麻醉药品讲课课件

L o g o 麻醉药品、精神药品（第一类） 的管理和使用 基本概念及政策法规 1 医院麻、精药品管理制度2 5 处方开具注意事项4 主要内容 我院麻、精药品使用情况3 麻、精药品临床使用原则 基本概念及政策法规 基本概念 v麻醉药品的双重性 医疗用医疗用优秀的镇痛药优秀的镇痛药 滥用滥用精神依赖性精神依赖性毒品毒品 药物滥用 基本概念 非医疗目的的大量使用，具有依赖性的药 物，使滥用者对该药产生依赖状态（无止境 地追求用药），从而带来严重的健康问题和 社会问题构成社会公害。 麻醉药品： 对中枢神经有麻醉作用 连续使用后易产生身体依赖性 能形成瘾癖 基本概念 精神药品：是指直接作用于中枢神经系统， 使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。 根据使人体产生的依赖性和危害人体健康的程度划分为： 第一类精神药品 第二类精神药品 v药物依赖性（药物成瘾性） 身体依赖 主要是机体对长期使用依赖性药物所产生的一种适 应状态，包括耐受性和停药后的戒断症状（兴奋、 失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻，甚 至虚脱、意识丧失等）。 精神依赖 是指药物对中枢神经系统作用所产生的一种特殊的 精神效应，表现为对药物的强烈渴求和强迫性觅药 行为。 v药物双重特性 药品：合理使用，临床治疗 毒品：非正常需要，强迫性寻求 v容易产生精神依赖的药物 吗啡 海洛因 可待因 度冷丁 巴比妥类药物 v麻醉、精神药品管理主要政策法规 药品管理法 执业医师法 医疗机构管理条例 麻醉药品、精神药品管理条例 处方管理办法 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 麻醉药品临床应用指导原则 精神药品临床应用指导原则 麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定 政策法规 医院麻、精药品管理制度 v麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡 管理规定 医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当 经所在地市级卫生主管部门批准，取得麻醉药品、 第一类精神药品购用印鉴卡，医疗机构应当凭印鉴 卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企 业购买麻醉药品和第一类精神药品。 麻醉药品、第一类精神药品处方管理 v麻醉药品、精神药品处方管理规定 处方医师资格的取得：执业医师取得麻醉药品和第一 类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻 醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该 种处方。 培训考核合格授予 考核与培训 v卫生部办公厅关于做好麻醉药品、第一类精神药 品使用培训和考核工作的通知（2005年11月3 日发布） v培训和考核内容： 药品管理法、执业医师法、麻醉药 品和精神药品管理条例、处方管理办法（ 试行）、管理规定、麻醉药品、精神药 品处方管理规定、医疗机构麻醉药品、第 一类精神药品管理规定等相关法律、法规、 规定； 考核与培训 医疗机构内麻醉药品和精神类药品使用及管理 制度； 麻醉药品、精神药品临床应用指导原则； 癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗 ； 医源性药物依赖的防范与报告； 麻醉药品和第一类精神 药品不良反应的防治。 麻醉药品、第一类精神药品处方管理 具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一 类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相 应的病例，留存患者身份证明复印件，要求其签署 知情同意书，并在门诊部办理麻醉药品、第一类 精神药品使用登记表。患者第次就诊时出示此表， 医师开具“麻、精一”处方时，应核对患者或代办人的 身份证明是否与病历中留存的身份证明一致，并在病 历中详细记录所开具药品。药师凭处方和使用登记表 发药，并将患者取药情况记录在此表上。 麻醉药品、第一类精神药品处方管理 麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者有医疗 机构派医务人员出诊至患者家中使用。 长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌 症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或随诊 一次。 门诊一次性使用麻醉药品的患者，不需办理麻醉药 品、第一类精神药品使用登记表，医师需在其病历 中详细记录患者的病情诊断及用药情况，并留存患者 身份证明复印件。病历由医疗机构保管。 麻醉药品、第一类精神药品处方管理 麻醉药品、精神药品处方格式及颜色： 前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年 龄、身份证明编号、门诊病历号，代办人姓名、性别、 年龄、身份证明编号、科别、开具日期等，并可添加专 科要求的项目 正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、 规格、数量用法用量等 后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发 药的药学专业技术人员签名 麻醉药品、第一类精神药品处方管理 麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色 ，处方右上角分别标注“麻、精一”；第二类精神药品 处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。 处方剂量控制： 麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次常用量 ；控释制剂处方 不得超过7日用量，其他剂型每张处 方不得超过3日用量。 第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些 特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理 由。 