机磷农药中毒救治中的几个临床问题ppt课件

急性有机磷农药农药 中毒救 治中的几个临临床问题问题 南华大学附属第三医院南华大学附属第三医院 急性有机磷急性有机磷农农农农 药药药药 中毒急救原中毒急救原则则则则 急救 一经确诊，在现场 人员（包括非医务人 员）都要采取积极有效的急救措施，如 ：迅速脱离中毒环境，清除呼吸道阻塞 ，徒手心肺复苏等，立即送往医疗单 位 ，及时应 用阿托品等抗毒药，以防室性 颤动 的发生。 限制毒物再吸收 1.清洗皮肤 脱去污染衣物，尽早洗清皮肤。常 用2%碳酸氢钠溶液，30%的乙醇皂和氧化镁溶 液。 2.洗胃 及时、正确、彻底洗胃，是抢救成败的 第一个关键。最有效的洗胃是在口服毒剂30分 钟内，但服毒后危重昏迷病人即使超过24小时 仍应洗胃。 3.眼污染OP 用微温水连续冲洗15分钟。 4.吸入OP 离开污染区，给氧或人工呼吸，同 时给予抗毒药。 洗胃方法 （1）口服洗胃催吐法 适用于轻度清醒者 。 （2）插管洗胃法 适用于中、重度中毒者 。 （3）剖腹胃造瘘洗胃法 适用于深度昏迷 者。 洗胃溶液 （1）多采用微温清水（3238）、2% 碳酸氢钠 溶液。 （2）敌百虫中毒者忌碱性液体，可用1 ：5000高锰酸钾溶液。值得注意的是， 洗胃后灌入25%硫酸镁50100毫升，昏 迷者可用硫酸钠或用肥皂水灌肠，促使 毒物排出。 维持呼吸循环功能 呼吸功能的维持对OP中毒者有更重要的 意义，因为呼吸衰竭往往出现在循环衰 竭之前。除了合理应用OP特效抗毒药逆 转呼吸循环衰竭外，与此同时注意病人 呼吸道的清理、吸痰，当病人出现紫绀 和呼吸停止时，气管插管，正压人工呼 吸。循环功能的维持也十分重要，对心 脏停跳者，果断采取复跳的各种措施。 特效抗毒药的应用一 国内外所采用的抗毒药均为抗胆硷能药和复能剂两大类。近年 来正在推广应用复方AOPP抗毒药（解磷注射液）。 1.解磷注射液 (2ml/支，每支含盐酸苯那辛3mg，硫酸阿托品3mg氯 磷定400mg)首次肌注剂量：轻度中毒1/21支；中度中毒12支； 重度中毒23支。对中度和重度患者，需间隔1530分钟重复首 量的一半剂量，并分别加氯磷定0.51.0克和11.5克。病人清醒 后停用复方解磷注射液，用阿托品或复能剂对 症治疗。 2.阿托品 首次剂量：轻度中毒13毫克、中度中毒310毫克、重 度中毒1020毫克，肌注或静注。在密切观察下，间隔1530分 钟可重复一次，直到阿托品化，以后随病情随时给 予小剂量阿托 品，以维持轻度阿托品化。此外，对口服中毒者，阿托品化一般 维持24小时，重者维持48小时，也可据病情灵活掌握。一般皮肤 中毒者在洗消彻底，首量用量足的前提下，可不必维持阿托品化 。 特效抗毒药的应用二 3.复能剂 （1）推荐氯磷定，首次剂量：轻度中毒0.8克、中度 中毒1.6克、重度中毒2.0克，肌注。根据病人胆碱酯酶 活力（CHE）（纸片法）、肌颤，可间隔0.51.0小时 重复一次，直到症状消失和CHE稳定在正常值50% 60%以上。以后间隔不同时间测 CHE，观察病情和指 导复能剂的使用。对呼吸肌麻痹者，可间隔1小时肌 注1克，重复3次后，可间隔2小时，肌注1次，直到自 主呼吸出现。一日量，暂以10克为限。 （2）如用解磷定治疗重度OP者，可先静推11.5克， 速度为0.5克/分，以后以0.5克/小时静滴，直到肌颤和 呼吸肌麻痹消失，CHE活力稳定在正常值的50%60% 。 