胃食管反流病的进展课件

胃食管反流病 暨南大学附属第一医院消化科 汤绍辉 一、定义 胃食管反流病(GERD)系指胃、十二指肠内容物反流入食管,引起不 适症状和(或)并发症的一种疾病。 二、GERD的分类及其定义 GERD可分为非糜烂性反流病(NERD)、糜烂性食管炎(EE)和Barrett 食管(BE)三种类型,也可称为GERD相关疾病。Fass等认为GERD的三 种类型相对独立,相互之间不转化或很少转化,但有些学者则认为这 三者之间可能有一定相关性。 NERD系指存在反流相关的不适症状,但内镜下未见BE和食管黏膜破 损。 EE系指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出了明 确的EE分级标准,根据内镜下食管病变的严重程度分为AD级。 BE系指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代。 在GERD的三种疾病形式中,NERD最为常见,EE可合并食管狭窄、溃疡 和消化道出血,BE有可能发展为食管腺癌。这三种疾病形式之间相 互关联和进展的关系需作进一步研究。 三、病因及发病机制 1. 抗反流功能下降 1）食管下括约肌有频发的一过性松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation，tl.ESR）。tLESR 是与吞咽无关的LES松弛。这类GERD患者LES无解剖学异 常。 2）LES压力降低。正常人静息状态下的LES保持张力性收缩 （高于胃内压），如LES压力降低（小于6mmHg）造成胃 内容物自由反流至食管。 GERD患者LES压力降低多见， 但无解剖结构异常。 3）胃食管交界处结构异常。胃食管交界处的膈肌脚、膈食 管韧带、食管和胃之间的His角等是抗反流功能的重要 保证。最常见的异常为食管裂孔疝，它是指部分胃经过 膈肌的食管裂孔进人胸腔，相当多的食管裂孔疝患者有 RE。 2.食管清除能力降低 食管清除能力包括推进性蠕动、唾液的中和与食团的重力。其中推 进性蠕动最为重要。 3.食管粘膜防御作用减弱 食管粘膜防御屏障包括：上皮前因素：粘液层、粘膜表面的碳酸 氢根浓度；上皮因素：上皮细胞间连接结构和上皮运输、细胞内 缓冲系统、细胞代谢功能等；上皮后因素：组织的基础酸状态和 血液供应情况。 4.食管感觉异常 GERD患者有食管感觉过敏，抗酸治疗后食管对酸的敏感性恢复。 5.胃排空延迟 使tLESR增加、胃食管压力梯度增加、胃内容量增加、胃分泌增加。 6.其他因素 婴儿、妊娠、肥胖易发生胃食管反流等。 四、临床表现 1.食管症状 1)典型症状：烧心和反流是本病最常见的症状，而且具有 特征性。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下 段向上延伸 。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的 情况下涌入咽部或口腔的感觉，反流物仅为酸水时称反 酸，反流物为不消化食物时称为反食。 2）非典型症状：指除烧心和反流之外的食管症状。胸痛， 有时酷似心绞痛。吞咽困难可能是由于食管痉挛或功能 紊乱，症状呈间歇性，少部分由食管狭窄引起。 2.食管外症状 由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽 喉炎、慢性咳嗽和哮喘。少部分患者以咳嗽与哮喘为首 发或主要表现，反流引起的哮喘无季节性，常有阵发性 、夜间咳嗽与气喘的特点。 3.并发症 1）上消化道出血：反流性食管炎患者，因食管黏膜糜烂及 溃疡可以导致上消化道出血。 2）食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导 致瘢痕狭窄。 3）Barrett食管：可发生在反流性食管炎的基础上，亦可 不伴有反流性食管炎。Barrett食管是食管腺癌的癌前 病变，其腺癌的发生率较正常人高3050倍。 五、实验室及辅助检查 1.内镜检查：是诊断糜烂性食管炎最准确的方法，并能判 断食管炎的程度和有无并发症。但仅30-40%GERD为糜烂 性食管炎。 2. 24 小时食管pH监测：是判断有无酸反流的金标准。常 用的观察指标有：pH4的总百分比、pH4的次数、持 续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等。 3.食管测压：可测定 LES 的长度和部位、 LES 压、 LES 松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。 LES 静息压为 10 30 mmHg ，如 LES 压 6mmHg 易导致 反流。 4.食管滴酸试验：在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧灼 感为试验阳性。 