执业医师串讲ppt课件

执业医师辅导冲刺强化 各系统内容梳理 呼吸系统疾病 v20022011年考过约285道题目。 v考生应重点掌握：慢性支气管炎和慢性阻塞 性肺疾病、肺动脉高压与慢性肺源性心脏病 的诊断及鉴别诊断：支气管哮喘的临床表现 及治疗；肺脓肿的病因和发病机制；胸腔积 液、脓胸的实验室检查。 v社区获得性肺炎，即医院外感染的，致病菌 以肺炎链球菌最常见 v医院获得性肺炎 即医院内感染，病原菌以 需氧革兰阴性杆菌最常见 v肺炎严重性决定于3个主要因素局部炎症程度 ，肺部炎症的播散，全身炎症反应程度。 呼吸系统疾病 肺炎概论 呼吸系统疾病 肺炎链球菌肺炎 v病因：肺炎链球菌 v致病力：荚膜 v病理：充血期红色肝变期 灰色肝变期消散 期 v临床表现：急骤、高热、铁锈痰等症状 高热、肺实变、重症体征等 v辅助检查：血白细胞、病原体、X线 v治疗：抗菌首选青霉素G v预后：一般没有肺泡壁和其他结构损坏，预后良 好 呼吸系统疾病 葡萄球菌肺炎 v病因：葡萄球菌 v致病力：毒素和酶 v病理：吸入性、经皮感染的肺炎特点 v表现：高热、脓痰、毒血症状等 肺实变、肺外病灶等 v辅检：血白细胞、病原体、X线 v确诊：细菌学检查 v治疗：抗菌首选先锋、头孢等 MRSA 用万古霉素、替考拉宁。 呼吸系统疾病 肺炎克雷伯杆菌肺炎 v典型痰形态：砖红色、胶冻状 v确诊：病原菌检测 v治疗：第3代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素 呼吸系统疾病 肺炎支原体肺炎 v突出症状：刺激性咳嗽，体温正常后仍可咳 嗽 v体征特点：肺部体征不明显 v治疗：首选红霉素类大环类酯类 v预后：有自限性 呼吸系统疾病 肺脓肿 v病因： 吸入性肺脓肿最常见的病原菌是厌氧菌 血源性肺脓肿最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌 v病理：感染物阻塞细支气管、小血管 肺化脓性炎症、坏死肺脓肿等 v临床表现：高热、脓臭痰、中毒症状等 体温高、肺实变、空瓮音等 v辅助检查：血白细胞、核左移、病原体 X线大片浓密模糊影、透亮区等 内镜检查、治疗 v鉴别诊断：细菌肺炎、空洞肺结核、肺癌等 v治疗：抗菌首选青霉素，还有林可、克林、甲硝唑等 引流-高疗效的有效措施 手术-内科治疗脓腔不缩小、大咯血经内科治疗无效或危及生命、伴有支气管 胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳 呼吸系统疾病 支气管扩张 v病因：支气管-肺组织感染和支气管阻塞 v病理：分型柱状（多见）、囊状、不规则 v临床表现：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺感染 下胸部、背部固定而持久的局限性湿啰音等 v辅助检查： HRCT可直接显像，特征改变管壁增厚的柱状扩张，或成串 成簇的囊样改变。 v诊断：反复脓痰、反复咯血、 HRCT图像 v鉴别诊断：慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、肺囊肿等 v分度：轻度150ml/d v治疗：控制感染根据格兰氏染色、痰培养选择抗生素 清除气道、体位引流 手术-局限性/大出血而内科治疗无效 v特别提示：患者仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，临床上称为干 性支气管扩张，其支气管扩张多位于引流良好的部位而不易发生感染 呼吸系统疾病 肺结核 v流行病学 v病因：结核分支杆菌【抗酸染色（+）】 v病理：基本病理改变炎症渗出、增生、干酪样坏死 病理过程特点破坏与修复常同时进行 v临床表现：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、全身中毒症状 渗出/干酪样坏死肺实变征 空洞闻支气管呼吸音 肺纤维条索形成气管移位等 胸腔积液-气管移位、叩浊音、呼吸音消 失等 呼吸系统疾病 肺结核 v临床分型 1.原发型肺结核：胸部X线片呈现哑铃状阴影。 2.血行播散性肺结核 ：胸部X片和CT出现大小、密度、分布均 一的粟粒状结节阴影 。 3.浸润型肺结核病：胸部X线表现为小片状或斑点状阴影，可 融合成空洞。多发生在肺尖和锁骨下。 4.空洞型肺结核：胸部X线多个空腔的虫蚀样空洞或壁薄的干 酪溶解性空洞。 5.纤维空洞型肺结核：病灶呈纤维厚壁空洞、肺门抬高和肺纹 理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，胸膜粘连和代偿性肺气肿。 6.结核性胸膜炎可见胸膜反应。 呼吸系统疾病 肺结核 v痰结核分支杆菌检查 留痰方法早晨、夜间、即时痰 痰涂片抗酸杆菌 痰培养金标准 结核菌素试验 观察方法时间（48-72h） 特异反应（硬结）平均直径- 4mm为阴性 10-19mm为阳性 20mm或出现水泡、淋巴管炎强阳性 呼吸系统疾病 肺结核 呼吸系统疾病 肺结核 v诊断程序： 1.可疑症状者筛选痰菌及X线检查； 2.X线异常阴影系统检查，确定是否为肺结核； 3.确定有无活动性X线是否有炎性成分，有无症状； 4.是否排菌查痰。 