麻醉药品、第一类精神药品处方管理 为门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者开具 的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得 超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过15日量。其他 剂型处方不得超过7日用量。 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡 处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院使用；盐 酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使 用。 麻醉药品、第一类精神药品处方管理 处方调配、核对 调配麻醉药品和第一类精神药品处方时， 处方的调配人、核对人应当仔细核对，签署姓 名，并予以登记；对不符合规定的，处方的调 配人、核对人应当拒绝发药。 医疗机构对麻醉药品和精神药品处方进行 专项登记，加强管理。麻醉药品和第一类精神 药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处 方保存期限为2年。 我院麻醉、精神药品管理 我院麻醉、精神药品管理 我院麻醉药品管理 麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理制度 麻醉药品、第一类精神药品门诊患者病例管理制度 麻醉药品、第一类精神药品报破损管理制度 门诊、住院、急诊药房麻醉药品、第一类精神药品调配固定基数制度 麻醉药品、第一类精神药品交接班制度 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿和废贴回收、销毁制度 麻醉药品、第一类精神药品销毁管理制度 麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度 对执业医师、药师进行麻醉药品和精神药品使用、管理知识培训制度 麻醉、精神药品处方医师、调剂人员管理制度 我院麻醉、精神药品管理 v我院现有麻醉药品： 盐酸哌替啶注射液 盐酸吗啡注射液 磷酸可待因片 枸橼酸芬太尼注射液 芬太尼透皮贴剂 枸橼酸芬太尼注射液 我院麻醉、精神药品管理 v我院现有精神药品 第一类精神药品 注射用盐酸哌甲酯 注射用盐酸氯胺酮 第二类精神药品 阿普唑仑，艾司唑仑，盐酸曲马多胶 囊等 我院麻醉、精神药品管理 处方开具注意事项 处方开具注意事项 处方管理办法 v处方管理办法第二十条：医师应当按 照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床 应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精 神药品处方。 v处方管理办法第二十一条：门（急） 诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者 需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的 ，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应 的病历，要求其签署知情同意书。 处方管理办法 v病历中应当留存下列材料复印件 ： （一）二级以上医院开具的诊 断证明 （二）患者户籍簿、身份证或 者其他相关有效身份证明文件 （三）为患者代办人员身份证 明文件 处方管理办法 v处方管理办法第二十二条：除需长期 使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急 ）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患 者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内 使用。 v处方管理办法第二十三条：为（门） 急诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处 方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方 不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方 不得超过3日常用量。 处方管理办法 v第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量 ；控、缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量 ；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌 醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超 过15日常用量。 v处方管理办法第二十四条：为门（急 ）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患 者开具的麻醉药品，第一类精神药品注射 剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释 制剂，每张处方不得超过15日常用量；其 他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 处方管理办法 处方管理办法第二十五条：为住院 患者开具的麻醉药品和第一类精神药品 处方应当逐日开具，每张处方为1日常用 量。 处方管理办法第二十六条：对于需 要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢 埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级 以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一 次常用量，仅限于医疗机构内使用。 处方开具注意事项 处方管理 v处方管理办法第三十六条：药师 经处方审核后，认为存在用药不适宜 时，应当告知处方工程师，请其确认 或者重新开具处方。 药师发现严重不合理用药或者用药 错误，应当拒绝调剂，及时告知处 方医师，并应当记录，按照有关规 定报告。 知情同意书 v麻醉药品、第一类精神药品使用知情同 意书 病历书写规范与管理规定及病例（案 ）医疗质量评定标准（修订版）第188 页 HIS系统中有 内容：患者所拥有的权利，患者及其亲 属或者法定代理人、监护人的义务，重 要提示 癌症三级止痛阶梯疗法指导原则 v 我国每年癌症发病人数约160万，综合医院和专科医院中 的各期癌症病人中，伴有不同程度疼痛者占51.1%，癌 症止痛及姑息治疗具有重要意义。 