5. 其他：如食管吞钡检查、24小时胆汁检测等。 六、诊断与鉴别诊断 1. 诊断：胃食管反流病的诊断是基于：有反流症状； 内镜下可能有糜烂性食管炎的表现；食管过度酸反流 的客观证据。 如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病 的初步临床诊断。内镜检查如发现有糜烂性食管炎并能 排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对有 典型症状而内镜检查阴性者，行24小时食管pH监测，如 证实有食管过度酸反流，诊断成立。临床上对疑诊为本 病而内镜检查阴性患者常用质子泵抑制剂(PPI)作试验 性治疗(如奥美拉唑每次20mg，每天2次，连用714天) ，如有明显效果，本病诊断一般可成立。 对症状不典型患者，常需结合内镜检查、24小时食管pH 监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断。 2. 鉴别诊断 1）以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别。 2）吞咽困难者，应与食管癌和食管贲门失弛缓症相鉴别 。 3）应与感染性食管炎（如真菌性食管炎）、药物性食管炎 等鉴别。 4）还应注意与功能性疾病如功能性烧心、功能性胸痛、功 能性消化不良作鉴别 。 七、治疗 胃食管反流病的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减 少复发和防治并发症。 1. 一般治疗 改变生活方式与饮食习惯。为了减少卧位及夜间反流可 将床头抬高1520cm。避免睡前2小时内进食，白天进 餐后亦不宜立即卧床。避免应用降低LES压的药物及引 起胃排空延迟的药物。 2.药物治疗 1）质子泵抑制剂(PPI)：包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托 拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。这类药物抑酸作用强 ，特别适用于症状重的患者。一般按治疗消化性溃疡常 规用量的2倍，疗程812周。 2）H2受体拮抗剂(H2RA)：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替 丁等。适用于轻、中症患者。可按治疗消化性溃疡常规 用量，但宜分次服用，增加剂量可提高疗效，同时亦增 加不良反应。疗程812周。 3）促胃肠动力药：如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等， 这类药物可能通过增加LES压力、改善食管蠕动功能、 促进胃排空。由于这类药物疗效有限且不确定，因此只 适用于轻症患者，或作为与抑酸药合用的辅助治疗。 4）其他：制酸剂可中和胃酸。 5）维持治疗 胃食管反流病具有慢性复发倾向，为减少症状复发，需 给予维持治疗。H2RA和PPI均可用于维持治疗，其中以 PPI效果最好。 H2RA和PPI均可用于维持治疗，其中以 PPI效果最好。也可考虑采用按需维持治疗。 3.内镜治疗 治疗方法有内镜缝合(胃腔内折叠术)、射频治疗、内镜 下注射治疗和(或)植入治疗等。目前仅内镜缝合治疗获 得我国食品和药品管理局批准用于临床。 4.抗反流手术治疗 抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内 容反流入食管。抗反流手术的疗效与PPI相当，但术后 有一定并发症。 5.并发症的治疗 1）食管狭窄：除极少数严重瘢痕性狭窄需行手术切除外， 绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术治疗。 2）Barrett食管：尚无足够的循证依据证实其能逆转。BE 伴有糜烂性食管炎及反流症状者,建议采用大剂量PPI治 疗,并提倡长期维持治疗。 八、治疗（胃食管反流病治疗共识意见，2007） GERD的治疗目标是：缓解症状,治愈食管炎,提高生活质 量,预防复发和并发症。 一）改变生活方式是GERD的基础治疗,仅对部分患者有效(证据分类: 类) 抬高床头、睡前3小时不再进食、避免高脂肪食物、戒烟酒、减少 摄人可以降低食管下段括约肌(LES)压力的食物(如巧克力、薄荷、 咖啡、洋葱、大蒜等),但这些改变对多数患者并不足以缓解症状。 目前尚无关于改变生活方式对GERD治疗的对照研究。生活方式改变 对患者生活质量的潜在负面影响尚无研究资料。 体质量超重是GERD的危险因素,减轻体质量可减少 GERD患者反流症 状。 二）抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施,包括初始与维持治疗两 个阶段(证据分类:类) 多种因素参与GERD的发病,反流至食管的胃酸是 GERD的主要致病因 素。