v分类及要点： 原发性哑铃状阴影 血行扩散-急、亚、慢性 继发型浸润、空洞、结核球、干酪肺 炎、纤维空洞 结核性胸膜炎 其他结核 呼吸系统疾病 肺结核 v鉴别诊断 v治疗： v化学治则：早期、规律、全程、适量、联合 v常用药物：联合用药中的主要药物 v 对A群结核菌（繁殖旺盛，胞外 ）INH、SM、 RFP、EMB v 对B群结核菌（繁殖缓慢，胞外）PZA、RFP、 INH v 对C群结核菌（偶尔繁殖菌）RFP、INH 呼吸系统疾病 肺结核 v药物作用机制及不良反应： 药名 作用机制 不良反应 异烟肼 抑制DNA合成 周围神经炎 利福平 抑制mRNA合成 肝功能损害 吡嗪酰胺 吡嗪酸抑菌 肝损、高尿酸 乙胺丁醇 抑制RNA合成 球后视神经炎 链霉素 抑制蛋白质合成 听力、肾损害 呼吸系统疾病 肺结核 v统一化学治疗方案 v（1）常规疗法（1218月）。 （2）短暂疗法（69 月）。 （3）两个阶段疗法（强化期23月，巩固期 46 月）。 （4）督导疗法。 （5）统一标准化单治疗方案。 如：初治，痰培养（+）：2HRZE/4HR 呼吸系统疾病 慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎） v 慢性阻塞性肺病(COPD)包括具有气流阻塞特 征的慢支和(或)肺气肿 v定义：临床出现有连续两年以上，每持续三个 月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状。 v病因：吸烟、感染、副交感神经功能亢进等 内径40%，每分钟最 大通气量（MVV）50mmHg是通气不足的 可靠指标 呼吸系统疾病 肺血栓栓塞症 v最常见原因：深静脉血栓形成（DVT） v病理与病生：栓塞，肺血流，多重供 氧，肺梗死，慢性，肺心病 v临床表现： 常见症状呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安 、咯血、咳嗽、心悸等 体征呼吸急促、发绀、肺有哮鸣音和细湿啰 音、心率快、血压下降、DVT表现等 呼吸系统疾病 肺血栓栓塞症 v诊断：疑诊、确诊、求因 v临床分型： 急性PTE大面积、非大面积 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 v鉴别诊断：冠心病、肺炎等 v治疗：一般处理、溶栓、抗凝、手术等 v预防 呼吸系统疾病 胸腔积液 v渗出液和漏出液的鉴别： 指标 渗出液 漏出液 外观 草黄色，多有凝块 透明清亮，不凝 比重 1.018 500106/L 30g/L 200IU 6.65kPa（50mmHg） v型呼吸衰竭最主要的发生机制是肺泡通气不足， 慢性呼吸衰竭最常见的病因是阻塞性肺疾病 v慢性肺心病呼吸衰竭产生二氧化碳潴留的最主要的 机制是通气不足 v对呼吸性酸碱失衡的判断，最有价值的指标是 PaCO 2对代谢性酸碱失衡的判断，最有价值的指 标是标准碳酸氢盐（SB） 呼吸系统疾病 呼吸衰竭 v肺性脑病与高血压脑病鉴别的主要依据是发绀，肺 性脑病狂躁不安的处理是重点改善通气功能 v慢性呼吸衰竭用呼吸兴奋剂时的给氧方法是给氧浓 度可稍高(40%) v慢性肺心病引起呼吸衰竭应用呼吸中枢兴奋剂 v失代偿性呼酸时，血气分析及血清电解质的改变是 PaCO 2 升高、pH降低、血钾升高 vARDS的肺水肿属于渗透性肺水肿 v可引起呼吸衰竭加重的是慢阻肺合并呼吸道感染 v可引起呼吸性碱中毒的是机械通气过度 呼吸系统疾病 呼吸衰竭 v可引起代谢性碱中毒的是 大量利尿剂 v可引起呼酸合并代酸的是 慢性呼吸衰竭合并 休克 呼吸系统疾病 弥漫性肺间质纤维化 v弥漫性肺间质疾病是指发生于肺泡壁及肺泡周围组 织的疾病 v弥漫性肺间质疾病的病理特点是肺间质纤维化 v特发性肺纤维化肺部听诊特点是Velcro尼龙带拉开 音 v特发性肺纤维化最主要的临床表现是隐袭性进行性 呼吸困难 v特发性肺纤维化肺功能的特点是限制性通气功能障 碍 v特发性肺纤维化动脉血气的主要改变是PaO 2 降低 呼吸系统疾病 弥漫性肺间质纤维化 v对特发性肺纤维化的诊断，最有价值的检查 是经纤维支气管镜肺活检 v治疗特发性肺纤维化首选药物是糖皮质激素 循环系统疾病 v本章属考试重点，20022011年约考过 365道题 v考生应重点掌握心力衰竭、心律失常、高 血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏 瓣膜病、心肌病变、心包病变、心脏损伤 及休克 循环系统疾病 心力衰竭 v慢性充血性心力衰竭的诱发因素中， 最为 常见的是感染 v高血压引起左室压力负荷过重 v肺动脉高压右室压力负荷过重 v贫血和甲亢对心脏产生的影响使左、右室 容量负荷加重 v判定心力衰竭代偿期的主要指标是心排血 量增加甚至接近正常 v 循环系统疾病 心力衰竭 v左心衰竭最早出现的症状是劳力性呼吸困难 v左心衰竭的临床表现主要是由于肺淤血、肺 水肿所致 v左心衰竭时肺部啰音的特点是湿啰音常见于 两肺底，并随体位变化而改变 v右心衰竭时较早出现的临床表现是颈静脉充盈和怒 张 v重度二尖瓣狭窄窦性心律急性左心衰竭禁用洋地黄 类药物 循环系统疾病 心力衰竭 v血管扩张剂治疗心力衰竭的主要作用机制是 降低心脏前、后负荷 v长时间较大剂量静脉滴注硝普钠可产生的副 作用主要是氰化物中毒 v诊断急性肺水肿最具有特征意义的依据是严 重呼吸困难伴咯粉红色泡沫样痰 v左心衰竭与支气管哮喘的主要鉴别点为坐起 时能够缓解呼吸困难 循环系统疾病 心力衰竭 v老年人伴有心力衰竭的治疗洋地黄类药物的 剂量应减少 v急性左心衰竭，高度呼吸困难，烦躁不安时 立即给予吗啡皮下注射 v治疗洋地黄中毒所致的室性心动过速，宜首 选利多卡因 v治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速 ，最有效的是苯妥英钠和钾盐 循环系统疾病 心力衰竭 v治疗洋地黄中毒的治疗措施： 1.早期治疗和及时停药时治疗关键 2.出现快速性心律失常，可用苯妥英和利多卡因。 3.