神经危重患者的呼吸系统并发症ppt课件

神经危重患者的呼吸系统并发症神经危重患者的呼吸系统并发症 首都医科大学附属北京天坛医院ICU 周建新 神经危重患者的并发症 美国和加拿大50所医院，457例动脉瘤破裂SAH患者，随访期限为3个月。 Solenski NJ, et al. Crit Care Med 1995; 23: 1007 Johnston KC, et al. Stroke 1998; 29: 447 Medical and Neurological Complications of Ischemic Stroke 神经危重患者的并发症 EventNumberPercentage 呼吸系统7527 肺炎、肺栓塞、误吸、肺水肿 心血管系统5320 心衰、心跳骤停、MI 泌尿系感染 3011 应激性溃疡 155 Medical and Neurological Complications of Ischemic Stroke Johnston KC, et al. Stroke 1998; 29: 447 神经危重患者的并发症 呼吸系统并发症的危险因素 意识障碍 颅神经损害 脑干损害 神经源性肺水肿 长期卧床 长期机械通气 气道并发症 急性呼吸衰竭 医院获得性肺炎 肺栓塞 神经危重患者的气道并发症 气道保护性反射损害 口鼻咽腔解剖结构损害 急性呼吸道梗阻 误吸 肺不张 急性呼吸衰竭 下呼吸道感染 神经危重患者建立人工气道的适应征 急性呼吸衰竭 气道保护性反射丧失 GCS ICPICP PEEP Huseby JS, et al. J Neurosurg 1981;55: 704 Experimental dog PEEP对ICP和CPP的影响 Georgiadis D, et al. Stroke 2001;32: 2088 Georgiadis D, et al. Stroke 2001;32: 2088 PEEP对ICP和CPP的影响 Georgiadis D, et al. Stroke 2001;32: 2088 PEEP对ICP和CPP的影响 PEEP对胸内压的影响 PEEP 建立容量和ICP监测 应用PEEP前首先补充血容量 避免MAP下降导致的CPP降低 神经危重患者的医院获得性肺炎 医院获得性感染 Hospital Acquired Infection, HAI Vincent JL, et al. JAMA 1995; 274: 639. Brown RB, et al. San Diego, CA, 1995 欧洲 1992US 1994 参加ICU数1417118 病例数10,0381,740 HAI发生率30%25% 感染部位构成 % 下呼吸道4737 手术部位309 泌尿系1818 血行感染714 HAI升高死亡率、延长住院时间、增加医疗费用 Emori TG and Gaynes RP. Clin Microbiol Rev 1993; 6: 428 HAI的构成 National Nosocomial Infections Surveillance System, NNIS Fridkin SK, et al. Clin in Chest Med 1999; 20: 303 神经外科患者医院获得性感染的构成 作者 / 年份例次 HAI构成百分比 地区 呼吸道呼吸道 SSI泌尿系血液其他 杨维 199719248%48%9%16%3%23%广东 陈进华 199810437%37%31%8%10%15%广东 蒋小杰 19994243%43%17%21% 19%浙江 龚秋菊 20004751%51%23%15% 11%江苏 褚正民 200013870%70%6%22% 2%浙江 安丽娜 20015542%42%9%22% 27%天津 赵桂荣 20023514%14%69% 17%河北 林国文 200214661%61%6%25%5%3%福建 张小容 20038551%51%14%12% 24%广西 郭宏川 200312833%33%30%24% 13%吉林 王利君 200310741%41%24%12% 22%湖南 天坛医院 200418682%82%4%4%3%8%北京 合合 计计1265 126552.8%52.8%15.6%15.4%2.3%13.9% 神经内科危重患者医院获得性感染的构成 19982002 医院获得性感染发生率17.7%28.6% 下呼吸道47.7%84.1% 泌尿系12.7%37.9% 消化道 1.6%10.0% 皮肤粘膜 02.3% 血液1.6%4.6% 宿英英，等. 第五届全国抗菌药物临床药理学术会议汇编. 2004年. pp397 北京天坛医院ICU细菌流行病学调查 95.0102.12 共分离细菌744株 呼吸道 85.9% 血液6.1% 脑脊液 4.5% 导管1.9% 尿1.6% 王强，等. 中华医院感染学杂志 2004; 14: 354 NICU中肺部感染仍然是主要问题 长时间昏迷卧床 咳嗽反射功能障碍，排痰困难，胃内容返流误吸 人工气道比例较高 大手术、创伤后的ALI和ARDS 呼吸机的长时间使用 医院获得性肺炎(HAP)增加患者死亡率 1.Am J Med 1993; 94: 281 2.AJRCCM 1996; 153: 158 3.AJRCCM 1996; 154: 91 4.AJRCCM 1999; 159: 1249 5.CCM 2001; 29: 2303 Ref Crude Mortality % Attributable Mortality % Relative Risk HAPControl Fagon 1993 1 2.0 (1.2-3.4) Cunnion 1996 2 55.07.547.57.3 (2.4-22.6) Papazian 1996 3 40.0 (0.7-1.5) Heyland 1999 4 23.7 (0.9-2.0) Bercault 2001 5 41.014.027.02.9 (1.8-4.6) 医院获得性肺炎的治疗 综合治疗 抗生素 引流 提高机体免疫能力 营养 CDC 1994 Am J Infect Control 1994; 22: 247 ATS 1996 AJRCCM 1996; 153: 1711 MacIntyre, et al. 2001 Chest 2001; 120: 375s ATS 2005 AJRCCM 2005; 171: 388 抗生素的用药方式 是否存在感染病原菌是否明确 预防性应用否 经验性应用是否 目标性应用是是 初始抗生素应用不当增加HAP死亡率 