GERD的食管黏膜损伤程度与食管酸暴露时间呈正相关,糜烂性 食管炎(EE)的8周愈合率与24h胃酸抑制程度亦呈正相关。抑制胃酸 的药物包括H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPl)等。 （一）初始治疗的目的是尽快缓解症状,治愈食管炎 1. H2RA仅适用于轻至中度GERD治疗:H2RA(西咪替丁、雷尼替丁 、法莫替丁等)治疗反流性GERD的食管炎愈合率为50%60%,烧心 症状缓解率为50%。临床试验提示:H2RA缓解轻至中度GERD症状 疗效优于安慰剂,但症状缓解时间短,且46周后大部分患者出现药物 耐受,长期疗效不佳。 2. PPI抑酸能力强,是GERD治疗中最常用的药物:目前国内共有5种 PPI(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑)可供 选用。在标准剂量下,新一代PPI具有更强的抑酸作用。 3. 伴有食管炎的GERD治疗首选PPI:多项研究结果表明,PPI治疗糜烂 性食管炎的内镜下4、8周愈合率分别为 80%和90%左右,PPI推荐采 用标准剂量,疗程8周。部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换 一种PPI。 4. 非糜烂性反流病(NERD)治疗的主要药物是PPI:由于NERD发病机 制复杂,PPI对其症状疗效不如糜烂性食管炎,但PPI是治疗NERD的 主要药物,治疗的疗程尚未明确,已有研究资料显示应不少于8周,对疗 效不满意者应进一步寻找影响疗效的原因。 5. 凡具有烧心、反流等典型症状者,如无报警症状即可予以PPI进行经 验性治疗:根据Montreal GERD的新定义,对有典型反流症状的患者, 如无报警症状,临床上便可拟诊为GERD,给予PPI治疗,采用标准剂量 ,每天2次,用药时间12周,GERD患者服药后37 天,症状可迅速缓解 。经验性治疗并不排除内镜检查。对年龄40岁,发病后体质量显著 减轻,出现出血、吞咽困难等症状时,应首先行胃镜检查,明确诊断后 再进行治疗。 （二）维持治疗是巩固疗效、预防复发的重要措施,用最小的剂量达到 长期治愈的目的,治疗应个体化 GERD是一种慢性疾病,停药后半年的食管炎与症状复发率分别为 80%和90%,故经初始治疗后,为控制症状、预防并发症,通常需采取 维持治疗。目前维持治疗的方法有3种:维持原剂量或减量、间歇用 药、按需治疗。采取哪一种维持治疗方法,主要由医师根据患者症状 及食管炎分级来选择药物与剂量,通常严重的糜烂性食管炎(LA C-D 级)需足量维持治疗,NERD可采用按需治疗。H2RA长期使用会产生 耐受性,一般不适合作为长期维持治疗的药物。 1. 原剂量或减量维持:维持原剂量或减量使用PPI,每日1次,长期使用以 维持症状持久缓解,预防食管炎复发。 2. 间歇治疗 PI剂量不变,但延长用药周期,最常用的是隔日疗法。3日1 次或周末疗法因间隔太长,不符合PPI的药代动力学,抑酸效果较差, 不提倡使用。在维持治疗过程中,若症状出现反复,应增至足量PPI维 持。 3. 按需治疗:按需治疗仅在出现症状时用药,症状缓解后即停药。按需治 疗建议在医师指导下,由患者自己控制用药,没有固定的治疗时间,治 疗费用低于维持治疗。 （三）Barrett食管(BE)治疗应用PPI尚无定论 虽有文献报道PPI能延缓BE的进程,尚无足够的循证依据证实其能逆 转BE。BE伴有糜烂性食管炎及反流症状者,建议采用大剂量PPI治 疗,并提倡长期维持治疗。 （四）控制夜间酸突破(NAB)是GERD治疗的措施之一 (证据分类:类 ) NAB指在每天早、晚餐前服用PPI治疗的情况下,夜间胃内pH4持续 时间大于1h。控制NAB是治疗GERD的措施之一。治疗方法包括调 整PPI用量、睡前加用H2RA、应用血浆半衰期更长的PPI等。 (五）对PPI治疗失败的患者,应寻找原因,积极处理 (证据分类:类) 有部分患者经标准剂量PPI治疗后,症状不能缓解。可能的原因有: 患者依从性差,服药不正规;与个体差异有关;存在NAB;内脏 高敏感;存在非酸反流。 三）对GERD可选择性使用促动力药物(证据分类:类) 在GERD的治疗中,抑酸药物治疗效果不佳时,考虑联合应用促动力药 物,特别是对于伴有胃排空延迟的患者。 四）手术与内镜治疗应综合考虑,慎重决定 GERD手术与内镜治疗的目的是增强LES抗反流作用,缓解症状,减少抑 酸剂的使用,提高患者的生活质量。 （一）抗反流手术也是维持治疗的一种选择:腹腔镜下抗反流手术其疗 效与开腹手术类同。术前应进行食管24 h pH监测,以了解患者反流 的严重度;进行食管测压,了解下食管括约肌及食管体部运动功能, 指导选择手术方式。对症状不典型、抑酸治疗效果差的患者,手术 疗效通常不能达到预期目标。 （二）内