异位快速性心律失常伴低钾血症时，可予钾盐静脉 点滴，房室传导阻滞者禁用 4. 缓慢性心律失常者，可用阿托品治疗 5.使用地高辛特异性抗体 注意：禁忌使用直流电复律，因可致室颤 循环系统疾病 心力衰竭 v心力衰竭并发心房扑动时首选快速洋 地黄制剂 v诊断右心衰竭时，最可靠的体征是肝 颈静脉回流征阳性 v治疗洋地黄中毒伴缓慢性心律失常时 宜选用阿托品 循环系统疾病 心力衰竭 v洋地黄中毒的症状： 1.胃肠道反应 食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐， 属中枢性 2. 神经系统表现 如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄 视或绿视等 3. 心脏毒性 表现为各种心律失常。最常见室早，可呈 现二三联律，交界处逸搏心律和非阵发性交界处， 心动过速伴房室分离，房颤 4.慢性房颤患者在用洋地黄期间心室率突然变得规则 时，应警惕中毒的可能 循环系统疾病 心力衰竭 v急性心力衰竭的抢救措施 1.病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流 2. 高流量氧气吸入 3.吗啡 4.快速利尿 5.四肢轮流结扎降低前负荷 6.血管扩张剂 7.强心甙(禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者) 8.氨茶碱 v窦性心动过速的频率范围多为100180次/分 v窦性心动过缓时可用阿托品治疗 v快速房颤的心室率减慢，应首选洋地黄 v最易引起房颤的疾病是风湿性心脏病二尖瓣狭窄 v心房颤动时f波的频率为350600次/分 v刺激迷走神经可以纠正阵发性室上性心动过速心律 失常 v诊断阵发性室上性心动过速最有意义的是颈动脉窦 按摩使心率突然减慢 v非阵发性交界区性心动过速最常见于洋地黄中毒 循环系统疾病 心律失常 v心电图有心室夺获及室性融合波有利于室性心动过速与室 上性心动过速的鉴别 v急性心肌梗死出现室性期前收缩首选利多卡因 v洋地黄中毒出现室性心动过速不适合于应用电击复律治疗 v治疗尖端扭转型室速时不宜选用普罗帕酮 v度型及度房室传导阻滞，阻滞部位在双束支，心室 率缓慢，曾有Adams-Stokes综合征发作，治疗首选安置 临时或永久性人工心脏起搏器 v最易发生房室传导阻滞的心肌梗死是下壁心肌梗死 v洋地黄治疗房颤，减慢心室率的最主要作用是直接延长房 室结的不应期 循环系统疾病 心律失常 v度型窦房传导阻滞的是PP间期逐渐缩短，直至出现长 间歇，最长P-P间期小于最短P-P间期的两倍 v度型窦房传导阻滞是PP间期显著延长，长间歇与正常 P-P间期呈倍数关系 v诊断窦性停搏的是P-P间期显著延长，长间歇与正常P-P间 期无倍数关系 v度型房室传导阻滞的是P-R间期逐渐延长，直到P波受 阻，QRS波群脱落 v甲状腺功能亢进，快速房颤首选心得安口服 v风心病二尖瓣狭窄，快速房颤西地兰静注 循环系统疾病 心律失常 循环系统疾病 心律失常 v预激综合征合并房颤电复律 v冠心病急性心梗、快速房颤、急性左心衰、心源性 休克选用电复律 v阵发性室上性心动过速首选异搏定 v洋地黄治疗中出现室性期前收缩二联律，首选利多 卡因 v室性心动过速有严重血流动力学障碍，首选体外同 步电直流复律 v尖端扭转型室速可选用异丙基肾上腺素 v阵发性室上性心动过速可选用腺苷 循环系统疾病 心律失常 v阵发性室性心动过速，可选用利多卡因 v频发室性期前收缩利多卡因 v急性心肌梗死时发生室颤尽快用非同步直流 电除颤 v度房室传导阻滞心室按需型起搏器 v 室性心动过速药物疗效不满意应及早应用同 步直流电复律 循环系统疾病 心跳骤停和心脏性猝死 v电复律治疗时出现心室颤动，应再次电复律 v心脏性猝死是因心脏原因意外地突然死亡，猝死最 常发生于冠心病 v心脏骤停复苏后最易出现脑损伤 v心肺复苏时用药通常首选药物是肾上腺素 v心脏骤停早期诊断最佳指标是颈动脉和股动脉搏动 消失 v胸外心脏按压时手掌的正确部位是胸骨中下1/3交界 处 v在心肺复苏期间，对于难治性室速和室颤，建议应 用胺碘酮150500mg静注，10mg/(kgd)静脉滴 注 循环系统疾病 心跳骤停和心脏性猝死 v急性高钾血症引起的顽固性心室颤动，低 血钙或应用钙拮抗剂中毒者可给予10%葡 萄糖酸钙510ml静注 v未建立静脉通道时，若出现缓慢性心律失 常，应心内注射肾上腺素(0.51.0mg) v心肺复苏术中一旦确定室颤或持续性快速室性心 动过速，应该用200300J能量进行直流电除颤 如无效该300J或360J能量 循环系统疾病 高血压 v高血压早期病理变化主要是周身细小动脉痉挛 v最适合受体阻滞剂治疗的是高血压伴肥厚梗阻性心肌 病 v原发性高血压的主要病理生理是周围血管阻力增加 v1999年世界卫生组织和国际高血压学会(WHO.ISH)制 定和修改的新的正常人血压标准为BP177mol/L 5.