长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液） 药理作用 本品系新型选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障进 入脑内，它能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M受体）和烟 碱受体（N受体）的激动作用；因此，能较好地拮抗有机磷毒 物（农药）中毒引起的毒蕈三样中毒症状，如支气管平滑肌 痉挛和分泌物增多、出汗、流涎、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛 或收缩等。它还能增加呼吸频率和呼吸流量，但由于本品对 M2受体无明显作用，故对心率无明显影响，对外周N受体无明 显抗拮作用 药代动力学 健康成人肌肉注射1mg盐酸戊乙奎醚后，2分钟 可在血中检测出盐酸乙奎醚，约0.56小时血药浓度达峰值，峰 浓度约为13.20g/L，消除半衰期约为10.35小时。动物实验表明 本品分布到全身各组织，以颌下腺、肺、脾、肠较多。本品 主要由尿和粪便排泄，24小时总排泄为给药量的94.17% 长托宁二 适应症 用于有机磷毒物（农药）中毒急救治疗和中毒后期或 胆碱酯酶（ChE）老化后维持阿托品化。 用法用量 肌肉注射，根据中毒程度选用首次用量。 轻度中 毒 1-2mg（支），必要时应用氯磷定500-750mg 中度中毒 2-4mg （支），必要时应用氯磷定750-1500mg 重度中毒 4-6mg（支） ，必要时应用氯磷定1500-2500mg 首次用药45分钟后，如仅 有恶心、呕吐、出汗、流涎等毒蕈碱样症状时只应用盐酸戊乙 奎醚1-2mg（支）；仅有肌颤、肌无力等烟碱样症状或ChE活力 低于50%时只应用氯解磷定1000mg，无氯磷定时可用解磷定代 替。如上述症状均有时重复应用盐酸戊乙奎醚和氯磷定的首次 半量1-2次。中毒后期或ChE老化后可用盐酸戊乙奎醚1-2mg（ 支）维持阿托品化，每次间隔8-12小时。 长托宁三 禁忌症 青光眼者禁用。 注意事项1） 本品对心率无明显影响。2）当 用本品治疗有机磷毒物（农药）中毒时，不能 以心跳加快来判断是否“阿托品”化，而应以口 干和出汗消失或皮肤干燥等症状判断“阿托品化 ”。 3）心跳不低于正常值时，一般不需伍用阿 托品。 孕妇及哺乳期妇女用药 本品消除半衰期较长 ，每次用药间隔时间不宜过短，剂量不宜过大 。 长托宁四 老年患者用药 本品对前列腺肥大的老年患者 可加重排尿困难，用药时应严密观察。 药物相互作用 当本品与其它抗胆碱药（阿托 品、东莨宕碱和山莨菪碱等）伍用时有协同作 用，应当酌情减量。 药物过量 用药过量时，可出现眩晕、口干、 视力模糊、谵妄、尿潴留、体温升高、幻觉、 定向障碍和昏迷等；一般不须特殊处理，停药 后可自行缓解；必要时，对症治疗或给予镇静 药物。 急性有机磷中毒反跳急性有机磷中毒反跳 现现现现象象 AOPP反跳现象是AOPP缓解期的一个常见并发 症，病情非常凶险，病死率较高，反跳发生 时间多于入院后第27天。因此，临床医生必 须引起高度重视。 主要原因 1.