骨质疏松指南课件

骨质疏松诊疗指南 概 述 骨质疏松症（OP）是一种以骨量低下，骨微结 构破坏，导致骨脆性增加，已发生骨折为特征 的全身性疾病（WHO）。 2001年美国国立卫生研究院（NIH）提出了骨 质疏松是以骨强度下降，骨折风险增加为特征 的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个方面 ，即骨矿密度和骨质量。 分 类 骨质疏松分为与原发性和继发性二大类。 原发性骨质疏松又分为绝经后骨质疏松（I型 ），老年性骨质疏松（II型），特发性骨质疏 松（包括青少年型）三种。 绝经后骨质疏松一般发生在绝经后5-10年内。 老年性骨质疏松一般指老年人70岁以后发生的 骨质疏松。 特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因不详 。 危险因素 不可控制危险因素：人种（白种人和黄种人患 骨质疏松危险高于黑人），老龄，女性绝经， 母系家族史。 可控因素：低体重，性激素低下，吸烟，过度 饮酒，咖啡及碳酸饮料等，体力活动缺乏，饮 食中钙和VitD缺乏（光照少或摄入少），有影 响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。 临床表现 疼痛 脊柱变形 骨折 诊 断 脆性骨折：骨强度下降的最终体现，有过脆性 骨折临床上即可诊断骨质疏松。 骨密度测定：骨矿密度（BMD）简称骨密度是 目前诊断骨质疏松，预测骨质疏松，监测自然 病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。 DXA（双能X线吸收法）是目前国际学术界公认 的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松的 诊断金标准。 诊断标准1 WHO推荐： 基于DXA测定：骨密度值低于同性别，同种 族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常； 降低1-2.5个标准差之间为骨量低下（骨量减 少）；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨 质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标 准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松 。 诊断标准2 现在用T-Score表示，即T值-1.0为正常，-2.5T值 -1.0为骨量减少，T值=-2.5为骨质疏松 在绝经前妇女或-2.0定义为“在该年龄的预期 范围内”。 测定部位 国际骨密度学会ISCD的共识意见，应用 DXA测定骨密度常用的推荐测量部位是腰 椎1-4和股骨颈。 骨密度测定的临床指针 女性65岁以上和男性70岁以上的，无其他骨质 疏松危险因素。 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个 骨质疏松的危险因素。 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男，女 成年人。 各种原因引起的性激素水平低下的男，女成年 人。 X线摄片已有骨质疏松改变者。 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者。 有影响骨矿代谢的疾病和药物史 预防及治疗 初级预防：对象是未发生骨折但有骨质 疏松危险因素，或骨量减少（-2.5T -1）者，应防止发展为骨质疏松症，预 防最终目的是避免发生第一次骨折。 二级预防：指已有骨质疏松症（T-2.5 ）或已发生过骨折，其预防和治疗的最 终目的是避免初次骨折和再次骨折。 基础措施 调节生活方式 1）富含钙，低盐和适量蛋白质的均衡膳食。 2）注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和 康复治疗。 3）避免嗜烟，酗酒和慎用影响骨代谢的药物等 4）采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌 倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（ 包括各种关节保护器）等。 基础措施 骨健康基本补充剂 1）钙剂：我国营养学会推荐成人每日钙摄 入量800mg是获得的理想骨峰值。绝经后妇女 和老年人每日钙摄入推荐剂量为1000mg。我国 老人每天平均从饮食中获得钙400mg，故平均 每日应补充500-600mg。 2）VitD：有利于钙在胃肠道吸收。成人推 荐剂量为200单位（5ug）/d，老年人因缺乏日 照以及摄入和吸收障碍常有VitD缺乏，故推荐 剂量400-800IU（10-20ug）/d。但应定期监测 血钙和尿钙，调整剂量。 常用商品 钙尔奇: 本品每片含主要成分碳酸钙1.5克(相当于 钙600毫克)，维生素D1.25毫克 。 