主动脉夹层动脉瘤 v老年人高血压的最主要特点以纯收缩压升高为多 见 v高血压危象的发生机制可能为交感神经功能亢进 和血循环中儿茶酚胺过多 循环系统疾病 高血压 v高血压脑病时最常见的症状是头痛，头晕，高血压 伴有低钾首先应考虑原发性醛固酮增多症 v嗜铬细胞瘤所致的血压升高，首选酚妥拉明 v继发性高血压常见于肾实质性高血压、肾血管性高 血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、 皮质 醇增多症 v高血压病人，心脏B超示室间隔与左室后壁之比达 1.4，依那普利药物最佳 循环系统疾病 高血压 v血压显著增高多年的病人，应用降压药使血压 短时间内骤降至正常水平可以诱发肾功能不全 v可引起心动过缓的降压药美托洛尔 v常致反射性心动过速硝苯地平 v卡托普利常见的副反应是干咳，双氢氯噻嗪可 引起低血钾 v血压骤然升高，剧烈头痛，抽搐昏迷：高血压 脑病 v有助于原发性醛固酮增多症的诊断安体舒通试 验 循环系统疾病 高血压 v有助于嗜铬细胞瘤的诊断苄胺唑啉降压试验 v有助于皮质醇增多症的诊断地塞米松抑制试验 v慢性肾炎高血压高血压发生于尿蛋白之后 v肾动脉狭窄上腹部可听到血管杂音 v嗜铬细胞瘤发作时血压骤升伴剧烈头痛，心悸，发作间期血 压可正常 v糖尿病不宜普萘洛尔 v活动性肝病不宜地尔硫 v溃疡不宜利血平 v继发性高血压最常见的原因肾性高血压 v原发性醛固酮增多症表现为低肾素型高血压 循环系统疾病 高血压 循环系统 冠状动脉粥样硬化性心脏病 v左冠状动脉回旋支阻塞引起的心肌梗死是高侧壁 v心绞痛发作的典型部位是胸骨上、中段后 v引起急性前间壁心肌梗死闭塞的冠状动脉分支是左 冠状动脉前降支 v急性心肌梗死早期(24小时内)死亡主要由于心律失 常 v缺血性心脏病最常见的病因是冠状动脉粥样硬化 v急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因 是右冠状动脉病变 循环系统 冠状动脉粥样硬化性心脏病 v引起心肌病变的各种病因中，目前国内外最 常见的是冠状动脉粥样硬化性心脏病 v动脉粥样硬化导致器官病变最常见的是冠状 动脉 v急性心肌梗死后心肌坏死组织逐渐纤维化， 形成瘢痕需要68周 v冠心病患者出现心前区收缩期喀喇音及收缩 晚期吹风样杂音，是由于二尖瓣脱垂 循环系统 冠状动脉粥样硬化性心脏病 v心绞痛发作时可出现房性或室性过早搏动 v中间综合征不同于急性心肌梗死的最主要特点是不 出现异常Q波 v诊断典型心绞痛，含硝酸甘油5分钟内疼痛消失最 有特征 v梗死前心绞痛的哪一点与急性心肌梗死不同：心电 图未见病理性Q波 v目前发现心肌缺血及诊断心绞痛最常用的无创性检 查方法：心电图 循环系统 冠状动脉粥样硬化性心脏病 v心肌梗死症状中最先出现下列哪一项：疼痛 v急性心肌梗死时血清酶中升高最早的是肌酸磷酸激 酶(CPK) v急性下壁心肌梗死最易合并房室传导阻滞 v心肌梗死的并发症A心脏破裂B 梗死后综合征C 二 尖瓣脱垂D 室壁瘤E 乳头肌功能失调或断裂 v急性前壁心肌梗死最常见的心律失常是室性期前收 缩及室性心动过速 循环系统 冠状动脉粥样硬化性心脏病 v治疗自发性心绞痛禁用心得安 v合并心绞痛时不宜应用硝酸甘油的是肥厚型梗阻性 心肌病 v缓解急性心肌梗死剧烈疼痛效果最好的是吗啡 v心肌梗死后24小时内避免使用洋地黄 v急性心肌梗死合并休克时禁用异丙基肾上腺素 v判断急性心肌梗死面积最有价值的是血清CPK增高 的程度 循环系统 冠状动脉粥样硬化性心脏病 v急性心肌梗死与心绞痛的主要鉴别点是肌酸 磷酸激酶同工酶升高 v急性心肌梗死的超急期心电图改变是T波高耸 vAMI时发生心室颤动，尽快采用非同步直流 电除颤 v房室传导阻滞发展到度或度时宜用心室 抑制型按需起搏器，临时起搏 循环系统 冠状动脉粥样硬化性心脏病 v室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直 流电复律 v增高可持续13周的心肌梗死的化验检查：白细胞 计数 v增高后12周恢复正常的心肌梗死的化验报告： LDH v增高36日降至正常的心肌梗死 的化验检查： GOT v心肌梗死起病6小时内增高的化验：CPK 循环系统疾病 心脏瓣膜病 v最常受累的瓣膜二尖瓣、主动脉瓣 v二尖瓣狭窄的病理生理由于左房平均压升高，从而 使肺静脉压及肺毛细血管压力升高 v二尖瓣狭窄最常见的早期症状呼吸困难 v发生急性肺水肿时，肺毛细血管压力多在30mmHg 以上 v二尖瓣狭窄右室负荷加大时心电图可见右束支传导 阻滞或右室肥大 v正常二尖瓣口面积4.06.0cm2 循环系统疾病 心脏瓣膜病 v二尖瓣关闭不全与二尖瓣脱垂鉴别主要之点是后者除收缩期 杂音外，心尖区常有收缩中期喀喇音 v二尖瓣关闭不全的病理生理左室衰竭发生较晚，发生后则进 展迅速 v二尖瓣关闭不全时可有心尖区全收缩期杂音，并在呼气时增 强 v二尖瓣关闭不全X线检查的特征是左室收缩时左房反向膨出 v二尖瓣关闭不全时后叶损害杂音特点传至胸骨左缘和心底部 v合并左房内血栓不是二尖瓣球囊成形术的适应证 v风湿性心脏病中最易发生猝死的是主动脉瓣狭窄 循环系统疾病 心脏瓣膜病 v主动脉瓣狭窄引起心功能代偿反应最主要的 是左心室肥厚 v风心病联合瓣膜病最常侵犯的瓣膜是二尖瓣 及主动脉瓣 v风湿性心瓣膜病中，最易导致心绞痛的类型 是主动脉瓣狭窄 v主动脉瓣关闭不全引起的周围血管征是由于 脉压增大 循环系统疾病 心脏瓣膜病 vAustin-Flint(重度返流者，心尖区可闻及舒张中期和或晚期 隆隆样杂音)杂音的发生：主动脉瓣关闭不全 v主动脉瓣关闭不全X线检查的特征是“摇椅式”搏动 v确诊主动脉瓣关闭不全的依据彩色多普勒主动脉瓣心室侧探 及舒张期射流 v心尖区可闻及收缩中晚期吹风样杂音及喀喇音，超声心动图 可见，二尖瓣前叶CD段呈吊床样波形，最可能的诊断是二 尖瓣脱垂 v肺水肿肺毛细血管楔压30mmHg v肺静脉压增高肺毛细血管楔压20mmHg 循环系统疾病 心脏瓣膜病 v二尖瓣重度狭窄二尖瓣口面积1.0cm2 v主动脉瓣关闭不全左室增大，主动脉明显扩张 v二尖瓣狭窄梨形心 v二尖瓣关闭不全心室收缩时心房反向膨出 v主动脉瓣狭窄心影正常或左室，左房轻度增大 v主动脉瓣狭窄胸骨右缘2肋间3级以上喷射性收缩期杂音 