毒物的再吸收 包括两种类型：一类多见于乐 果中毒，因乐果在肝脏氧化酶的作用下转化成 氧化乐果，其毒性较乐果大300600倍，并随 胆汁储存在胆管内，于进食等刺激后随胆汁排 入小肠再吸收中毒；所以，乐果中毒后中毒反 跳现象的发生率较高。另一类则由于毒物贮 存于体内某些特定组织内缓慢释放吸收。 2.缓解期阿托品减量过快或过早停用 这两种因 素均可导致乙酰胆碱的再度蓄积而引发反跳 。此外，大量补充含糖液体及补入能量合剂等 含辅酶A类药物，可使体内乙酰胆碱合成增加 ，从而抵消阿托品的拮抗作用，也值得注意。 反跳的症状 反跳的临床表现与有机磷中毒表现相似 ，多表现为 精神萎靡、头昏、面色苍白 、恶心、呕吐、皮肤出汗、流涎、分泌 物增多、瞳孔缩小、胸闷、心悸、气促 、气憋、心动过 速甚至肌颤，呼吸衰竭 。 反跳的治疗 主要针对其症状进行防治： 1.早期应反复洗胃 必要时可留置胃管23小时后再次 洗胃，并应彻底清洗皮肤，换掉被污染的衣物，以防 止机体贮存库释放吸收中毒。 2.早期足量应用阿托品和复能剂治疗 快速“阿托品化”， 减量时应严 密观察病情变化，全面分析判断而决定用 药量，既要大胆，又要细心，既要足量又不可过量。 避免大量补充含糖液体、含辅酶A类药物及使用胆碱 酯酶抑制药物，如：胃复安，维生素B1等。 3.积极治疗并发症 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 4.反跳治疗 一旦发生反跳，应立即重新“阿托品化”，并 维持足够时间 。 阿托品中毒阿托品中毒 近年来阿托品中毒事件并不罕见，这是一个医源性的 并发症。 直接原因 1.不少临床医生应用阿托品时，抱有“宁多勿少，宁可中 毒，不可不足”的错误指导思想。 2.对病情判断不准确，对轻、中度中毒患者盲目投入大 剂量阿托品。 3.“阿托品化”后 没有及时减量或延长时间 。 4.片面强调某些阿托品化指征，而对病情缺乏全面分析 。 5.阿托品化与阿托品中毒指征混淆不明。 6.对一些并发症缺乏认识和分析，曾有中毒患者在病情 缓解后发生“支气管哮喘急性发作”被误诊为 反跳，增加 阿托品剂量而导致阿托品中毒。 阿托品中毒表现 阿托品应用后出现躁动、谵妄、双手抓空摸空、高热、尿潴留、 肠胀 气、瞳孔极度散大、颜面绯红 、心动过 速、甚至喉内痰鸣 ，肺部再度出现口罗 音，晚期阿托品中毒患者面色反而变得苍 白。 临床上AOPP反跳与阿托品中毒鉴别 常常有一定困难，但出现下 列情况常提示阿托品过量或中毒： 1.应用阿托品后症状一度好转，尚未减量或延长时间 症状反而加 重。 2.应用阿托品过程中出现躁动，且能排除脑缺氧、休克等所致， 继续应 用而躁动停止，昏迷加深。 3.入院时不发热 ，应用阿托品后出现高热，且能排除其它感染者 。浅昏迷患者出现双手抓空者。 4.神志清楚，服毒量不大，洗胃较彻 底，应用阿托品过程中出现 神志不清，且阿托品用量过大者。 总之，临床上应抓住其病史特点，全面分析，大胆做出判断，否 则会导致严重后果。 阿托品中毒的治疗 1.轻度中毒迅速减少用量和延长时间 ，中、重 度中毒应停用阿托品。 2.可给予毛果芸香碱510毫克，皮下注射，以 缓解阿托品中毒的外周作用，切勿应用新斯的 明。 3.利尿以加速阿托品排泄。 4.昏迷者常规用20%甘露醇250毫升地塞米松10 20毫克，快速静脉滴注以减轻脑水肿，并加 强利尿作用，可8小时再应用一次。 5.高热者以物理降温为主。 6.狂躁者，可予安定镇静，但有呼吸功能衰竭表 现者慎用。 