v 我国卫生部于1993年5月14日发布了癌症三级止痛阶 梯疗法指导原则，2007年1月25日发布麻醉药品临 床应用指导原则。 v 目前国际上通常将癌症病人的疼痛分为四类：1.直接由癌 症引起的疼痛；2.与癌症相关的疼痛；3.与癌症治疗有关 的疼痛；4.与癌症无关的疼痛。对于前两种原因引起的疼 痛，抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解，所以治疗原 则是抗肿瘤加止痛；而对后两种原因引起的疼痛则需进行 止痛和其他有关的辅助治疗。 癌症三级止痛阶梯疗法指导原则 v所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质 和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛程度 和原因适当地选择相应的镇痛剂： 轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止 痛剂； 中度疼痛应选用弱阿片类药物； 重度疼痛应选用强阿片类药物，注意镇痛剂的 使用应由弱到强逐级增加。 WHO癌痛三阶梯治疗基本原则 v (一) 首选无创途径给药： (二) 按阶梯给药 (三) 按时给药 (四) 个体化给药 （五）注意具体细节 WHO癌痛三阶梯治疗基本原则 v尽量选择口服给药途径，尽可能避免创伤 性给药途径，这样便于病人长期用药。 尤其是对于强阿片类药物（如吗啡），正确的 口服用药极少产生精神依赖性（成瘾性）或身 体依赖性。这是因为癌症病人所要求的是镇痛 效果，而不是精神上的享受。同时，口服吗啡 不符合吸毒者的需求和效果。 口服、芬太尼透皮贴剂、直肠栓剂。 WHO癌痛三阶梯治疗基本原则 v按时给药 止痛药有规律的36小时给药一次 控缓释制剂12 24小时给药一次 不是“按需给药”（只在疼痛时给药） WHO癌痛三阶梯治疗基本原则 v“需要时给药”与“按时给药”的差别 过量 镇痛 疼痛 持续预防疼痛疗法 疼痛病人需要新的药量 Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982. 时间时间 疼痛发作，需要服止痛药 PRN给药方案 WHO癌痛三阶梯治疗基本原则 v癌痛治疗的三阶梯方法 ： 对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病 人的疼痛程度适当地选择相应的镇痛剂 WHO癌痛三阶梯治疗基本原则 Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984. 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助性用药 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助性药物 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 非阿片类镇痛药 辅助性药物 WHO癌痛三阶梯治疗基本原则 v用药个体化，即应注意具体病人的实际疗效 止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至 病人疼痛消失为止。而不应对药量限制过严，导 致用药不足。 阿片类药无理想标准用药剂量，存在明显个体 差异，能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量 。选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐渐增加 剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量 ，即为个体化给药。 WHO癌痛三阶梯治疗基本原则 v注意具体细节： 对使用止痛药的患者，应注意监 护，密切观察疼痛缓解程度和身 体反应，及时采取必要措施，减 少药物的不良反应，提高镇痛治 疗效果。 疼痛的分级及疗效的评价 v 0级：无痛 v 1级（轻度疼痛）：虽有疼痛但仍可忍受，并能正常生活 ，睡眠不受干扰。 v 2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛 药物，睡眠受干扰。 v 3级（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物， 睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动 体位。 疗效的评价 v 给药后疗效的评价方法： 1.主诉疼痛程度的变化； 2.划线法：即将疼痛分为0度10度（不痛、轻微疼 痛到极度疼痛）。 让病人在服药后自己划线以表示疼痛程度的变化。 疗效可根据以上记录分为： 完全缓解（CR）：治疗后完全无痛。 部分缓解（PR）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本 不受干扰，能正常生活。 轻度缓解（MR）：疼痛较给药前减轻，但仍感明显 疼痛，睡眠仍受干扰。 无效（NP）：与治疗前比较无减轻。 根据三阶梯原则推荐的几种镇痛剂 v用于轻度疼痛的药物 阿斯匹林 100250mg 口服 q46h 扑热息痛 0.51g 口服 q46h 去痛片 12片 口服 q46h 可选药物：布洛芬、高乌甲素、消炎痛 栓剂 根据三阶梯原则推荐的几种镇痛剂 v用于中度癌痛的药物 可待因 3060mg 口服 q46h 强痛定 3090mg 口服 q46h 100mg 肌注 q68h 曲马多 50100mg 口服 q46h 100200mg 肌注 q68h 可选择药物：高乌甲素注射注射液、丙氧 氨酚片 根据三阶梯原则推荐的几种镇痛剂 v用于重度癌痛的药物 吗啡口服片：首次给药530mg，个体差异 很大，应调整找出合适课题以完全控制疼痛为准 ，口服 q46h. 哌替啶：首次给药50100mg，口服， q3h，必要时肌注。 二氢埃托啡：首次给药2040ug，舌下 q23h。 可选择药物：丁丙诺啡、美散痛、安依痛、羟 甲左马喃、二氢吗啡酮 辅助药物的使用 v辅助药物的使用原则： 治疗特殊类型的疼痛； 改善癌症病人通常发生的其他症状； 增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用 ； 辅助药物不能常规给予，应根据病人的 需要而定。 辅助药物的各类及其作用特点 v解痉药：止痛 酰胺咪嗪、苯妥英钠。 v精神治疗药：抗焦虑、止吐等 奋乃静、氯丙嗪、氟哌啶醇、羟嗪 、安定、阿米替林 v皮质激素：止痛、抗忧郁 强的松、地塞米