v二尖瓣狭窄心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 v肥厚型梗阻性心肌病胸骨左缘功能性收缩期杂音 v二尖瓣关闭不全心尖区全收缩期吹风样杂音 v主动脉瓣关闭不全胸骨左缘3肋间舒张早期哈气样杂音 v动脉导管未闭胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音 v梅毒性心脏病Austin-Flint杂音 循环系统疾病 心脏瓣膜病 v二尖瓣狭窄Graham-Steell杂音 v二尖瓣脱垂收缩中、晚期喀喇音 v脉压增大时可出现水冲脉 v左室功能不全可出现交替脉 v心包填塞可出现奇脉 循环系统疾病 感染性心内膜炎 v亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是草绿色链球菌 v亚急性感染性心内膜炎，最常发生于风湿性心瓣膜病 v亚急性感染性心内膜炎的周围体征 A Roth点B Janeways结C Osler结D 瘀点E 指甲下出血 F 杵状指 v最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病类型 是二尖瓣轻至中度关闭不全 v亚急性感染性心内膜炎具有决定诊断意义的依据是血培 养 v治疗亚急性感染性心内膜炎，首选的抗生素是青霉素 v亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因是心力衰竭 循环系统疾病 感染性心内膜炎 v亚急性感染心内膜炎的赘生物最常见的附着部位 是二尖瓣和主动脉瓣 vOsler结见于(为在指和趾垫出现的豌豆大的卵圆 形出血斑块拌中心呈白色)：亚急性细菌性心内 膜炎 v亚急性感染性心内膜炎可有脾肿大 v风湿热可以有抗“O”升高 v亚急性细菌性心内膜炎的心脏并发症最常见：心 力衰竭 循环系统疾病 心肌疾病 v肥厚型梗阻性心肌病左室流出道狭窄的主要病理基础 是非对称性室间隔肥厚 v肥厚型梗阻性心肌病胸骨左缘的收缩期杂音变化：左 室容积减少时增强 v肥厚型梗阻性心肌病人导管检查，具有诊断意义的是 Brockenbrough现象阳性 v心得安可使肥厚型梗阻性心肌病杂音减弱 v扩张型心肌病的最主要特征是心肌收缩期泵功能衰竭 v扩张型心肌病的病因最主要的是病毒感染 扩张型心肌 病的病理改变是心肌细胞肥大，变性纤维化 v扩张型心肌病的主要体征是心脏扩大 v扩张型心肌病的彻底治疗方法是心脏移植术 循环系统疾病 心肌疾病 v心肌炎急性期能确诊的检查是心肌活检 v心肌疾病病毒感染的阳性指标是发病后3周间两次血清的抗 体滴定度有4倍增高 v心肌炎在房室传导阻滞情况下可试用糖皮质激素 v心肌炎在室性期前收缩情况下不主张试用糖皮质固醇类药物 v每日饮纯酒精量超过125ml持续10年以上应考虑诊断酒精性 心肌病 v体循环或肺循环出现栓塞频率较高的是围生期心肌病 v女性产后220周出现心肌病改变称为围生期心肌病 vFiedler心肌炎病因是Coxsackie B病毒感染 v高血压性心脏病交替脉 扩张型心肌病心功能不全控制后，心 脏杂音增强 v限制型心肌病：奇脉 循环系统疾病 心肌疾病 v 风湿性心脏病心功能不全控制后，心脏杂 音减弱 v肥厚型梗阻性心肌病使用硝酸甘油后心脏杂音增 强 v扩张型心肌病心肌细胞肥大，变性纤维化 酒精性 心肌病心肌细胞及间质水肿，纤维化，线粒体变 性 v感染性心肌炎心肌细胞溶解，间质水肿，单核细 胞浸润 循环系统疾病 心包疾病 v我国目前最常见的急性心包炎的病因是结核性 v缩窄性心包炎最常见的临床表现颈静脉怒张，肝大 ，腹水 v急性心脏压塞的主要特征Beck三联征 v诊断急性心包炎最具特征的体征是心包摩擦音 v急性心包炎心电图变化，ST段抬高以急性非特异性 心包炎最为多见 v心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征 v皮肤有环形红斑，抗“O”800单位以上风湿性心包炎 循环系统疾病 心包疾病 v呼吸道感染史，胸痛，呼吸时加重，心电图 ST段弓背向下型抬高：急性非特异性心包炎 v心包腔内大量血性积液，OT试验阳性结核性 心包炎 消化系统疾病 v本章为考试重点章节之一，20022011年约 考过228道题 v考生应重点关注以下疾病：消化道溃疡、肝 硬化、急性胰腺炎、结核性腹膜炎 v腹部闭合性伤、腹外疝、急性阑尾炎、肝脓 肿不常考，可做适当理解即可 消化系统疾病 胃十二指肠疾病 v慢性胃炎的发病与幽门螺杆菌感染有关 v血清壁细胞抗体阳性多见于慢性萎缩性胃体胃炎 v慢性A型胃炎的治疗，注射维生素B 12（恶性贫血 ） v诊断慢性胃炎最可靠的依据是胃镜检查及胃粘膜活 检 v慢性胃窦炎发病的病因最重要的是幽门螺杆菌感染 v慢性胃炎活动期判定根据是胃粘膜中性粒细胞增多 消化系统疾病 胃十二指肠疾病 v慢性浅表萎缩性胃炎患者纤维胃镜检查示胃粘膜有 散在小片状充血，呈红白相间的花斑状，伴有小片 状糜烂，点状出血，部分胃粘膜呈红白相间，以白 为主 v见于萎缩性胃炎和老年人的粘膜变化为假幽门腺化 生 v慢性A型胃炎的诊断依据是血清抗壁细胞抗体阳性 v 慢性胃炎，有胆汁反流，治疗上最好用胃复安 消化系统疾病 胃十二指肠疾病 v不宜用于慢性胃炎治疗的药物是肾上腺糖皮质激素 v慢性胃炎常见的症状和体征是上腹饱胀不适，食后 加重 v慢性胃体炎的主要表现为血清抗壁细胞抗体阳性 v血清促胃液素增高伴胃酸增多，见于促胃液素瘤 vHP相关性胃炎需选用胶体次枸橼酸铋 v慢性胃炎经检查HP阳性需选用质子泵抑制剂 vHP相关性胃炎推崇的治疗方法三种药物联合治疗 v 慢性胃炎HP阳性推崇的治疗是铋剂+两种抗生素 消化系统疾病 