中中间间间间综综综综合征合征 中间综合征常发生于中毒后第25天，此时中毒症状 经治疗明显缓解，而迟发性周围神经病变尚未产生 ，介于缓解与康复之间而得名。发生中间综合征患者 多为口服剧毒药物，服药量大，就诊时其胆碱酯酶活 性一般在30%以下的患者。发病机制目前尚不明确，有 实验室研究结果表明：有机磷能引起大鼠膈肌终板区 持续性去极化，并认为持续性去极化是有机磷中毒神 经肌肉接头上的主要生理反应；Semanayake等认为： 有机磷中毒导致神经肌肉接头处生物膜上Na+、Ca+ 离子流量低于K+离子流量是有机磷化合物对神经肌肉 接头损害的作用因素。 中间综合征的临床表现 1.先兆症状 发生前23小时常出现“类阿托品化”反应的先兆 症状，表现为瞳孔散大，心率增快，呼吸深快，轻度烦躁 ，面色微红（非潮红），阿托品减量后可转平静。 2.前驱症状 患者平静后首先出现颅神经麻痹，先后累及面 肌、眼肌及颈部肌群，表现为不能抬头，吞咽困难，活动 无力，眼球活动不灵活，睑下垂，饮水呛咳，易被误认为 阿托品过量烦躁后的疲劳。 3.发作时症状 发作时首先出现精神紧张，四肢及全身麻木 ，面色灰暗，易误认为 反跳，用阿托品、氯磷定无效，约 半小时后出现呼吸浅快，渐出现面色及口唇紫绀，在510 分钟内呼吸停止，若不及时经气管插管人工维持呼吸则很 快死亡。人工呼吸建立后，随着缺氧的纠正患者很快恢复 ，约12小时便恢复到中间综合征发作前的水平。 中间综合征的治疗 1.迅速建立有效的人工呼吸，这是抢救 成功的关键。 2.最近发现氯 磷定可直接治疗呼吸肌麻 痹而应用于中间综合征。 3.如仍然存在有机磷中毒，应根据临床 表现适量应用阿托品。 4.其他治疗。 复能复能剂剂剂剂中毒中毒 复能剂中毒也是一个医源性合并症，但较阿托 品中毒少见，多见于短时间内大量静脉注射 复能剂。复能剂过量或中毒可抑制胆碱酯酶 活性，同时可抑制呼吸中枢，易被误诊为 反 跳而导致病情复杂化，严重者也可引起呼吸衰 竭而死亡。 复能剂中毒临床表现 注射复能剂后患者出现头 痛、复视、血 压升高并随用药变动 ，升降迅速，呼吸 抑制比较突然，其前有严重胸闷不畅感 ，肌颤多在血压升高和呼吸抑制之后， 少见昏迷。 复能剂中毒的治疗 发生复能剂中毒应立即停药，给予补液 利尿以利药物排泄，输新鲜血和应用维 生素C，必要时采用人工呼吸，并积极防 治心搏骤停。 低渗性低渗性脑脑脑脑病病 急性有机磷中毒患者在治疗期间出现神 经精神症状，不一定都是阿托品中毒或 反跳，部分病人系由于血浆渗透压偏低 所致的低渗性脑病。其常见原因是低钠 血症。 常见原因 1.患者因进食困难或昏迷，摄入钠盐减少。 2.医源性原因 大量清水（低渗）洗胃；大量静注低渗 液；稀释阿托品及葡萄糖液；利尿剂和脱水剂使用不 多；应用对肾脏 有损害的抗生素致Na+、K+等电解质 大量丢失；长期不正确使用糖皮质激素致肾上腺素皮 质功能不全使肾小管对Na+的重吸收减少。 3.抗利尿激素分泌异常综合症（SLADH）、肺部感染、 心衰、情绪紧张 和肾素血管紧张素醛固酮系统兴 奋等因素使抗利尿激素（ADH）分泌增加，形成SLADH ，肾脏加强对“自由水”的重吸收，导致稀释性低钠血 症，当血浆渗透压260mmol/L时，便可造成脑细胞水 肿，颅内压升高和神经细胞应激性改变而出现一系 列神经、精神症状。 临床表现 表情淡漠、嗜睡、反应迟