 nStretta射频治疗 n注射治疗 q内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙 烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等） q“看门人”抗反流系统(gatekeeper refux repair system)：在胃食管交界处黏膜下层植入可膨胀的 水凝胶假体 n各种方法尚不成熟，远期疗效不确切 手术治疗 n手术适应症 q严格内科治疗无效 者 q虽内科治疗有效但 患者不能忍受长期服药 者 q经扩张治疗后仍反 复发作的食管狭窄者 q由反流引起的严重 呼吸道疾病 n包括全胃底折叠术、部分胃 底折叠术、贲门固定术 n并发症多，我国临床报告极 少 并发症的治疗 nBarrett食管患者，积极药物治疗，加强内镜随访 q无异型增生，35年复查1次胃镜 q轻度异型增生，使用PPI长程维持治疗，612个月复 查1次胃镜 q重度异型增生，强化内镜监测，内镜下粘膜切除术 或食管切除手术 n食管狭窄可先行内镜下扩张治疗，少数严重纤维狭窄 者需行手术治疗 与GERD相关的几个问题 夜间酸突破(Nocturnal acid breakthrough,NAB) n应用标准剂量质子泵抑制剂的患者在夜间 (10pm-8am)胃内pH4且持续超过1h的现象 n可能机制： q夜间质子泵更新激活，逃逸PPI q夜间激活的质子泵数量少，PPI抑酸作用 降低 q组胺在NAB发生中起重要作用 q夜间迷走神经兴奋性增高，促进胃酸分 泌 qCYP2C19基因多态性的影响 qHp感染影响胃酸分泌 GERD与体重 n超重和肥胖是GERD的危险因素 nGERD患者和健康人群中体重指数分布情况进行 了比较，发现在女性中，GERD患者超重和肥胖 的情况高于健康人，男性则没有区别 n超重并不增加GERD的发病率，肥胖则与其发生 相关 n国内的一项基于社区的研究则认为体重指数与 GERD无关 Luca Piretta et al W J G 2007; 13,4602-5 Cheol Woong Choi et al. W J G 2008 ; 14, 265-71 陈惠新等.中华内科杂志，2006，45，202-5 超重个体出现GERD症状的风险 Hampel et al. Ann Intern Med. 2005;143(3):199-121. 肥胖个体出现GERD症状的风险 Hampel et al. Ann Intern Med. 2005;143(3):199-121. 肥胖与住院GERD患者 Orr WC, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(suppl. 9):39-46 GERD与睡眠障碍 n在385例不明原因睡眠障碍的患者中有12.8% 符合 GERD 的诊断标准 n在36,663例被咨询者中GERD的发病率为8.3 % ， 其中 q64.6 %的患者存在夜间胃食管反流 q58.6 %的患者因烧心而从熟睡中醒来 q在有夜间反流的患者中其夜间觉醒、入睡困难 、噩梦、白天嗜睡和食管外症状的发生率更加频繁 q对睡眠不足抱怨最多的患者在白天也更容易出 现反流 Guda N et al. Dig Dis Sci,2007,52:2873-6 Bruley VS et al Presse Med,2007,36(4 Pt 1):591-7 睡眠对GERD的影响 n睡眠延长了食管酸清除的时间 n睡眠时气管吸入发生率增加 n体位改变与反流的关系 夜间反流对