胃十二指肠疾病 v急性胃炎的急诊胃镜检查应在上消化道出血后12 天内进行 v胃及十二指肠疾病以出血为主要表现者，其原因鉴 别主要依靠急诊胃镜检查 v消化性溃疡的发病机制中，所谓损伤因素主要是指 胃酸-胃蛋白酶的消化作用 v在消化性溃疡的发病机制中最重要的因素是胃酸 v壁细胞总数(PCM)增加与十二指肠球溃疡密切相关 消化系统疾病 胃十二指肠疾病 v消化性溃疡在病理上组织损害深达粘膜肌层 v胃溃疡的好发部位是小弯胃角附近 v胃蛋白酶在下列何种条件下才具有活性：pH3以下 v消化性溃疡的主要症状是上腹疼痛 v消化性溃疡所引起的疼痛，以节律性疼痛最具特征 性 v空腹疼常见于十二指肠球溃疡 v胃溃疡节律性疼痛的特点是餐后1/21小时出现疼 痛 消化系统疾病 胃十二指肠疾病 v胃溃疡的特点是X线钡餐见凸出于胃轮廓之外的龛 影 v治疗消化性溃疡疗效最好的抑酸药是洛赛克 v法莫替丁（H 2 -受体拮抗剂）的作用强而持久且副 作用少 v钡餐透视见龛影对诊断消化性溃疡意义最大 v预防十二指肠球部溃疡复发最重要的是消灭HP v诊断胃恶性溃疡最有价值的是胃镜见溃疡形状不规 则，底凸凹不平 消化系统疾病 胃十二指肠疾病 v易发生幽门梗阻的溃疡是幽门管溃疡 v消化性溃疡的命名是由于溃疡是由胃酸和胃 蛋白酶作用形成 v腹痛顽固而持续应考虑消化性溃疡发生后壁 慢性穿孔 v关于十二指肠溃疡的治疗最佳措施是抑酸+消 除HP v萎缩性胃体胃炎胃酸明显减少 v萎缩性胃窦胃炎胃酸正常或减少 消化系统疾病 胃十二指肠疾病 v促进胃排空，防止胆汁反流：吗丁啉 v促进粘液分泌及胃粘膜细胞更新：前列腺素E 2 v作用于壁细胞H 2 受体，抑制胃酸及胃蛋白酶分泌 ：甲氰咪胍 v抑制H + -K + -ATP酶活动：奥美拉唑 v保护胃粘膜：硫糖铝 v促胃液素瘤：胃酸明显增高 v胃溃疡：胃酸正常或减少 v十二指肠球溃疡:胃酸升高 v胃癌胃酸明显减少 消化系统疾病 肝脏疾病 v肝昏迷患者经治疗后神志恢复可给予蛋白质饮食， 最适宜的选择是植物蛋白 v肝性脑病的治疗中禁止肥皂水灌肠 v症状出现之前肝性脑病的早期检测方法是诱发电位 v对亚临床肝脑病最有诊断价值的是简易智力测验 v肝昏迷前期最突出的表现是意识模糊、扑翼震颤 肝 性昏迷患者出现抽搐时最好选用地西泮(安定) v预后最差的肝性脑病患者是暴发性肝炎所致者 v肝性脑病前驱期的临床表现有可有扑翼样震颤 v缓慢发生的肝昏迷其最早出现的症状为行为异常，欣快 消化系统疾病 肝脏疾病 肝性脑病的发病机制是 1.氨中毒 2.假神经递质 3.氨硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 4.氨基酸代谢不平衡 重要提示：最主要产氨场所是肠道 消化系统疾病 肝脏疾病 v亚临床肝癌是指AFP检出而无任何症状和 体征的肝癌 v甲胎蛋白的阳性可早于肝癌出现临床症状8 11个月 vAFP200g.L排除活动性肝病诊断肝癌的 标准为ALT正常，AFP200g/L持续8周 v原发性肝癌定位诊断CT肝动脉碘油造影方 法最敏感 消化系统疾病 肝脏疾病 v确认原发性肝细胞癌最早指标是AFP，原发性 肝细胞癌的AFP阳性率70%90% v根治原发性肝癌最好的办法是手术切除治疗 v与原发性肝癌发病最密切的因素是病毒性肝炎 v原发性肝癌肝外血行转移最常见的部位是肺 v原发性肝癌经淋巴转移最常见的部位是肝门淋 巴结 v治疗早期原发性肝癌疗效最好的非手术疗法是 经皮穿刺酒精注射疗法 消化系统疾病 肝脏疾病 v除原发性肝癌，生殖腺胚胎瘤能引起 AFP500g.L vAFP和ALT动态曲线有助于鉴别肝癌和 良性活动性肝病 v我国引起肝硬化的最常见的原因是病毒 性肝炎 v肝硬化脾肿大的主要原因是门静脉高压 门脉高压的特异性表现是侧支循环开放 消化系统疾病 肝脏疾病 v肝硬化失代偿期诊断主要依据是少量腹水 v食管下端静脉曲张最能表示门脉高压 v肝硬化并发肝肾综合征是肝硬化失代偿期发生 氮质血症及少尿等肾功能损害 v肝细胞严重坏死时，肝功能异常主要表现是 AST(GOT)高于ALT v鉴别肝内胆汁淤滞性黄疸与肝外梗阻性黄疸最 确切的方法是十二指肠镜逆行胆管造影 消化系统疾病 肝脏疾病 v反映肝储备功能试验的是吲哚青绿清除试验 v肝硬化早期诊断最可靠的方法是腹腔镜直视下活检 v肝病患者大量结缔组织增生，假小叶形成对诊断肝硬化 最具确诊价值 v肝硬化腹水治疗，一般不主张采用强烈利尿 v肝硬化患者上消化道出血后，为预防肝性脑病的重要治 疗措施为弱酸溶液洗肠 v肝硬化肝实质损害的最重要依据是清蛋白减少，凝血酶 原时间延长 v对肝硬化诊断最有价值的是钡透食管下端有蚯蚓状充盈 缺损 消化系统疾病 肝脏疾病 v肝硬化时肝功能减退的表现是白/球蛋白比例倒置， 雌激素增多，ICG试验潴留 v补充正常神经递质，竞争性地排斥假神经递质：左 旋多巴 v使肠内酸化减少氨的吸收形成：乳果糖 v 抑制肠道细菌生长，减少氨的形成：新霉素 v肝昏迷出现代谢性碱中毒时宜用精氨酸，肝昏迷出 现脑水肿时用高渗糖 v肝细胞癌AFP500g持续4周 v胆管细胞癌AFP707molL；血尿素氮28.6mmolL 血液系统疾病 v血液系统题量少，考点较少，20022011约 考过55道题。 v本章主要考点是缺铁性贫血，重点掌握其实 验室检查和补铁治疗；其次掌握贫血的分类 ；熟练掌握白血病的发病机制、临床表现、 辅助检查和治疗。 血液系统疾病 贫血 v成年男子：Hb90gL。 v (2)中度：60gL6444mol，L(360gdl)，转铁蛋白饱和度 (TS)1.0，中性粒细胞0.510g L，血小板20109L v重型再生障碍性贫血：网织红细胞10mm。 