绪论及发热课件

诊断学诊断学 绪论绪论 诊断学诊断学的基本内容的基本内容 病史采集、常见症状与体征、体格检查、病史采集、常见症状与体征、体格检查、 实验室检查、辅助检查。实验室检查、辅助检查。 诊断学诊断学的重要地位的重要地位 诊断学：是论述诊断疾病的基础理论、基本技能诊断学：是论述诊断疾病的基础理论、基本技能 和基本方法的一门学科，是基础医学与临床医学和基本方法的一门学科，是基础医学与临床医学 的桥梁课。的桥梁课。 诊断（诊断（v v）：通过疾病的表现认识疾病内在属性的）：通过疾病的表现认识疾病内在属性的 一段程序，正确完整的诊断源于科学的调查研究一段程序，正确完整的诊断源于科学的调查研究 和反复实践的验证，也就是将问诊、体格检查、和反复实践的验证，也就是将问诊、体格检查、 实验及辅助检查等结果，根据医学知识和临床经实验及辅助检查等结果，根据医学知识和临床经 验，再经过分析、综合、推理，对所获得的有关验，再经过分析、综合、推理，对所获得的有关 健康状态和疾病本质进行判断，并提出可能的诊健康状态和疾病本质进行判断，并提出可能的诊 断（断（n n）。）。 临床诊断的种类临床诊断的种类 1.1.病因诊断：风湿性心脏瓣膜病。病因诊断：风湿性心脏瓣膜病。 2.2.病理解剖诊断：大叶性肺炎。病理解剖诊断：大叶性肺炎。 3.3.病理生理诊断：呼吸衰竭。病理生理诊断：呼吸衰竭。 诊断思维诊断思维 循证医学，遵循科学证据的临床医学。循证医学，遵循科学证据的临床医学。 诊断学的学习方法诊断学的学习方法 勤思考、勤动手、勤动口、精益求精、一勤思考、勤动手、勤动口、精益求精、一 丝不苟。反复学习和训练。丝不苟。反复学习和训练。 基本要求基本要求 1.1.进行系统的问诊，了解患者的主诉与体征的内在进行系统的问诊，了解患者的主诉与体征的内在 联系和临床意义。联系和临床意义。 2.2.能独立进行系统的体格检查和动作规范，结果贴能独立进行系统的体格检查和动作规范，结果贴 近实际。近实际。 3.3.熟悉临床常用检验项目的临床价值及其结果对疾熟悉临床常用检验项目的临床价值及其结果对疾 病的诊断意义。病的诊断意义。 4.4.了解常用的了解常用的X X线与磁共振检查指征，熟悉其临床意线与磁共振检查指征，熟悉其临床意 义。义。 5.5.熟悉心电图机的操作，初步掌握正常心电图和常熟悉心电图机的操作，初步掌握正常心电图和常 见异常心电图的分析及其改变的意义。见异常心电图的分析及其改变的意义。 6.6.了解超声检查的指征及临床意义。了解超声检查的指征及临床意义。 7.7.熟悉胃、肠镜检查、支气管检查的适应证熟悉胃、肠镜检查、支气管检查的适应证 及禁忌症。及禁忌症。 8.8.能对问诊和体检资料进行系统的整理，按能对问诊和体检资料进行系统的整理，按 规定内容和规范格式书写病历。规定内容和规范格式书写病历。 9.9.根据病史、体格检查和有关的辅助检查等根据病史、体格检查和有关的辅助检查等 资料进行分析，作出初步诊断。资料进行分析，作出初步诊断。 第一篇：常见症状第一篇：常见症状 症状的定义：症状是疾病的表现，是患者主观感症状的定义：症状是疾病的表现，是患者主观感 受到不舒适，或痛苦异常感觉，或某些客观病态受到不舒适，或痛苦异常感觉，或某些客观病态 改变。改变。 举例举例 疼痛、发热、头晕、胸闷、视物模糊疼痛、发热、头晕、胸闷、视物模糊 尿黄、消瘦、多尿尿黄、消瘦、多尿 广义的症状还包括体征，体征是机体出现的客观广义的症状还包括体征，体征是机体出现的客观 改变，大部分经医师检查发现（如肝脾大、心脏改变，大部分经医师检查发现（如肝脾大、心脏 杂音），少数可由患者自行感知（如水肿、黄疸杂音），少数可由患者自行感知（如水肿、黄疸 ）。）。 症状是医师进行疾病调查的线索和问诊的主症状是医师进行疾病调查的线索和问诊的主 要内容，也是诊断及鉴别诊断的依据和反要内容，也是诊断及鉴别诊断的依据和反 映病情的重要指标。映病情的重要指标。 一个疾病可以有很多症状，一个症状对应很一个疾病可以有很多症状，一个症状对应很 多疾病。多疾病。 疾病与症状不是一对一的关系，而是多对多疾病与症状不是一对一的关系，而是多对多 的关系。的关系。 上呼吸道感染上呼吸道感染 发热、鼻塞、乏力。发热、鼻塞、乏力。 急性胆囊炎急性胆囊炎 发热、腹痛、巩膜黄染发热、腹痛、巩膜黄染 因此，在临床诊断中，必须结合所有临床资因此，在临床诊断中，必须结合所有临床资 料综合分析，切忌单凭一个或几个症状而料综合分析，切忌单凭一个或几个症状而 作出错误的诊断。作出错误的诊断。 第一节第一节 发热发热 在临床实践中，一般是通过测量体表温度在临床实践中，一般是通过测量体表温度 来观察体温变化。来观察体温变化。 腋温：正常腋温：正常 36-3736-37 低热低热 37.3-3837.3-38 中等度热中等度热 38.1-3938.1-39 高热高热 39.1-4139.1-41 超高热超高热 4141以上以上 正常机体产热机制正常机体产热机制 营养物质代谢所释放的化学能，在体内转化过营养物质代谢所释放的化学能，在体内转化过 程中，程中，50%50%以上直接变成热能，其余不足以上直接变成热能，其余不足50%50% 的化学能载荷于的化学能载荷于ATPATP上，经过转化与利用，最上，经过转化与利用，最 终大部分也变成热能。终大部分也变成热能。 散热机制散热机制 热能一部分用以维持体温，多余的热量则由循热能一部分用以维持体温，多余的热量则由循 环血液传送到体表并散发到体外，即散热。环血液传送到体表并散发到体外，即散热。 