乐力： 每粒含氨基酸螯合钙523.6毫克、抗坏血 酸钙145.0毫克、磷酸氢钙110.0毫克 ，以钙 计为250.0mg，维生素D3200IU。 药物治疗 适应症：已有骨质疏松（T=-2.5）或 已发生过脆性骨折；或已有骨量减少（- 2.5T-1.0）并伴有骨质疏松危险因 素者。 抗骨吸收药物 双磷酸盐：抑制破骨细胞，降低骨转换。 阿伦磷酸盐（福善美）早晨空腹以200ml清水送服，进药 后30分钟内不能平卧和进食。极少数病人发生药物返流或食道溃 疡。 降钙素： 抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞数量。可预防骨量 丢失并增加骨量。另一特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨 折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有 效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松患者。 临床有二种制剂：鲑鱼降钙素（密盖息）和鳗鱼降钙素（依降 钙素，益钙宁）类似物。密盖息50IU/次，皮下或肌肉注射，每 周2-5次。依降钙素20IU/周，肌肉注射。本药系多肽制剂，有引 起休克的可能性，大鼠实验大剂量皮下注射一年后，可见垂体肿 瘤发生率增加，故不得长期用药。有过敏体质者慎用。支气管哮 喘或有其既往史者慎用。 抗骨吸收药物 选择性雌激素受体调节剂（SERMs）雷洛昔芬 ： 有效抑制破骨细胞，降低骨转换至妇女绝经前水 平。该药只用于女性患者，其特点是选择性作用于雌 激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降 低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫 内膜增生及子宫内膜癌的危险。有研究表明该药轻度 增加静脉栓塞得危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓 倾向者如长期卧床者和久坐期间禁用。 抗骨吸收药物 雌激素类：抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究 充分证明雌激素或雌孕激素（ERT或HRT）能降 低骨质疏松性骨折的发生危险，防治绝经后骨 质疏松的有效措施。 雌激素注意事项 适应症：有绝经期症状（潮热，出汗等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏 松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。 禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌，子宫内膜癌），血栓性疾病，不 明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤， 子宫内膜异位症，有乳腺癌家族史，胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。 有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对 子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。 激素治疗方案，剂量，制剂选择及治疗期限应个体化。 应用最低有效剂量。 坚持定期随访和安全性监测（尤其子宫，乳房）。 是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。 促进骨形成药物 甲状旁腺素（PTH）：促进骨形成，有效治疗 绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体 和非椎体骨折发生危险，适用于严重骨质疏松 。治疗时间不宜超过2年。一般剂量20ug/d， 肌肉注射，并监测血钙，防止高钙血症。 其他药物 活性VitD：能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有 研究表明，活性VitD对增加骨密度有益，能增加老年 人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒危险，进而降低骨 折危险。老年人更适合选用，它包括1a羟维生素D（a- 骨化醇，a-D3）和1，25双羟维生素D（骨化三醇，罗 盖全）。并定期监测血钙和尿钙。骨化三醇剂量0.25- 0.5ug/d，a-骨化醇0.25-0.75ug/d。可与其它药物联 合应用。 原则： 骨质疏松多于用药后3-6个月下降最明显。如长期 应用激素，如病情允许，应采用最低有效剂量。酌情 补充钙剂，维生素D制剂和双磷酸盐类抗骨质疏松药物 ，有助于防止发生糖皮质激素性骨质疏松。对于骨痛 明显的患者，也可加用降钙素类药物。 激素所致骨质疏松的预防和治疗推荐 （ARA） 监测时机和频率 专家建议在长期使用糖皮质激素（6个月） 前，需要在脊柱和髋关节测量BMD（骨矿物质 沉积）。 