脑出血病人个案查房课件

十四病区 2016-10-27 脑出血个案查房 病例介绍 患者, 韦秀翠 ， 女，61岁，农民 ,汉族 主诉：右侧肢体活动不灵伴言语不清两小时 入院时间：2016-09-30 10:00 现病史：患者家属今晨7时许发现患者跌倒在地，扶起后患者右侧肢体活动不能，言语 不清 既往史：冠心病史10余年，脑梗塞病史三年 个人史：否认吸烟史，饮酒史 家族史：否认家族性遗传史 辅助检查：头颅CT：左侧基底节及丘脑区脑出血 胸部CT：右中肺及两下肺支气管扩张伴感染 实验室检查：血常规示白细胞13.5X109/L 诊断：脑出血 支气管扩张伴感染 高血压病 病例介绍 入院时：T36.0 P78次/分 R19次/分 BP185/95mmHg 患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵 敏，格拉斯评分11分，不能言语，右上肢肌力1级,右下肢肌 力2级。生活自理能力评分0分，压疮评分13分，深静脉血栓 评分9分，跌倒评分40分。 入院后予禁食水、留置导尿、吸氧、止血、脱水降颅压、抗 感染、祛咳化痰、抑酸护胃、营养脑细胞等对症支持治疗。 病例介绍 10-02 患者夜间持续发热，最高体温39.4 。 10-04 遵医嘱予鼻饲流质饮食。 10-20 予高压氧等康复治疗。 10-26 患者神志清， GLS评分14分。 主要护理问题 1.意识障碍：与脑出血致颅内压增高有关。 2.清理呼吸道无效：与意识障碍所致吞咽反射减弱、肺炎有关。 3.肢体活动障碍 ：与脑出血导致右侧肢体偏瘫有关。 4.语言障碍:与语言中枢出血有关。 5.感染（呼吸道、泌尿道）：与免疫力下降有关。 6.便秘：与长期卧床有关。 7.营养失调 低于机体需要量：与不能正常进食有关。 8.生活自理能力下降： 与意识障碍肢体活动无力有关。 9.有误吸的危险：与呕吐物误吸有关。 10.有皮肤完整性受损的危险：与不能自主运动有关。 11.有坠床危险：与卧床有关。 12.有废用综合征的危险：与长期卧床有关 13.潜在并发症：脑疝 1.意识障碍 护理目标：患者一个月内神志转清。 护理措施： 1.观察意识和瞳孔的变化。定时呼唤患者或进行疼痛刺激，以了解患者 的意识状况，通过观察瞳孔变化以判断有无脑疝。 2.急性期绝对卧床休息24周，抬高床头1530保持环境安静、安全。 3.遵医嘱吸氧，运用营养脑细胞药物。 评价：10-26 患者神志清。 2.清理呼吸道无效 护理目标：患者一周内呼吸平稳，听诊呼吸音清晰。 护理措施： 1.保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。 2.观察呼吸和SPO2情况。 3.观察病人痰液颜色、粘稠度、量和气味。痰液粘稠时遵医嘱给予雾化 吸入，并保持病人摄入充足 。予患者每2小时翻身、拍背一次，防止坠 积性肺炎。 4.合理使用抗生素. 评价：10-06患者呼吸平稳。 3.肢体活动障碍 护理目标：患者住院期间无废用性肌萎缩。 护理措施： 1.卧良肢位。 2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻 炼。 3.按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用温水 浸泡患侧肢体，促进其血液循环，肢体被动运动方法是从小到大，循序 渐进。 评价：10-27患者无废用性肌萎缩。 4.语言障碍 护理目标：患者能配合语言训练。 护理措施： 1、向病人家属解释失语的原因。 2、训练病人用非语言方式进行沟通。 （1）点头或摇头，摆手，表示接受或是不接受，是或不是。 （2）手指某物配合表情表示需要 3、与家属共同讨论制定语言训练计划 （1）第1周练习唇语 （2）第2、3周练习听读，认读简单句子。 （3）第4周练习简单的语言交流，出院继续训练。 评价：10-27患者知道语言锻炼方法，并积极配合。 5.感染 护理目标：病人体温正常，白细胞检查结果正常。 护理措施： 1.严格执行无菌操作。 2.遵医嘱予患者抗炎补液对症治疗。 3.开窗通风，保持室内空气清新，定期空气消毒。 4.遵医嘱予物理降温，做好体温检测。 5.密切观察生命体征，如有异常及时通知医生，做好记录。 6.每日口腔护理，会阴护理两次，做好管道护理。 