正常人的体温受体温调节中枢的调控，并正常人的体温受体温调节中枢的调控，并 通过神经和体液因素使产热和散热过程呈通过神经和体液因素使产热和散热过程呈 动态平衡，保持体温的相对恒定。动态平衡，保持体温的相对恒定。 机体产生的热能机体产生的热能- -产生的热能中发散到体外产生的热能中发散到体外 的部分的部分= =维持体温的热能维持体温的热能 生理情况下的体温波动：下午较早晨稍高生理情况下的体温波动：下午较早晨稍高 （波动范围一般不超过（波动范围一般不超过1 1）剧烈运动、劳）剧烈运动、劳 动进餐后轻微升高，妇女在月经前及妊娠动进餐后轻微升高，妇女在月经前及妊娠 期间体温稍高，老年人代谢率低，体温低期间体温稍高，老年人代谢率低，体温低 于青年人，在高温环境下体温也轻微升高于青年人，在高温环境下体温也轻微升高 。 病理机制病理机制 1.1.致热源：致热源： a a内源性致热源：又称白细胞致热源。如白介素内源性致热源：又称白细胞致热源。如白介素 IL-1,IL-1,肿瘤坏死因子，和干扰素，分子量小。可通肿瘤坏死因子，和干扰素，分子量小。可通 过血过血- -脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定 点，使调定点（温阈）上升，导致体温调节中枢点，使调定点（温阈）上升，导致体温调节中枢 对体温进行重新调节。一方面通过垂体内分泌因对体温进行重新调节。一方面通过垂体内分泌因 素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩（寒素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩（寒 战），引起产热增多。另一方面可通过交感神经战），引起产热增多。另一方面可通过交感神经 使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少 。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高 ，引起发热。，引起发热。 b b外源性：包括各种微生物病原体及其产物、外源性：包括各种微生物病原体及其产物、 炎性渗出物、无菌性坏死组织及抗原炎性渗出物、无菌性坏死组织及抗原- -抗体抗体 复合物等，这类致热源多为大分子物质，复合物等，这类致热源多为大分子物质， 不能通过血不能通过血- -脑屏障，而是通过激活血液中脑屏障，而是通过激活血液中 的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核- -巨噬巨噬 细胞系统，产生并释放内源性致热源而引细胞系统，产生并释放内源性致热源而引 起发热。起发热。 2.2.非致热源性，体温调节机制失控或调节障非致热源性，体温调节机制失控或调节障 碍所引起的一种被动性体温升高。碍所引起的一种被动性体温升高。 包括先天性汗腺缺乏、广泛性皮肤病、环包括先天性汗腺缺乏、广泛性皮肤病、环 境高温所引起的散热减少；境高温所引起的散热减少； 癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症引起的癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症引起的 产热过多；产热过多； 颅脑外伤、出血、炎症等使体温调节中枢颅脑外伤、出血、炎症等使体温调节中枢 直接受损。直接受损。 体温调节中枢体温调节中枢 产热装置（骨骼肌）产热装置（骨骼肌） 下丘脑体温调节中枢下丘脑体温调节中枢 体温体温 散热装置（汗腺）散热装置（汗腺） 其他其他 温度感受装置温度感受装置 发热的临床过程及特点发热的临床过程及特点 体温上升期体温上升期 1.1.骤升型，骤升型，2.2.缓升型缓升型 体温升高过程常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍体温升高过程常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍 白、畏寒、寒战。白、畏寒、寒战。 高热期高热期 临床表现明显，皮肤潮红、灼热、头痛、脉搏加临床表现明显，皮肤潮红、灼热、头痛、脉搏加 快、呼吸深快、食欲减退、腹胀或便秘、严重者快、呼吸深快、食欲减退、腹胀或便秘、严重者 可出现不同程度的意识障碍。可出现不同程度的意识障碍。 体温下降期体温下降期 1.1.骤降型，骤降型，2.2.缓降型缓降型 皮肤潮湿、出汗多。皮肤潮湿、出汗多。 热型：把按常规方法测量的发热患者的体温数值标热型：把按常规方法测量的发热患者的体温数值标 记在体温单上，并将各体温数值点连接起来，形记在体温单上，并将各体温数值点连接起来，形 成不同形态（形状）的体温曲线，这条体温曲线成不同形态（形状）的体温曲线，这条体温曲线 即称为热型。即称为热型。 许多发热性疾病具有比较典型的热型许多发热性疾病具有比较典型的热型 1.1.发热程度；发热程度； 2.2.波动范围；波动范围； 3.3.持续时间持续时间 稽留热稽留热 1.1.发热程度：体温恒定在发热程度：体温恒定在39-4039-40以上以上 2.2.波动范围：波动范围：2424小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过1 1 摄氏度。摄氏度。 3.3.持续时间：持续数天或数周。持续时间：持续数天或数周。 弛张热弛张热 1.1.发热程度：发热程度：3939以上。