6个月应该重复测量一次。 如果病人在接受抗骨丢失的治疗，每年将检测 一次。 VitD和钙 钙和VitD（活性或非活性）联合使用可以使长 期使用=15mg/d糖皮质激素的患者保持骨含 量。但是单纯使用钙在对于使用糖皮质激素患 者中是不能阻止其骨量的丢失的。还应注意的 是，如果在糖皮质激素使用的早期使用活性钙 ，应该仔细检测高钙血症情况。如果发生高钙 血症，需要减少VitD的用量。 性激素替代治疗（HRT） 长期接受糖皮质激素的病人会发展成为性腺功 能退化，究其原因是应为来源于脑垂体的黄体 ，卵泡刺激素受抑制退化。所有病人在接受长 期糖皮质激素治疗，应该评估性激素退化的功 能。 性激素替代治疗（HRT） 一项研究在接受糖皮质激素RA病人中， 随机 接受HRT或安慰剂，在接受HRT的患者中，脊柱 BMD显著增加3-4%，而安慰剂组在股骨颈BMD却 没有显著性差异。 这些数据表明HRT可以充分阻止在绝经期并且 使用低-中等剂量的糖皮质激素的女性人群中 的骨丢失。 性激素替代治疗（HRT） 虽然没有绝经前激素治疗的女性使用HRT的研究报道，但是 在一个月经不规律的女性运动员人群中观察提示，口服避 孕药女运动员的BMD高于未服避孕药的。所以绝经前妇女如 果月经不规律，如果在服用激素时，且没有禁忌症，可以 口服避孕药，雌激素，孕激素。 现在没有数据资料表明（选择性雌激素受体调节剂）SERMs 在治疗激素诱导的骨质疏松中有预防和治疗作用。雷洛昔 芬（SERM）已经被FDA批准用于绝经后妇女骨质疏松的预防 和治疗。SERM在理论上，如果有禁忌症或不愿意服用HRT， 可以用于绝经后激素诱导的骨质疏松治疗和预防。 HRT不足 现在没有数据说明HRT在一开始使用糖皮质激 素治疗时，可以阻止骨量的丢失。也没有数据 说明在中-大剂量激素长期使用后，HRT会有保 护作用。也没有关于男性性功能减退的资料。 双磷酸盐 双磷酸盐不仅仅阻止骨量的丢失或增加BMD，而且阻止了成 骨细胞和骨细胞的凋亡和降低脊柱骨折的风险。 5项随机的临床试验表明，双磷酸盐在治疗和阻止激素所致 的骨质疏松中有效。脊柱BMD显著增加。在双磷酸盐使用一 年后显著减少骨质疏松，和相关的脊柱骨骨折（11%，70% ）。一个相同的结果在使用2年后减少脊柱骨折的风险是（ 0.7%治疗组，6.8%安慰剂组）。所有研究中，药物毒性均 少见，在接受10mg/d中可以出现并不严重的胃部不适症状 。 双磷酸盐使用指针 根据研究数据，在如下情况下，糖皮质激素所致骨质疏松需双磷 酸盐应该联合应用于钙+VitD。 1）重新开始使用激素治疗的患者，以阻止骨量的丢失。 2）长期接受糖皮质激素治疗，BMD明确为骨质疏松或近期有骨质 疏松性骨折。 3）长期服用糖皮质激素，但是在服用HRT时发生骨折或不能耐受 HRT治疗。 降钙素 降钙素相对于钙+VitD不管通过静脉注射还是 鼻腔吸入都不能持续有效的降低骨量丢失。降 钙素对于延长糖皮质激素的治疗时可以增加脊 柱的BMD但不能增加股骨颈的BMD，而且降钙素 并不降低脊柱骨折的风险。 降钙素 降钙素对于长程使用糖皮质激素治疗的患者， 可以作为低BMD患者的二线用药。也可以用于 对于双磷酸盐有禁忌证或不愿使用双磷酸盐的 患者。降钙素并不推荐为一开始使用糖皮质激 素时就使用。 合成代谢物质 刺激新骨形成 合成代谢物氟化物 有一项随机控制研究表明（激素量从15-22mg/d）。氟 化钠（50mg/d）和安慰剂并加用钙+VitD。观察2年， 脊柱骨骨质疏松氟化钠组增加了2.2%但是安慰剂组却 下降了3%，股骨颈下降率分别为3.8%和3.0%。在对于 外周和脊柱骨折方面两组并没有统计学差异。 结论：虽然氟化物可以增加脊柱的BMD但是对于股骨颈 却没有帮助。 合成代谢物PTH PTH在长期接受激素的绝经期后妇女在HRT治疗 1年后，脊柱骨量增加11%。1年后不再使用PTH 然而仍然使用HRT，脊柱骨量能保持稳定，股 骨颈骨量增加5%。虽然PTH治疗绝经后妇女被 认为可以降低骨折事件，但是没有确切的数据 。 合成代谢物总结 合成代谢物潜在的对于激素所致的骨质疏松有效。一 项研究使用诺龙（去甲睾酮）可以增加前臂骨量，但 是明显的雄性特征副作用也显现。予200mg安宫黄体酮 每6周一次共一年，在脊柱骨含量可以显著增加，降低 尿钙和羟辅氨酸的排泄。但是长期的研究还没有。 所 以合成代谢物可以增加骨含量，氟化钠是唯一增加脊 柱骨含量但并不保护股骨颈。由于氟化物不能显示出 阻止骨折的发生，故不推荐其使用。 ARA推荐总结 激素所致的骨量丢失应该被阻止，应该被治疗 。钙+VitD（800IU/d）或活性VitD应该是用在 所有接受激素治疗的患者中，从而储存正常的 钙平衡。在性激素正常水平的患者中，对于低 -中剂量的激素治疗，为保持骨含量，应该联 合应用钙+VitD。但是对于中-高剂量激素治疗 的患者，使用钙+VitD不能阻止骨量的流失， 应使用钙+活性VitD。但是没有数据支持这样 的联合治疗。 ARA推荐总结 抗重吸收机制在激素所致的骨量丢失治疗中，是有效的。这 些机制既阻止了骨量的丢失，又增加了脊柱骨量，并维持股 骨颈的骨含量。没有随机对照试验在使用HRT或睾酮中可以阻 止骨量的丢失和骨折的