评价：10-06患者体温正常，血常规正常。 6.便秘 护理目标：患者每天排出软便一次。 护理措施： 1.遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠，每日顺时针方向按摩腹部数次， 增加肠蠕动，促进排便。 2.指导患者家属多喂食含粗纤维的食物，如新鲜的蔬菜水果，如芹菜、 韭菜、香蕉等。 评价：10-27 患者每天排出软便一次。 7.营养失调低于机体需要量 护理目标：患者体重维持正常水平。 护理措施： 1.急性期2448h宜禁食，可通过静脉营养来满足机体需要昏迷不能进 食者鼻饲流质(豆浆、牛奶、果汁、混合浆等)。 2.每次灌注前必须证实胃管在胃内，方可灌注食物，患者对鼻饲有一适 应过程，开始时膳食宜少量，清淡，中午食量稍高于早，晚，每日 次。 3.每次灌食量不超过200ml，鼻饲后根据病情给予半卧、低坡卧位或右侧 卧位半小时左右， 每次鼻饲前后用10-20ml的温水或者盐水冲洗鼻饲管 腔。 4.给予清淡易消化，富含维生素，蛋白质的饮食，保证营养。 评价：患者营养满足机体基本需要。 8.生活自理能力下降 护理目标：患者在护士和家属的帮助下完成生活护理。 护理措施： 1 协助患者卧气垫床休息，肢体功能位摆放。 2 协助患者每两小时翻身、拍背。 3 提供生活照顾，协助做好洗漱、进食、更衣、大小便等生活护理。 4 安全措施：床边置护栏，交代家属24小时留陪。 评价：家属和护士共同做好生活护理，提供生活照顾。 9.有误吸的危险 护理目标：患者住院期间没有误吸。 护理措施： 1.鼻饲前： 回抽胃内容物确定胃管在胃内及检查胃内残留物有多少。 2.鼻饲时： 抬高床头30-45度角。如发生误吸，病人出现呼吸困难等， 应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，抽吸胃内容物，防止返流， 造成严重后果。 3.鼻饲后： 保持半卧位0.5-1小时或右侧卧位。 4.鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不吸痰。 评价：10-27患者未发生误吸。 10.有皮肤完整性受损的危险 护理目标:患者住院期间皮肤完整无破损。 护理措施： 1.保持床单平整、清洁、干燥，每两小时更换体位或翻身。 2.予气垫床。 3.床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。 4.病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。 评价:患者住院期间皮肤完整无破损。 11.有坠床危险 护理目标：患者住院期间无坠床发生。 护理措施： 1、定时巡视病房，加强看护。 2、教会患者家属使用床栏，并告知使用床栏重要性。 3、护士给予生活护理，满足患者生活需要。 4、告知患者卧床期间无自行下床。 评价：患者无坠床发生。 12.有废用综合征的危险 护理目标：患者住院期间无废用肌萎缩。 护理措施： 1.按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动。 2.帮病人经常用温水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。 3.肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 4.给病人及家属讲解患肢活动的重要性。 5.保持关节功能位置：仰卧位时，肩关节、膝下、髋关节外侧各垫软枕 ，防止关节僵化。 评价：患者家属了解被动功能锻炼的方法并积极配合。 13.潜在并发症：脑疝 护理目标：患者住院期间没有发生脑疝。 护理措施： 1.向家属解释发生脑疝的原因、临床表现。 2.向病人/家属解释防治脑疝的措施，去除诱发因素，如;腰穿、用力大 便。 3.观察脑疝先兆;瞳孔、意识、血压及肢体活动等，必要时做好脑室引流 准备。 4.吸氧 5.遵医嘱应用脱水剂，如20%甘露醇、速尿。 6.控制体液摄入量，静脉总入量以2000ML/d为宜 . 评价：病人昏迷期间无脑疝。 总评价 入院28天，患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径 约2.5cm，对光反射灵敏，仍言语