以上。 2.2.波动范围：波动范围：2424小时内波动范围超过小时内波动范围超过2 2，最，最 低体温仍高于正常。低体温仍高于正常。 3.3.持续时间：数天。持续时间：数天。 间歇热间歇热 1.1.发热程度：有明显高峰。发热程度：有明显高峰。 2.2.波动范围：体温可降至正常水平。波动范围：体温可降至正常水平。 3.3.持续时间：发热持续数小时。体温正常时持续时间：发热持续数小时。体温正常时 间数小时或数天。反复交替。间数小时或数天。反复交替。 波状热波状热 1.1.发热程度：最高达发热程度：最高达3939或以上。或以上。 2.2.波动范围：体温可降至正常水平。波动范围：体温可降至正常水平。 3.3.持续时间：发热可数天。持续时间：发热可数天。 回归热回归热 回归热回归热 1.1.发热程度：体温在发热程度：体温在3939以上。以上。 2.2.波动范围：从正常体温骤升至波动范围：从正常体温骤升至3939或以上或以上 。 3.3.持续时间：高热期与无热期各持续若干天持续时间：高热期与无热期各持续若干天 后规律性交替一次。后规律性交替一次。 不规则热不规则热 发热的体温曲线没有一定的规律，可见于结发热的体温曲线没有一定的规律，可见于结 核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜 炎、癌性发热等。炎、癌性发热等。 注意：注意：1.1.由于抗生素的广泛应用，及时控制由于抗生素的广泛应用，及时控制 了感染；了感染；2.2.或因解热药或糖皮质激素的应用或因解热药或糖皮质激素的应用 ，可使某些疾病的特征性热型变得不典型，可使某些疾病的特征性热型变得不典型 或呈不规则热型；或呈不规则热型；3.3.热型也与个体反应的强热型也与个体反应的强 弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低 热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。 发热的伴随症状发热的伴随症状 1.1.发热伴寒战：常见于肺炎球菌肺炎、败血症、发热伴寒战：常见于肺炎球菌肺炎、败血症、 急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎 、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输 血反应等。血反应等。 2.2.发热伴结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热发热伴结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热 、咽结合膜热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。、咽结合膜热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。 3.3.发热伴单纯疱疹：口唇单纯疱疹多出现于急性发热伴单纯疱疹：口唇单纯疱疹多出现于急性 发热性疾病，如肺炎球菌肺炎、流行性脑脊髓膜发热性疾病，如肺炎球菌肺炎、流行性脑脊髓膜 炎、间日疟、流行性感冒。炎、间日疟、流行性感冒。 4.4.发热伴淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增发热伴淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增 多症、风疹、淋巴结结核，局灶性化脓性感染、多症、风疹、淋巴结结核，局灶性化脓性感染、 丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌。丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌。 5.5.发热伴肝脾大：常见于传染性单核细胞增多症发热伴肝脾大：常见于传染性单核细胞增多症 、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟 疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、及疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、及 急性血吸虫病等。急性血吸虫病等。 6.6.发热伴皮肤黏膜出血：可见于重症感染及某些发热伴皮肤黏膜出血：可见于重症感染及某些 急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑 疹伤寒、败血症等，也可见于某些血液病，如急疹伤寒、败血症等，也可见于某些血液病，如急 性白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞性白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞 病等。病等。 7.7.发热伴关节肿痛：常见于败血症、猩红热发热伴关节肿痛：常见于败血症、猩红热 、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛 风等。风等。 8.8.发热伴皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹发热