51.7%34.2% 1.Ann Intern Med 1995; 122: 743 2.Intensive Care Med 1996; 22: 387 3.Chest 1997; 111: 676 4.AJRCCM 1997; 156: 196 5.AJRCCM 1998; 157: 371 6.AJRCCM 2000; 162: 119 7.Intensive Care Med 2001; 27: 355 不恰当抗生素比率 346/890=38.9% 无限制应用广谱抗生素的危害 二重感染 细菌定植 细菌耐药 临床医师的处境 严重感染死亡率升高 强调早期、恰当治疗 难以在短时间内获得细菌学证据 过度使用抗生素导致耐药情况恶化 可能的对策 提高检验速度 对感染流行病学的掌握（尤其是本单元） 病原菌 病程 患者群体特征 社区和医院获得性感染 中国细菌耐药性监测研究组 July, 2000 June, 2001 ICU获得性感染 NNIS Jan, 1989 July, 1998 n=235,758 ICU中HAP的细菌流行病学 Etiology of HAP as documented by bronchoscopic techniques in 24 studies for a total of 1689 episodes and 2490 pathogens. Chastre J, et al. AJRCCM 2002; 165: 867 北京天坛医院ICU 95.0102.12 Gram(-)=47.7%Gram(+)=52.3% ORSA=70% ICU中HAP的细菌流行病学趋势 葡萄球菌比例增多 多重耐药菌比例增多 铜绿假单胞菌 MRSA 不动杆菌 铜绿假单孢菌的耐药情况 中国重症监护病房连续7年的监测研究（19942001）. 中华医学杂志 2003; 83: 385 不动杆菌的耐药情况 中国重症监护病房连续7年的监测研究（19942001）. 中华医学杂志 2003; 83: 385 MSSAMRSA MIC90 (ug/ml)敏感率 (%)MIC90 (ug/ml)敏感率 (%)* 头孢曲松498.9324.9 头孢他啶892.7162.8 头孢吡肟499.41629.9 Pip/Taz299.46417.0 亚安培南868.4 *NCCLS 2003:所有MRSA均应视为内酰胺类抗生素耐药 MRSA的特殊性 SENTRY study (01-02) Fritsche TR, et al. Diagnostic Microbiology Infectious Disease 2003; 47: 435 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌MRSA 中国细菌耐药性监测网2001 60家三级甲等医院，1669株金黄色葡萄球菌 马越，等. 中华医学杂志 2003; 83: 382 北京天坛医院ICU 95.0102.12 不恰当抗 生素患者 例数 初始抗生素未覆盖致病菌 PASA不动杆菌肺炎克雷伯流感杆菌 Alvarez- Lerma 1 146/430 (34%) 64/174 (36.8%) 30/102 (29.4%) 28/56 (50%) 2/21 (9.5%) 1/21 (4.8%) Kollef 2 44/60 (73%) 19/44 (43.2%) 12/44 (27.3%) 3/44 (6.8%) 1/44 (2.3%) - Luna 3 34/65 (52%) 7/13 (53.8%) 25/32 (78.1%) 27/32 (84.4%) 13/17 (76.5%) - Rello 4 27/100 (27%) 20/55 (36.4%) 3/10 (30%) - 1/8 (12.5%) 1. Intensive Care Med 1996; 22: 387 2. Chest 1998; 113: 412 3. Chest 1997; 111: 676 4. AJRCCM 1997; 156: 196 初始抗生素未覆盖的病原菌 耐药致病菌感染的危险因素 感染发生的时间因素 既往抗生素应用史 危险因素区分患者人群特征 时间和既往抗生素治疗对致病菌的影响 Trouillet JL, et al. AJRCCM 1998; 157: 531 早期和迟发HAP致病菌的区别 早期（37天内） 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 MSSA 肠杆菌属 迟发性 PA 不动杆菌 MRSA ATS consensus statement. AJRCCM 1996; 153: 1711 Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608 Trouillet JL, et al. AJRCCM 1998; 157: 531 特殊患者群体致病菌特征 COPD 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌属 肺炎链球菌 肺纤维化 PA SA 创伤/神经危重患者 SA ATS consensus statement. AJRCCM 1996; 153: 1711 Baker AM, et al. AJRCCM 1996; 153: 343 Antonelli M, et al. Chest 1994; 105: 224 Rello J, et al. AJRCCM 1994; 150: 1545 美国胸科学会指南介绍 AJRCCM 1996; 153: 1711 病程 早期：=入院5天 危险因素 厌氧菌：近期腹部手术、误吸 MRSA： 昏迷、颅脑创伤、糖尿病、肾功能衰竭 军团菌：大剂量激素 PA：长期滞留ICU、激素、既往抗生素、结构性肺病 重症HAP ICU收治 呼吸衰竭：机械通气orFiO235%时才能维持SaO290% 胸片示快速浸润 感染性休克or MODS BPs4hr 尿量70 充血性心衰 休克 DVT/PE病史 中疾病活动期 制动 心衰 低轻微内科疾患 肺栓塞 深静脉血栓的特异性症状很少 临床诊断缺乏敏感性，且不可靠 住院病人中的发生率较高 漏诊后可能造成严重后果 肺栓塞 血栓后综合征 预防尤为重要 Virchows Lecture Hall Hospital Charite, Berlin 1856 Stasis Blood Coagulation Changes Vascular Endothel