v泌乳素细胞腺瘤是最常见的功能性垂体瘤。2040岁女性多 见；典型症状：闭经、溢乳和不育 v泌乳素细胞腺瘤诊断:血PRL200gL，结合临床表现及 影像学检查(CT或MRI)可确诊 v泌乳素细胞腺瘤药物治疗为主要治疗方式，首选多巴胺受体 激动药溴隐亭 v生长激素细胞腺瘤诊断依据：典型面貌、肢端肥大等全身征 象；血GH浓度20gL v生长激素细胞腺瘤溴隐亭为首选药物 v腺垂体功能减退：垂体瘤为最常见的原因 v腺垂体功能减退患者并发症 感染；垂体危象及昏迷 内分泌系统疾病 下丘脑一垂体病 内分泌系统疾病 甲状腺疾病 v甲状腺血液供应：两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉 v甲状腺神经支配：喉返神经与喉上神经均来自迷走神经 v甲状旁腺生理机制：抑制肾小管对磷的重吸收，促进肾小管 对钙的重吸收；促进骨细胞放出磷和钙进入血液 v甲状腺功能亢进严重者发生甲亢性心脏病(可能导致房颤) v甲状腺功能亢进单纯性突眼主要是由于TH使眼外肌和上睑 提肌张力增加 v甲状腺功能亢进浸润性突眼：眶内软组织增生明显 v甲亢功能诊断：T3(FT3或TT3)增高、T4(FT4或TT4)增高、 TSH降低； v单纯TSH降低为亚临床型甲亢 内分泌系统疾病 甲状腺疾病 v弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)：甲亢症状明显、眼征、弥漫性甲状腺 、TSAb阳性、碘摄取率高，高峰前移、T3不被抑制 v多结节毒性甲状腺肿(Plummer病) ：甲亢症状轻、无突眼、甲状腺扫描 为热结节、结节外摄碘率降低 v亚甲炎伴甲亢：甲状腺疼痛明显，摄碘率低 v桥本甲状腺炎：可有典型Grave病征象，弥漫性甲状腺肿大，TGAb、 TPOAb阳性，摄碘率降低 v碘甲亢：过量摄入碘史(胺碘酮、造影剂)、摄碘率降低、停药后大多好 转 v所有甲亢患者的初始治疗选用药物治疗，药物治疗缺点导致过敏、粒细 胞减少或肝损害 v复方碘溶液：仅用于术前准备减少出血和甲状腺危象 v放射性131I治疗禁忌症：25岁妊娠、哺乳者；浸润性突眼；严重疾病状 态 内分泌系统疾病 甲状腺疾病 v甲状腺次全切除术：胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状 腺肿伴甲亢者 v甲状腺次全切除术并发症及处理 术后呼吸困难和窒息：气管插管或气管切开 喉上或喉返神经损伤：熟悉解剖结构，避免手术损伤 甲状旁腺功能减退：应用钙剂及维生素D 甲状腺功能减低：甲状腺素替代治疗 v甲亢合并周期性瘫痪临床表现：双侧对称性肌无力，双下肢 最容易受累，发作时血钾低、尿钾正常 v甲状腺危象治疗：首选口服PTU600mg抑制TH合成，lh后 用复方碘溶液抑制TH释放 内分泌系统疾病 甲状腺疾病 v慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本) 是原发性甲状腺功能减退症 的主要原因 v继发性甲状腺功能减退症：由于垂体或下丘脑疾病导致TRH 、TSH分泌不足所致 vT3、T4正常而TSH升高可能是亚临床甲减 vTGAb、TPOAb阳性提示桥本甲状腺炎 v甲状腺功能减退症首选左甲状腺素口服 v慢性淋巴细胞性甲状腺炎早期表现为乏力，晚期出现甲减和 黏液性水肿。可有一过性甲亢； v慢性淋巴细胞性甲状腺炎血TgAb或TPOAb浓度显著而长期 增高 内分泌系统疾病 甲状腺疾病 v亚急性甲状腺炎，起病前l3周多有上呼吸道感染，特征性 表现是甲状腺部位疼痛，轻度肿大，常出现结节、有压痛 v诊断亚甲炎：血沉增快，血清T3、T4升高而甲状腺摄碘率 降低(分离现象) v单纯性甲状腺肿病病因为碘缺乏，治疗补充碘剂 v血清TSH水平增高是补充TH的指征 v甲状腺腺瘤女性多见。生长缓慢，包膜完整，表面光滑，质 地稍硬 v甲状腺未分化癌恶性程度高，易形成双侧弥漫性甲状腺肿块 v甲状腺癌多为单个结节，形态不规则，质硬，无压痛，与周 围组织粘连，邻近淋巴结转移 v高度怀疑或确诊为甲状腺癌者需尽早切除 内分泌系统疾病 肾上腺疾病 v垂体依赖性Cushing综合征(Cushing病)，垂体微腺瘤最多 见 v外源性Cushing综合征(类Cushing综合征)病因：长期应用 外源性ACTH或糖皮质激素引起 vCushing综合征糖耐量降低，部分患者出现类固醇性糖尿病 ；向心性肥胖；机体负氮平衡状态，皮肤紫纹、肌肉萎缩、 骨质疏松；皮质醇有少量盐皮质激素作用，保钠排钾导致低 钾性碱中毒 vCushing综合征刺激骨髓造血导致红细胞增加，呈多血质面 容 v女性若出现明显的男性化表现，警惕肾上腺癌 v诊断Cushing综合征依据血皮质醇升高，皮质醇分泌节律性 消失最有意义 内分泌系统疾病 肾上腺疾病 v小剂量地塞米松抑制试验为确诊Cushing综合征的必需试验 vCushing病经蝶窦切除垂体微腺瘤是首选方法 v原发性醛固酮增多症诊断要点：高血压，低血钾，血醛固酮 高，肾素、血管紧张素低，皮质醇正常，螺内酯可纠正 v手术治疗对醛固酮腺瘤效果好 v 特发性醛固酮增多症可用螺内酯治疗 v原发性慢性肾上腺皮质功能减退表现为糖皮质激素(皮质醇 为主)和盐皮质激素(醛固酮为主)缺乏 v治疗原发性慢性肾上腺皮质功能减退需终身替代糖皮质激素 v肾上腺危象治疗原则：迅速补充生理盐水，纠正低血容量 和电解质紊乱 立即静脉注射氢化可的松l00mg v嗜铬细胞瘤阵发性高血压特征性表现：平时血压不高，发作 时血压骤升 v嗜铬细胞瘤诊断：肾上腺CT扫描首选 内分泌系统疾病 糖尿病与低血糖症 v1型糖尿病:胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 ,容易伴发其他自 身免疫疾病，有发生酮症酸中毒倾向 v在妊娠期间诊断的糖尿病，在妊娠结束后6周或以上复查血糖多正 常 v糖尿病“三多一少”：多尿、多饮、多食、消瘦， 1型糖尿病起病 时常较明显 v糖尿病大血管并发症患者表现为：冠心病、缺血性或出血性脑血 管病、高血压、下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行，肢体坏疽 v糖尿病视网膜病变最常见，多见于病程在10年以上的病人 v糖尿病肾病多见于病程在10年以上的患者 ，肾脏病变程度和眼底 及周围神经病变平行，双肾不缩小 v糖尿病肾病期正常白蛋白尿期，尿白蛋白排泄率正常 v糖尿病肾病期早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率20200g min v 期临床糖尿病肾病期。尿白蛋白排泄率200gmin 内分泌系统疾病 糖尿病与低血糖症 v糖尿病神经病变自主神经受累多见，可导致胃轻瘫、腹泻、 便秘、尿潴留、阳萎等 v糖尿病酮症酸中毒临床表现为深大呼吸，呼气有烂苹果味； 可有脱水、低血容量休克、昏迷的表现 v糖尿病酮症酸中毒实验室检查：血糖167333mmol L，血酮体升高 v糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗最关键。小剂量胰岛素治疗方 案。01U(kgh)，血糖到达139mmolL后改用5葡 萄糖+胰岛素静脉滴注 v糖尿病酮症酸中毒患者失水可达l0体重，只有补足血容量 后胰岛素才能有效发挥作用 v非酮症高渗性糖尿病昏迷无酸中毒样深大呼吸 v非酮症高渗性糖尿病昏迷实验室检查：尿酮体阴性；血糖 333mmolL,血钠155mmolL、血浆渗透压 350mosm/L 内分泌系统疾病 糖尿病与低血糖症 v空腹血糖7ommolL或随机血糖ll1mmolL，可诊 断为糖尿病，空腹血糖270mmH2O （4）小脑幕上血肿40ml，小脑幕下血肿10ml，或中线结构 移位10mm 精神神经系统疾病 脑血管疾病 v脑血管疾病最常见的病因是脑动脉粥样硬化，其次是高血压伴动 脉病变 v短暂性脑缺血发作（TIA）通常在24小时内完全恢复，不留后遗 症，可以反复发作（特征性表现） v颈内动脉系统TIA：运动瘫（运动性失语）和感觉瘫（一过性黑 矇）；椎基底动脉系统TIA：眩晕、吞咽困难，饮水呛咳、共济 失调 vTIA提示要发生脑梗，如果不及时治疗，就会发展为永久性脑缺 血 v预防性药物治疗抗血小板聚集药物：首选阿斯匹林50mg/d v脑血栓形成最常见的病因是动脉粥样硬化，且常伴有高血压（导 致血管狭窄闭塞）；最危险因素是短暂性脑缺血发作 精神神经系统疾病 脑血管疾病 v大脑中动脉主干闭塞：对侧三偏，优势半球受累可出现失 语 v大脑中动脉深穿支闭塞：对侧偏瘫，无感觉障碍、无偏盲 v大脑后动脉闭塞引起丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍（偏 身麻木） v小脑后下或双侧椎动脉闭塞：也称延髓背外侧（ Wallenberg）综合征，是脑干梗死最常见的类型 v脑桥基底部梗死：闭锁综合征：只能眼动其它部位都不能 动 v脑血栓形成 CT首选检查：梗死区低密度灶 v脑血栓形成超早期溶栓，尿激酶或rt-PA （重组组织型纤 溶酶原激活剂）3个小时内治疗最好 v脑栓塞栓子来源：主要来自左心房、左心耳，最常见病因 ：心房颤动 精神神经系统疾病 脑血管疾病 v脑栓塞累及颈动脉系统：大脑中动脉最常见，出现 运动性失语和一过性黑朦；累及椎基底动脉系统： 眩晕；无脑膜刺激征；脑脊液里没有红细胞 v 最主要的治疗方法是溶栓：心源性脑栓塞3小时内 首选的药物治疗是尿激酶 v脑出血最常见病因：高血压合并动脉粥样硬化；最 常见的部位：基底节的壳核及内囊区，最主要受累 的血管：大脑中动脉的豆纹动脉 v基底节区出血：是脑血出最常见的类型，其中最常 见部位壳核，其次是丘脑。可以出现“三偏征 精神神经系统疾病 脑血管疾病 v脑桥出血：交叉瘫+针尖样瞳孔=脑桥出血 v小脑出血：共济失调 v去大脑强直发作+针尖样瞳孔+脑膜刺激征=脑室出血 v脑出血CT：急性期可见高密度血肿（脑血栓和栓塞是低密 度） v中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出 现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，加上CT显示高 密度影，那就可以确诊 v脑出血高血压处理：不能使用强力降压药（利血平），防止 脑缺血，可以使用速尿和硫酸镁；降颅压治疗：甘露醇 精神神经系统疾病 脑血管疾病 v高血压颅内血肿手术适应证： （1）小脑出血血肿10ml、直径3cm； （2）壳核出血血肿50ml，颅内压增高可能形成脑疝者； （3）丘脑出血血肿10ml，病情继续恶化者； （4）外侧型及小脑型出血血肿，病情加重。 v短暂性脑缺血：安静起病，症状在30分钟内缓解，不超过24 小时 v脑血栓：安静起病，症状进展相对缓慢，CT低密度影 v脑栓塞：活动起病，症状急，无意识障碍，CT低密度影 v脑出血：活动起病，症状急，有意识障碍，CT高密度影 精神神经系统疾病 脑血管疾病 v最常见的病因：颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形 v动脉瘤好发部位：脑底Willis动脉环 v蛛网膜下腔出血脑膜刺激征（特异性表现）：颈部 抵抗、克氏征、布氏征、拉赛格征都阳性 v蛛网膜下